鼻内镜下双极电凝治疗难治性鼻出血的效果

赵紫东

（辽宁省鞍山市岫岩县中医院，辽宁 鞍山 114300）

鼻出血是耳鼻喉科常见疾病。一般鼻腔填塞可治愈大部分鼻出血。而一些鼻出血经多次鼻腔填塞后仍不能控制，称为顽固性鼻出血。对难治性鼻出血的治疗方法中，盲目填塞不但对鼻粘膜造成损伤，而且疗效不佳。本研究探析了鼻内镜下双极电凝治疗难治性鼻出血的效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将我院2019年1月-2020年1月80 例难治性鼻出血患者，信封随机法分二组。每组例数40。实验组年龄21-76 岁，平均（45.56±2.56）岁，男：女=28：12。对照组年龄21-75 岁，平均（45.56±2.55）岁，男：女=26：14。两组样本比较显示P＞0.05。

1.2 方法

对照组给予鼻腔填塞止血治疗，实验组实施鼻内镜下双极电凝治疗。用1%丁卡因(含副肾)棉片麻醉下鼻道、中鼻道、全鼻道等，进行仰卧位常规消毒，铺毛巾，每次5 min，共3次。随后，在监视器和鼻内镜的直视下，吸引器一边寻找路径，自下而上、由前向后、由内向外检查鼻腔，同时在寻找出血部位，而出血严重的病人不能使用吸引器。相反，可以用副肾棉片来止血，找到出血的位置。

找到出血部位后，断电凝血血管残端、出血性血管瘤、出血性粘膜多次电凝。

直到电凝部位呈黄色，呈黄褐色，无渗血。每一次凝固不超过0.5 秒。出血部位用明胶海绵压电凝后。其中26 例患者为凡士林纱布填充，14 例为膨胀海绵填充，48 h 后移除。两组病人使用维生素AD 滴鼻剂治疗一个星期。

1.3 观察指标

比较两组止血所需时间、术中总出血量、恢复鼻腔通气时间、恢复正常鼻腔黏膜时间、难治性出血止血总有效率。显效：停止出血，3 个月内无复发；有效：停止出血，3 个月内偶有再出血情况，但出血量和之前比较减少50%以上；无效：达不到以上标准[1]。

1.4 统计学处理

SPSS24.0 软件，计数x2 统计，计量T 检验，P＜0.05 表示差异有意义。

2 结果

2.1 止血所需时间、术中总出血量、恢复鼻腔通气时间、恢复正常鼻腔黏膜时间

实验组止血所需时间（2.21±0.51）min、术中总出血量（39.45±4.56）ml、恢复鼻腔通气时间（3.58±0.55）d、恢复正常鼻腔黏膜时间（5.78±1.11）d 低于对照组止血所需时间（8.45±1.45）min、术中总出血量（85.56±7.12）ml、恢复鼻腔通气时间（6.78±1.52）d、恢复正常鼻腔黏膜时间（10.56±1.15）d，P＜0.05。

2.2 难治性出血止血总有效率

实验组难治性出血止血总有效率97.50%高于对照组77.50%，P＜0.05。

3 讨论

鼻出血的发病原因是多方面的，主要病因包括：外伤、鼻粘膜损伤、血管破裂、流鼻血；冬春干燥的空气使鼻粘膜极干燥，血管的脆性增加，容易出血。同理，吸烟也会增加流鼻血的危险；高血压会导致动脉硬化，弹性下降，脆性增加，尤其是高血压患者血压控制不稳定，是临床难治性鼻出血的常见诱因，明确出血部位，迅速止血是治疗鼻出血的关键。在此过程中，耳鼻喉科医生需要熟悉鼻血供应和临床出血部位。鼻的血供主要来自颈内动脉和颈外动脉。少年期出血的部位多在鼻中隔前下部，易发现止血。临床上嗅沟、中鼻甲、中鼻道、中鼻道、鼻腔后端等出血部位是中老年人出血的主要部位。糖尿病、高血压等基础代谢性疾病是老年人常见的一种疾病，可引起老年人动脉粥样硬化、血管脆性增加、收缩力下降、鼻粘膜及浅表血管萎缩，因此老年顽固性鼻出血发生率较高[2]。

在临床上顽固性鼻出血的治疗原则是尽量找出血部位，以尽可能小的创伤稳定出血。采用凡士林纱布填塞鼻腔，可在一定程度上缓解鼻出血症状。但是由于鼻出血大多位于鼻腔的后方或较深处，所以难以通过鼻内镜发现。重复填塞会引起鼻粘膜糜烂甚至发生鼻中隔穿孔，进一步加重鼻出血。鼻内镜能提供清晰的视野和很好的光线。用广角鼻内窥镜引导下，鼻腔内几乎无盲区。与双极电凝血联合应用，能准确快速地找到出血点，定位精度显著提高。本法用于难治性鼻出血的治疗，它的主要作用是封闭并凝固出血部位的血管止血，通过热效应使视野清晰的闭合血管，从而达到止血的目的。方法简便，止血效果准确，对组织损伤小，无焦痂，热扩散，止血后再出血少，其最大的特点是双极电容夹住突出破裂的血管，使电凝时间集中，在电容的两个瓣膜尖端的探针小空间释放热能，将热直接固定在血管破裂端，与血管结扎相似[3-4]。因而，鼻内镜下双极性电凝术可避免传统鼻腔填塞的盲目操作，减少并发症的发生，将对鼻粘膜的损伤降到最低，达到较好的疗效[5]。

但需要注意的是，鼻内镜下双极性电凝术也有可能出现再出血风险，原因有以下几类：①因鼻腔结构复杂、腔深、视野狭小，鼻内镜下难以完全暴露整个鼻腔结构。另外，鼻出血患者神经紧张，配合不良，医生内镜操作熟练程度对止血过程有一定的影响，导致在鼻内窥镜的电凝过程中无法找到出血点。另外，对于视野狭窄，出血部位电凝，双极性凝块很难调节，易造成双极电凝不能达到真正的出血点，或者双极电凝头距离太近，不能形成有效的出血部位电凝。所以，在鼻内窥镜下寻找出血点时，特别是在确定出血点时要谨慎。需要将鼻腔粘膜完全收缩以暴露鼻腔，注意隐蔽部位。如有需要，可采用鼻中隔矫正术去除鼻甲骨折内移位、尽可能暴露这些部位，找出血点，电凝止血。②鼻粘膜广泛糜烂，伴有弥漫性出血。在我科就诊前，许多病人都是在外院或自行用不规则填塞止血，鼻粘膜多处擦伤、撕裂。长时间的鼻腔填塞导致粘膜表面严重的炎症，或者是急性鼻腔炎症合并出血，导致少量的鼻粘膜渗出。这类因素会增加大量渗血等出血点，可能导致操作者错误地认为是出血点，从而导致真正出血点丢失，继续出血[6-7]。③合并高血压患者粘膜下血管脆性增加，血管阻力降低，血管壁变细，血管失控或失控，易受外界因素影响；粘膜下小动脉发生高血压痉挛，静脉回流减慢，充血引起粘膜营养和供氧不足，粘膜损伤后粘膜修复能力下降。电凝出血部位后，电凝部位愈合延迟，高血压病人血压容易反复波动，导致血管破裂，出血部位再出血。因为血压受患者自身的病理生理、情绪、心理等因素影响，波动不可避免。应采取药物治疗、心理干预等措施，减轻其对电凝的影响。④鼻粘膜下的小血管(特别是动脉血管)弹性大，局部温度变化大，电凝方法不当，可能会导致已经脆弱的血管破裂、挛缩、粘膜位置改变。原出血点电凝不能完全止血，容易造成更严重的出血。鼻内窥镜检查出血部位、电凝或压迫破裂的血管是治疗鼻出血的基本保证。电凝止血失败后，局部粘膜出现不同程度的糜烂出血，很难找到准确的出血部位[8-9]。

因此，治疗过程要注意不要电凝范围过大、过深，组织不能夹的过多或过少，尤其是鼻中隔出血点，以免鼻中隔穿孔。另外，电凝时间不宜过长，应分次进行，使出血点粘膜白、止血，否则探针就会粘附在热凝表面，分离时容易引起二次出血和伤口肿胀。另外，当出血部位不易找到时，鼻内镜下不能进行双极性电凝，在可疑出血部位填充凡士林纱布或者扩张海绵在鼻内镜引导下也能达到良好的止血效果[10-11]。

本研究实验组难治性出血止血总有效率97.50%高于对照组77.50%，P＜0.05。从结果可见，难治性鼻出血患者实施鼻内镜下双极电凝治疗可提高效果，优于鼻腔填塞止血，主要是因为鼻血是临床上常见的急症。及时止血是治疗的原则。常规凡士林纱布可以在鼻孔填充前后止血。有时候无法达到止血点的目的，反而会损伤鼻粘膜，给病人带来痛苦和恐惧。由于鼻内窥镜技术的发展，局部麻醉下鼻内窥镜应用双极电凝血，止血快，粘膜损伤小，疼痛轻。

综上所述，难治性鼻出血患者实施鼻内镜下双极电凝治疗可提高疗效，加速止血。