知识与话语权：脑卒中在ICD-11中疾病分类改变原因剖析*

宋卓君 甄 橙

1955年，国际疾病分类系统(international classification of diseases Version 7,ICD-7)按照病因学分类的原则，将原属于神经系统疾病的脑卒中，归类为循环系统疾病，此后多个版本均未对此进行修改。2017年，ICD-11将脑卒中重新归类为神经系统疾病[1]。这一疾病分类的回归是医学知识更新、医学技术进步以及神经病学专家多方面因素共同作用的结果。

1 基于病因学分类原则脑卒中在ICD中的改变

人类最早将脑卒中认为是上天的惩罚，随着解剖学的发展，逐渐意识到脑卒中是脑部血管病变引起的。早期的疾病分类系统以解剖学定位作为分类的指导原则，脑卒中被归类为神经系统疾病。之后在病因学思想的指导下，脑卒中的疾病分类从神经疾病转变为循环系统疾病，这在ICD中持续了60余年。

1.1 脑卒中归于神经系统疾病的渊源

1785年，爱丁堡人威廉·卡伦(William Cullen，1710年～1790年)发表了《系统疾病分类学概要》(SynopsisNosologiaeMethodicae)，卡伦分类法成为了19世纪初最通用的疾病分类方法[2]。1837年，英格兰和威尔士人口登记局(General Register Office of England and Wales，GRO)在考虑如何推进预防医学的时候，作为GRO聘请的首位统计学家威廉·法尔(William Farr，1807年～1883年)对人口健康的研究予以重视，其对疾病分类体系也进行了改良[3]。

1853年，在比利时布鲁塞尔举行的第一届国际统计学大会上，关于死亡原因的分类受到关注，大会邀请法尔起草一份《各国通用的死亡原因统一命名法》。 1855年，在第二届国际统计学大会上，法尔将疾病分为5大类：传染病、全身性疾病、基于解剖部位的疾病、发育性疾病和暴力直接导致的疾病。虽然这个分类法当时未得到公认，但是法尔确定的疾病分类原则被保存下来并成为编制国际死亡原因分类表的基础[4]。在以解剖部位作为分类原则的指导下，脑卒中被归于神经系统疾病中。

1.2 ICD分类原则的转变

1891年，国际统计学委员会主席耶克·伯蒂隆(Jacques Bertillon，1851年～1922年)在维也纳举行的会议上，提出以巴黎市采用的死亡原因分类法作为疾病的分类方法，其基本原则就是把周身疾病和局限于某个器官或解剖部位的局部疾病区别开来，这一方法也被称为“伯蒂隆死因分类法”，至今仍被很多国家和城市采用[3]。

1900年8月，第一届《国际死亡原因分类》修订大会在法国召开，大会通过了《国际死亡原因分类修订决议》，将死亡原因分为35大类，179子类目，每十年修订一次[4]。此后，在法国政府的领导下，分别于1909年、1920年、1929年和1938年如期召开修订大会。1948年4月，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)受委托负责第六次《国际疾病和死亡原因表》的修订会议召开工作[4]。至此，WHO成为了ICD修订的主导者。1955年2月，WHO主持了ICD-7修订工作，确定了以病因学作为疾病分类的指导原则。

1.3 脑卒中嬗变为循环系统疾病

自ICD-7开始，WHO的统计学家和流行病学家认为脑卒中是血管性病变引起的，按照病因学分类的思想，应该归于循环系统疾病[5]。1965年7月，第八次修订会议召开，ICD-8按照病因而不按照特殊临床症状来分类疾病的基本思想保持不变[4]。此后，脑卒中在ICD-9与ICD-10中的编码尽管得到细化，但仍归类于循环系统疾病。

2009年，ICD-11修订工作正式启动，WHO邀请多个领域的专家组成专家咨询组，改变了统计学家和流行病学专家主导修订的惯例，神经病学专家首次加入ICD的修订工作，结合脑卒中研究领域的最新进展，脑卒中在经历了50余年的既有分类之后，开始向神经系统疾病回归。

2 医学知识更新推动脑卒中在ICD-11中改变

自希波克拉底(Hippocrates,公元前460年～公元前370年)开始，对于脑卒中的认识便持一种悲观主义的态度，认为脑卒中是上帝对人类的干预和惩罚[6]，人力和药物是无法与之对抗的，这便是“卒中无治论”的文化根源[7]，这也导致医生与公众对脑卒中缺乏足够的重视。随着基础医学的发展，临床医学的进步以及预防医学研究的深入，脑卒中与循环系统疾病之间的差异越来越明显，致病机理与治疗方法均存在显著的不同。有关脑卒中的治疗方法取得了长足进步，脑卒中成为可防可治的疾病，“卒中无治论”得以终结。医学研究的进步为脑卒中回归为神经系统疾病提供了有力的医学证据。

2.1 脑卒中的基础医学进展

1977年，英国林赛·西蒙(Lindsay Symon，1929年～2019年)通过阻断狒狒大脑中动脉形成局灶脑梗死，局部血流量降低至15ml/100g/min时体感诱发电位消失，但细胞外K+活性未发生改变；当局部血流量降低至6ml/100g/min时，细胞外K+活性突然增高，还观察到电活动消失后若及时增加血流量至缺血水平以上，电活动可以再度出现[8]。由此提出了缺血半暗带概念，即神经元在这种状态下电活动终止，功能失活，但结构保持完整，能存活一段时间[9]。在缺血半暗带理论的指导下，尽早恢复缺血组织的血流量，保护神经元免受损害，为治疗脑卒中开辟了新的道路。

然而，局限性地考虑调节缺血神经元的通道性质而不是对神经组织进行全面保护，难以取得良好的治疗效果[10]。2003年，美国科学家Lo等[11]提出了神经血管单元的概念, 神经血管单元将局部的神经血管和神经元之间的相互作用看作一个单元，即微血管、血管周围的星形细胞突起及由这些突起所支持的神经元以及轴突共同组成的复合体。支持细胞包括毛细血管外膜细胞、小胶质细胞以及少突胶质细胞,它们也可影响神经血管单元的功能。神经血管单元概念将脑卒中置于整合的组织反应的关联之中,所有的细胞及基质成分参与组织损伤的过程,并非只是神经元或血管参与病理反应[10]。神经血管单元的提出，为脑卒中的治疗提供了新的机遇[12]。

基础医学的研究表明，脑卒中的病理生理学机制与循环系统疾病不同，尽管是血管病变引起的后续神经元损伤，但导致脑卒中神经功能障碍的最直接原因是神经元的损伤，而非血管病变。因此，将血管病变作为脑卒中的直接病因，显然是不合理的。

2.2 脑卒中的临床医学进展

1899年，阿司匹林作为非处方止痛药问世。20世纪50年代，阿司匹林开始用于缺血性脑卒中的治疗[13]。1978年，加拿大合作研究小组发表了第一个阿司匹林的临床随机对照试验，结果显示，服用阿司匹林的脑卒中患者，死亡率显著下降，确定了阿司匹林治疗脑卒中的有效性[14]。1997年，国际脑卒中试验(international stroke trial,IST)[15]以及中国急性脑卒中试验(Chinese Acute stroke trial,CAST)[16]，证实了早期使用阿司匹林可以减少脑卒中的致死率与致残率，奠定了阿司匹林在脑卒中急性治疗的地位[13]。

1916年，乔·麦克莱恩(Jaw Mclean，1890年～1957年)和威廉·豪威尔(William Howell，1860年～1945年)发明了肝素[17]。20世纪50年代，临床医生开始将抗凝剂用于治疗缺血性脑卒中，1962年有报道证实对缺血性脑卒中患者的抗凝治疗有效果[18]，20世纪90年代已有多项研究证实抗凝治疗的有效性[19]。

20世纪30年代，研究人员发现来自细菌、尿液或蝙蝠唾液的物质可以激活纤溶系统。1958年，纤溶酶首次被用于急性缺血性脑卒中的治疗。由于不能对具有适应证的患者进行最佳的选择，早期在缺血性脑卒中的治疗中，使用链激酶常会引发颅内出血的风险。1979年，组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator，t-PA)被发现。1983年，通过克隆基因的表达生产重组t-PA(recombinant t-PA，rt-PA)[20]。1995年，美国国立神经障碍和中风研究所开展了临床随机对照试验研究，结果显示使用rt-PA治疗缺血性脑卒中，可以改善患者的预后[21]。1996年，美国食品药品监督管理局将rt-PA作为治疗缺血性脑卒中的批准用药，并严格规定了3小时溶栓时间窗。溶栓疗法的出现，使得脑卒中被认为是一种慢性疾病的历史观点发生了转变，脑卒中成为可以进行急救的疾病[22]。

1950年，有组织地进行脑卒中护理的报告首次发表。1970年，正式提出了卒中单元(stroke unit)概念[23]。1985年，进行了第一个卒中单元的大型临床随机对照试验[24]。卒中单元配备核心多学科团队，包括卒中治疗专家、临床医师、主管护师、语言训练师、神经心理医生等，治疗更及时，重视患者的康复训练[25]。1993年，有学者系统分析了卒中单元的临床效果，证实卒中单元可以预防过早死亡[26]。2000年，《英国医学杂志》(BritishMedicineJournal,BMJ)比较了治疗卒中的不同方法，结果显示对卒中的有效治疗手段依次为卒中单元、溶栓治疗、阿司匹林和抗凝治疗，及早地对脑卒中患者进行救治有助于改善其预后[27]。

脑卒中与循环系统疾病的治疗方法也存在着明显差异，在溶栓恢复血供的同时，还需要进行神经功能恢复训练，这也是卒中单元成为最有效治疗方法的主要原因。

2.3 脑卒中的预防医学进展

1948年，弗明翰(Framingham)心血管病队列研究显示高血压是脑卒中重要的危险因素[28]。20世纪60年代，得益于对高血压的控制，美国的脑卒中死亡率与发病率有了明显的下降[29]。1981年，中国首次开展了脑卒中的流行病学调查，弥补了中国脑卒中数据的空白，并指出高血压是脑卒中的重要危险因素[30]。在认识到脑卒中的危险因素之后，脑卒中成为有法可防的疾病。国内外的脑卒中防治指南均指出，降低血压是脑卒中一级预防的重要措施。

脑卒中作为一种复发率极高的疾病，其二级预防非常重要。1995年，中国开展的脑卒中后降压治疗研究，是世界首个证实了降压治疗在脑卒中二级预防有效性的临床随机对照试验[31]。2006年，强化降低胆固醇预防脑卒中研究是首个专门针对缺血性脑卒中二级预防的前瞻性、随机、双盲试验，研究结果显示，他汀类药物有助于降低脑卒中的发病率[32]。2009年，抗栓临床试验协作组对16项二级预防的研究进行荟萃分析，结果显示，阿司匹林可以显著降低脑卒中的复发率[33]。降压、抗凝与抗血小板成为脑卒中二级预防的重要方法。

脑卒中的三级预防是指积极开展康复治疗，帮助脑卒中患者获得了更好的预后效果。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源[34]。脑卒中三级预防体系的建立，使 “卒中无治论”彻底终结。

有关脑卒中的基础研究与临床研究，均阐明脑卒中患者在血管受损的同时，神经元的损伤是导致脑卒中症状的最直接原因。上述研究从学理上为脑卒中回归神经系统疾病提供了证据和支持。预防医学的研究进展证实了脑卒中是可以预防的疾病。因此，脑卒中研究领域需要得到更多的关注以及科研资金的支持，脑卒中回归为神经系统疾病刻不容缓。

3 学术话语权提升促成脑卒中在ICD-11中改变

在很长的一段时间里，由于缺乏有效的治疗方法，脑卒中得不到应有的重视。脑卒中研究的基金资助相比心脏病等慢性病要少很多。20世纪50年代，脑卒中研究领域的学术共同体开启，脑卒中专业队伍不断扩大。2009年，WHO首次邀请神经病学专家成立了咨询委员会，促成了脑卒中在ICD中疾病分类的改变。

3.1 脑卒中领域学术共同体的出现

1954年，心脏病学专家欧文·莱特(Irving Wright，1901年～1997年)在普林斯顿召开了第一次脑血管病学术会议，这次会议聚集了美国脑卒中研究领域的38位专家学者，规范了脑卒中相关术语，为脑卒中研究规划了道路。会议得到美国国立卫生研究院、美国心脏协会和美国神经病学会的基金资助，自1954年起，每两年举办一次[35]。

1964年，美国心脏协会(American Heart Association，AHA)认识到脑卒中很少受到关注，遂成立“国家脑卒中计划协调委员会”。该委员会负责确定脑卒中的研究方向和未来发展计划，并确保在AHA内开展相关活动。1967年，该委员会成为AHA脑血管疾病专委会[36]。

1970年，《卒中》杂志(Stroke)正式出版，成为国际学者交流的重要平台。脑卒中领域的专家开展了国际合作，随后日本与欧洲的脑卒中专业组织相继成立[36]。

1976年，罗伯特·西克特(Robert Siekert，1924年～2014年)提议并发起国际脑卒中会议，进一步推动了国际学术组织对于研究脑卒中的热情[37]。

3.2 ICD修订过程中话语权的转变

从1955年ICD-7开始，WHO在ICD的修订过程中成为了决策者与主导者。在ICD-7中，脑卒中被列为循环系统疾病，曾经引起了争议。首先，脑卒中的临床症状表现多是与神经系统相关。其次，同样由血管性病变引起的肠道疾病、眼部疾病等，按照解剖学的分类被分在所属器官的章节。将脑卒中划分为循环系统疾病的决定，似乎与脑卒中的神经功能障碍致死、致残的现象相悖。在过去60余年里，脑卒中被归为循环系统疾病这一决定，扭曲了疾病统计数据的真实性。在进行疾病信息统计时，世界上每年约有1 500万的脑卒中患者被归为循环系统疾病患者。此外，在卒中单元、溶栓疗法等治疗方法出现之前，医学界对于脑卒中的治疗多持悲观态度，认为脑卒中是难以治愈的疾病，对于脑卒中可能造成的疾病负担并未引起足够的关注。基于以上原因，很难正确认识到脑卒中的疾病负担[1]。

WHO使用ICD作为卫生数据统计的主要工具，各国的医疗卫生服务部门对疾病信息进行汇总与分析之后，会向WHO提交各国的卫生健康数据。WHO经过统计分析，会针对疾病负担较大的疾病制定防治规划。由于脑卒中在ICD中的疾病分类存在问题，脑卒中的疾病负担未能得到正确的认识，在WHO制定的慢性非传染性疾病防治规划中，重点强调降低四大类疾病的发病率，包括癌症、心血管疾病、糖尿病和呼吸系统疾病，并未提及脑卒中[6]。尽管脑卒中的病死率已经高居第二位，伤残调整寿命年的指标已经占据第一位，但是由于不恰当的疾病分类，脑卒中的疾病负担未得到足够的重视，造成的最直接后果就是投入脑卒中研究的科研资金明显不足。

脑卒中在ICD中不恰当的分类持续时间如此之久，是因为WHO是以统计学家以及流行病学家为主导的，直至2009年，在ICD-11的修订过程中，WHO才成立神经病学专家咨询小组[37]。神经病学专家咨询小组结合脑卒中的发病机制、脑卒中造成的疾病负担，建议将脑卒中从循环系重新归类为神经系统疾病，并得到了心血管病专家的同意与支持。

3.3 神经病学专家与WHO的博弈

2011年，神经病学专家咨询小组与WHO达成了共识，在ICD-11中，将脑卒中重新归类为神经系统疾病。但在2016年，WHO公布的ICD-11试行版中，脑卒中的分类依然归于循环系统疾病。神经病学专家咨询小组认为，WHO此举显然违背了ICD在修订过程中应该遵循的公平性和透明性原则。神经病学专家强烈反对这一决定。神经病学专家认为脑卒中在病理上是属于神经系统疾病，将脑卒中再次归为循环系统疾病，是现代医学的倒退，脑卒中与阿尔茨海默症关系越来越清楚[38]，将脑卒中分类为循环系统疾病，是违反医学原理的。结合脑卒中的预防、治疗、康复等方面的现状，一致认为要改善脑卒中疾病的预后，需要采取多方面的措施。神经病学专家应该向公众介绍脑卒中急性发作期的症状，帮助公众能够早期识别脑卒中，在脑卒中的治疗、护理、康复过程中，应该加大脑卒中科研基金的投入。而要实现脑卒中公众教育的开展以及科研基金的增加，脑卒中的正确分类是必不可少的[39]。WHO的信息统计部门就此问题，与神经病学专家咨询小组进行了激烈的争论。WHO的信息统计部门认为，脑卒中是由血管性病变引起的，并且为了保持疾病统计的连续性与编码系统的延续性，应将脑卒中继续保持在循环系统疾病章节中。改变脑卒中的疾病分类，意味着疾病的计算机编码系统将会被颠覆。基于统计学的原因，脑卒中应该继续被归类为循环系统疾病[40]。经过三个月的争论，2017年,ICD-11将脑卒中归类为神经系统疾病。

4 结语

脑卒中在ICD 中经历了从神经系统疾病到循环系统疾病，再重归神经系统疾病的过程。脑卒中从最初的神经系统疾病归为循环系统疾病，是病因学分类原则指导下的结果；脑卒中在ICD-11中重归为神经系统疾病，是医学知识更新与神经病学专家话语权提升共同作用所推动的。脑卒中在ICD 中的嬗变与回归，显示出医学发展是推动疾病分类的内因，疾病分类过程中的话语权是其外在因素，核心动力是“以病人为中心”的医学理念。因此，医学的发展离不开医生、患者与社会的互动。

4.1 病因学分类的局限性

按照病因学思想进行分类是ICD 的主要原则，也是导致脑卒中在ICD中从神经系统疾病嬗变为循环系统疾病的直接原因。然而在对脑卒中进行分类时，这一原则就显得有所不足。ICD强调致病与致死的直接原因，例如，脑卒中患者多表现为神经系统症状以及神经系统的后遗症，导致这些结果的原因是神经元的损伤，血管病变又是神经元损伤的原因，按照直接致病的原因来看，将脑卒中归类于循环系统疾病，是因果链条上的跳跃，与上述原则相悖。当今人类社会已经进入慢性病时代，脑卒中等慢性病非单一发病原因，致病机制也并非单一系统，按照寻找传染病病因的思想定位慢性病是不可取的。

4.2 认识疾病服务临床

脑卒中重归神经系统疾病分类，不单纯是医学知识发展的结果，神经病学专家首次进入到ICD-11的修订过程，体现了多学科专家的平等对话，而以患者为中心的社会需求，使神经病学专家在与WHO统计学家的博弈中获得胜利。WHO在今后ICD修订的过程中，不仅要关注疾病数据统计，更要加强与临床医生的合作，让ICD为疾病的防控发挥更大的作用。

4.3 以病人为中心的转向

以神经病学专家咨询小组对WHO的批评来看，ICD应该作为客观反映疾病负担的一种方法，而非单纯进行疾病统计的一种工具，这也成为专家咨询小组坚持要将脑卒中重归到神经系统疾病的原因之一。不恰当的疾病分类阻碍了对脑卒中的正确认识。疾病分类应该以病人的利益作为出发点，工作重点应该从以数据统计为主转向以病人为中心。医学理论和技术的进步，其核心都是为了维护人类的健康，因此以病人为中心的理念是所有医学研究遵循的准则。