自我约束预嘱的伦理审视与法律因应*

陈北冬 石茂生

有时，我们确信在未来何者为善，却难保向善而往。在这种情况下，诉诸他人确保的自我约束安排是有价值的。根据《奥德赛》中的传说，尤利西斯为了抵抗海妖歌曲的诱惑，命令水手将其缚于桅杆以免失控；尽管如此，当其听到海妖歌声后仍陷入迷津、央求松绑；按照事先约定，水手反而将其绑得更紧，直至驶离魔域[1]。在自我约束安排下，委托方A通过与受托方B事先约定，授权B在未来特定条件下对A进行一定约束，以达致对A有利的目的[2]。类似安排在诸多生活场景中都有适用价值，尤其在复发性精神障碍医疗情景中，其对于患者自主规划未来治疗更是有着特殊作用。在精神医疗场景中，该模式更多被西方学者视为患者预嘱的特殊形式，又被称为自我约束预嘱[3]。试想这样一个双相情感障碍患者：在缓解期，其意识到自己病情复发的后果，诉诸医师在未来约束自己，而医师无法对此承诺；当复发期来临，其骚扰四邻、耗尽家财，驳回所有治疗建议；尽管如此，仍未达至强制医疗标准。此情景下，自我约束预嘱的优势似乎很容易得到突显：非刑强制医疗程序通常在精神障碍晚期方可启动，在此时患者的生活往往已被严重影响，错失了最好治愈机会，而自我约束预嘱可使医疗介入提前、减少治疗时间和成本、增加开放环境愈疗机会[4]。总体上，支持者认为自我约束预嘱便于医方在患者达到强制医疗标准前介入治疗，并具有相当多的附带效益。

然而，自我约束预嘱也蕴含着风险。与传统预嘱相比，其具有同意后反拒绝的结构特征：在医方依患者预嘱介入治疗时(t2)，患者可能明确拒绝自己在预嘱设立时(t1)同意的治疗安排。如若医师根据患者在t1时间作出的同意强行推进治疗，而无视患者在t2时间的拒绝，则有侵犯患者人身之虞。为深入探究关于自我约束预嘱的伦理和法律问题，本文反思了对其正当性认知的两种典型立场：自我父爱主义及其逆反观，并阐释为何这两种观点均有失偏颇。自我约束预嘱的核心问题在于处理患者先行同意与嗣后拒绝之冲突，而原旨意义上的自我约束预嘱无法对此妥善回应。只有在特定限制措施及第三方介入策略重构下，自我约束预嘱方可有效化解可行性层面的问题。最后，本文在我国精神卫生法视域下对自我约束预嘱的可适用性进行检视。

1 自我约束预嘱的伦理迷思

1.1 关于自我父爱主义及其逆反观

父爱主义的概念目前已为国内学者所熟知，而对自我约束预嘱的探讨则涉及其衍生概念——自我父爱主义：立旨于实现某人的特定规划，而忽视其嗣后相冲突或相反决定。杰拉德·德沃金[5]对自我父爱主义持支持态度，他认为“一个人可能嗣后声称改变了主意，但若这种改变是其希望防范的，我们有权忽视它们……我们仅仅用强制方法实现了他自己的目标”。相反，瑞贝卡·德莱赛[6]则认为，自我父爱主义与父爱主义一样背离了对个人选择的尊重，“在自我约束预嘱下，如果患者在嗣后治疗时没有被确定为法律上无能力，那么该预嘱的自我父爱式不良影响会更加明显：承认某人先前决定比在同等法律能力条件下的本人嗣后决定更好，并认定应该在其强烈反对下执行预嘱”。

就此而言，自我父爱主义及其逆反观均在一定程度上反映了对自主决定权的片面认知。前者强调，尊重自主就需要使我们能够作出制约未来自我的决定。然而，即便自主决定权有涉此意，也并非说我们可能采取的任何自我约束都正当合理，并受现代法治支持。“一个自己卖身为奴或者允许他人出卖己身为奴的定约在法律上是无效的、作废的，无论法律或舆论都不强其实行。”[7]而后者强调，尊重自主要求我们能够任意摆脱过往决定的制约，以随时修正对善的理解。可是，当过往决定已交托他人或向他人宣示时，摆脱制约之自由并非当然能得到伦理和法律上的肯定。在法律场景中，限制任意解除的委托、不可撤销保函等即便当事人嗣后意图改变但仍受过往决定束缚的例证屡见不鲜。鉴于此类例证似乎距医疗决策语境尚远，如下关于药物依赖的类比可能在伦理内涵上更切合：Ⅰ：甲决定严遵医嘱服用精神依赖药物，而后甲超标服用。Ⅱ：甲托付乙监督自己服药并表示其超标要求可以被乙忽略，乙对此承诺，而后甲要求超标服用。相较于Ⅰ(不涉他情况)而言，Ⅱ(涉他情况)中甲意愿的外化需要改变受甲先行决定影响的乙之既有决定方可实现，而后者面对着更复杂的道德判断。“一个软弱、愚迷、鲁莽的人可以选择危害自身，但他人无理由从旁协助……非剥削原则并非为了禁止某人成为奴隶，而旨在禁止他人成为奴隶主。”[8]在涉他情形下，若将患者的自我决定视为总是能够无条件改变先前决定似乎过于强势。

1.2 自我约束预嘱二元伦理属性的辩证检视

在伦理上，自我约束本无普遍化的应与不应；在法律上，某些形式的自我约束能得到准予，而其他形式则不能[9]。辩证来看，对自我约束预嘱正当性的审视应避开自我父爱主义及其逆反观的泛化解释倾向，回归于精神医疗的现实语境。自我约束预嘱对于患者既有人身约束性，又有健康福利性，仅考虑其中任何一面均不够妥切。如若仅考虑其约束性层面，那么自我约束预嘱意味着患者同意在嗣后不可反悔地进行治疗，因而医患双方应将此意志贯彻。可是，这种自制意志的贯彻很容易遭受“自愿奴役”的诟病。如若仅考虑其福利性层面，那么自我约束预嘱意味着医方已作出承担患者意愿执行人的承诺，可以将某种治疗利益提供给“受益人”。然而，若“受益人”拒绝该利益，医方无法强行“馈赠”。自我约束预嘱的内涵只有在人身约束性和健康福利性双重语境下方可全面阐释。兼顾自我约束预嘱的健康福利性，患者的先行同意不应简单地视为“自愿奴役”，其自我约束可能使其获得更多自由，而医方根据患者同意的治疗安排亦不应简单视为具有对自由的剥削性；兼顾自我约束预嘱的人身约束性，这种治疗安排亦不能无条件地予以正当化。相比医疗过程中麻醉和手术羁束措施的约束性同意，自我约束预嘱在正当性层面的困境可归因于其嗣后反拒绝的特征，这并非单纯通过强调其为患者带来的福利所能化解的。就此而言，我们尚有必要进一步在理论层面探寻自我约束预嘱的正当性基础。

2 自我约束预嘱的正当基础

2.1 先行同意与嗣后拒绝之间的内在悖论

判定自我约束预嘱下的医疗安排是否正当，首先需要考量患者提出的反拒绝同意的效力。问题在于，作出预嘱时(t1)患者的反拒绝同意是否在需要治疗但患者拒绝时(t2)被撤回。据前文所述，自我约束预嘱下患者先行同意在需要治疗时(t2)由医方介入治疗，即便此时其明确拒绝此安排。至少在预嘱作出时(t1)，这种安排并无问题。根据自我约束预嘱进行的治疗将使患者受益，根据该预嘱行事仅是医方在征得患者同意后的应为之举。申言之，该预嘱运行的伦理困局直到患者嗣后拒绝发生时(t2)才产生。一般而言，在患者前后法律能力均适格情况下，若患者先行同意接受治疗而嗣后拒绝，那么嗣后拒绝会撤回先行同意。然而，若该判准被机械套用，则会模糊自我约束预嘱下患者先行反拒绝同意与传统预嘱下普通先行同意的区别。从医疗决策者的角度看，患者同意“在t2时治疗，即使在t2时其拒绝治疗”与同意“在t2时间治疗”有明显差别，强行将两者等同似乎会掩盖逻辑上的不洽。就此，需要解释的问题在于，为何自我约束预嘱下患者的嗣后拒绝(t2)不会当然撤回其先前同意(t1)。这里，如果将自我约束预嘱中的同意仅仅视为患者意欲的表示，那么吊诡之处就会浮现：同意“在t2时治疗，即使在t2时其拒绝治疗”似乎不过比同意“在t2时间治疗”表达出更强的意欲而已，两者并无本质区别。然而，自我约束预嘱中患者同意的实质似乎并非如此简单。

2.2 自我约束预嘱正当基础的理论分析

为进一步展开探讨，这里首先需要引入的是哈里·法兰克福的“多阶意欲”理论。哈里·法兰克福[10]认为，与动物不同，人类非但能以特定事务或行为为意欲目标，还能对意欲进行二阶反思并认可或排斥它们，“二阶意欲”反映出高于“一阶意欲”的理性价值观。因循这种逻辑，患者对自我约束预嘱表示同意时，其实际已意识到自己嗣后拒绝治疗的风险，并表达了“二阶意欲”以保证嗣后拒绝不被采纳。如若如此，则患者嗣后拒绝并不意味对先前同意的必然撤回。另一种解释，则可基于迈克尔·布拉特曼的“意图—计划”理论。根据该理论，意图具有意欲所缺乏的惯性特征，而计划则是更为复合的意图。若将患者的自我约束预嘱视为计划的设定且该计划涉及在其拒绝下接受治疗，患者嗣后拒绝很可能不足以表达对计划的撤回[11]。

这些理论支持着同一观点，即患者的精神活动往往比“忽而意欲、忽而不欲”更复杂。在自我约束预嘱的制定中，患者并非简单地“一阶意欲”接受治疗，而表达了“二阶意欲”或计划接受治疗。申言之，即便患者嗣后实际作出拒绝的意思表示，但其仍可能同时保有位阶更高的初衷。在这样的复杂背景下，医方如何决策才能真正体现对患者自主的尊重，便成为了回答自我约束预嘱正当性问题的关隘。就此而言，仅仅诉诸患者在预嘱中的先行同意是不充分的，医方的合理决策还须因循一种历时性的理念——考虑患者未来是否会想要医方当下对其进行医疗干预的后果。这并非意味着单纯奉行“为了让患者过得更好”之类的结果主义论调，而是为了使患者未来的实际情况更接近于如其所愿的状态，确保随着时间的推移其能够更加自主。在医疗决策过程中，“医方真正尊重患者的自主决定不是通过提及其过去的意愿来追溯，也不仅仅是同步地让患者得到其当下想要的事物，而是通过历时性和前瞻性的方式，使患者能够随着时间的推移如其所愿地改变自己的处境，因为患者会随着时间的推移经历医方行为的后果。精神医疗预嘱可以支持这种尊重的实现，即便是无视患者嗣后拒绝的自我约束预嘱仍不失为一种尊重患者自主的方式”[12]。

就此而言，尽管自我约束预嘱中的先行同意不能独立证明医方坚持执行医疗安排是正当的，但与执行这种医疗安排的正当理由并非无关，其至少可以说明患者在未来的可能意愿是什么。鉴于患者既往通过自我约束预嘱费心设定了对其而言重要的医疗安排，医方有理由相信推进此安排会是患者未来所想要的，并怀疑患者在试图推翻此安排时的理性状况。当然，这不意味着医方可以随性地对自我约束预嘱的执行问题进行裁量。当患者拒绝执行自我约束预嘱时，医方应当审慎确定患者是否理性地重新考虑了自我约束预嘱的医疗安排。如果不是，或者如果不执行预嘱的意思表示基于患者错误的信念或与其生活计划核心内容完全不一致的意愿，那么坚持执行该预嘱在伦理上是正当的。如果患者理性地重新考虑了该预嘱，并且有一定信息或证据证明患者的真实信念发生了颠覆性的变化，则不应坚持执行该预嘱。

总体来看，上述论证虽然能从伦理正当性层面为自我约束预嘱提供解释和支持，但尚无法为该预嘱可行框架的构造供给智识基础。在精神医疗场景中，原旨意义上的自我约束预嘱存在着结构性的问题：采纳了过强的先行同意机制、未提供区分嗣后拒绝性质的机制。这种较为模糊的设定可能使患者遭受不当治疗的风险。具体而言，当患者嗣后拒绝治疗安排时，其既可能对接受治疗仍保有初衷，但却因暂时性的恐慌而表达了“一阶意欲”，亦可能提出了足以排除原治疗安排的新的“二阶意欲”或计划。然而，医师实际上难以在原旨自我约束预嘱下通过患者言行对此做出合理判断。

3 自我约束预嘱的机制完善

由于原旨自我约束预嘱对前述风险的开放态度，其并不能充分保障患者权益，这也使其在可行性层面遭受诟病。批评者认为，自我约束预嘱为医师和家属对患者的不当影响创造了机会，甚至可能被用作胁迫患者遵守治疗方案的非法工具；自我约束预嘱违反正当法律程序原则，因为即使患者不符合非刑强制医疗标准，其也可使医师强行让患者住院治疗；自我约束预嘱中提供的先行同意不是治疗紧前的知情同意，所以当医生按照自我约束预嘱治疗时，其依靠的是“过期”的知情同意[6]。面对这些批评，自我约束预嘱有必要在机制层面予以调整。

3.1 自我约束预嘱的限制措施

理路上，自我约束预嘱的机制完善首先需要纳入对其订立和实施过程的限制措施，削弱其中患者预先同意的强度和随意度。首先，由于实施自我约束预嘱安排涉及在患者提出反对意见时进行的治疗，因此其适用范围应当被施予一定的限制，包括：为自我约束预嘱涉及的住院时长设定必要限制；禁止安排精神外科手术；禁止用于试验性精神治疗等。其次，为了防止自我约束预嘱被滥用，确保患者自愿订立预嘱以及医师严格按患者指示实施预嘱，对其授权的立法亦应为其施加一些程序性限制，包括：以书面形式订立自我约束预嘱；在订立前需要确定患者能力；根据预嘱进行治疗前，由不少于两名精神科医师进行审查；无论患者能力如何，允许患者寻求行政机关救济等。再次，为排解对治疗过程中意外事件的担忧、确保医疗指示及时更新，立法层面应当为其效力设定限制。一方面关涉自动失效，如将自我约束预嘱安排定为半年自动失效，而后患者可以选择订立新预嘱；另一方面关涉主动失效，病情平复期具备相应能力的患者应被赋予对自我约束预嘱的主动撤销权。最后，为增益自我约束预嘱的安全性，其结构中亦应为患者保留一定在疑似发病中脱离治疗计划的可能性。对此，通过安全措辞来识别患者嗣后拒绝性质的方法颇为简易[13]。假设患者设定安全措辞“紫罗兰”并附提示“你最喜欢的花”，那么在需要治疗时，若患者在提示下表达脱离治疗计划的拒绝——“紫罗兰，我拒绝治疗”，医方便不再实施治疗计划；若其仅表达一般性拒绝，那么医方可在诊断支持的基础上继续治疗计划。类似方法可纳入对自我约束预嘱授权的立法或预嘱模范文本中，以助益对患者真实意思表示及精神状态的把握。

3.2 自我约束预嘱的第三方介入策略

除却内容结构层面的限制措施，为消解患者自主决定与外在医疗干预之间的张力，自我约束预嘱的合理运作尚需引入医患外第三方的介入予以保障。这里所谓的第三方并非可应患者诉求而临时参与的公权力机构，而是可持续参与到相关自我约束预嘱运作中的患者医疗代理人。在传统预嘱语境下，医疗代理人介入是保证在患者无法作出决定情况下确定符合患者最佳利益之医疗决定的重要机制。在英美法系国家，患者有权委托其所信赖的亲友作为医疗持续代理人，在其无法作出决定的情况下代为作出医疗决定，而纳入这种医疗代理机制的预嘱亦被称为代理型预嘱。在比较法视域下，代理型预嘱虽然不存在标准化模式，但在各国实践中其有一些共通准则值得依循：医疗代理人应与患者关系亲密并受其信任，需要在患者授权的期限、范围内履行其决策责任；患者可同时授权多个医疗代理人，但为防止冲突，患者需要设定代理人决定的优先级；患者对医疗代理人的授权应在患者法律能力适格时书面作出，并有两个以上与医方无利害关系者见证等[14]。医疗代理人介入机制虽以往针对的是临终、昏迷情形，但其同样可借鉴于自我约束预嘱。由于精神障碍患者通常在需要治疗时仍可表达对医疗计划的同意或拒绝，因而自我约束预嘱运作中医疗代理人介入的功能在于从患者疑似冲突决定中作出选择。为此，患者有必要在预嘱作出阶段充分授予医疗代理人选择对其嗣后拒绝治疗支持与否的权能。

这可能引发的争议在于，医疗代理人如若嗣后选择肯定患者预先作出的同意而否定患者在治疗中的拒绝，那么此举是否正当？如下理由支撑着肯定的回答：首先，患者在制定自我约束预嘱时已表明对预设治疗计划的意愿，同意在嗣后其未附安全措辞拒绝时推进治疗计划；其次，患者若在需要治疗时未能清楚表达有变更计划效力的拒绝(假定采用了安全措辞)，已高度指示其此时混沌化或病态化表态的可能；再次，医疗代理人作为患者选定的特殊信赖者，在充分授权下有资格代表患者最佳利益来明确其“模棱两可”意愿；最后，如果否定医疗代理人在预嘱运作中权能的正当性，自我约束预嘱的安排更易陷入僵局，以致患者最终只能面临非刑强制医疗下的更强自由限制。总体上，第三方介入策略对自我约束预嘱的合理运作提供了支持，在其背书下自我约束预嘱具有较高的安全性。

4 自我约束预嘱的适用可能

在2018年《精神卫生法》修订后，我国填补了收治精神障碍患者的程序空白，构建起与刑事强制医疗互补的非刑强制医疗制度。非刑强制医疗作为兜底性精神障碍救治机制，主要针对的是有“伤害自身、危害他人安全行为或者伤害自身、危害他人安全危险”的严重精神障碍患者，其适用对象注定相当有限，对于更多精神障碍患者的救治仍应遵循患者自愿治疗原则。然而，面向特殊现实诉求，精神障碍救治的政策导向和患者自愿治疗原则之兼容恐不易满足。复发性精神障碍患者先行规划治疗之诉求所引发的难题虽以往主要被西方学者所讨论，但不会因此只是西方语境下的问题。就此而言，自我约束预嘱与其说是现实的预嘱模式，毋宁说是处理复发性精神障碍患者先行规划治疗的实践策略，而该种策略无疑具有先见性，值得将之置于我国法律视域下进行系统审视。

4.1 自我约束预嘱适用的契机及可能模式

如前所述，自我约束预嘱之合法性困境主要在于患者嗣后拒绝情况下的医疗代理人介入处置问题(患者可能未丧失相应行为能力)，而《民法典》第三十三条设定的意定监护制度似乎为化解困境提供了契机[15]。具体而言，精神障碍患者可以通过其所预先选任的意定监护人来代理其对未来医疗事务规划的落实。然而，由于我国目前意定监护制度未摆脱监护与行为能力“挂钩”的架构，“成年人固然拥有选择未来监护人的自由，但却无从改变监护启动时间，协议仍须等到‘该成年人丧失或者部分丧失行为能力’时才生效”[16]。就此而言，即便精神障碍患者作出自我约束预嘱并指定了介入治疗的意定监护人，若患者在需要治疗时疑似具有相应行为能力，意定监护人并不当然能够否定其嗣后拒绝。然而，如果将自我约束预嘱与《精神卫生法》中的非刑强制医疗程式相结合，问题似乎并不难解。首先，该法第二十八条对于疑似精神障碍患者近亲属送诊的授权，可化解患者嗣后拒绝入院诊断的问题，前提是介入预嘱安排的意定监护人必须是近亲属。自我约束预嘱对于送诊过程的助益在于，提前表达患者对于医院医师选择、再次诊断等细节安排的意愿。其次，依据该法第三十六条，诊断结论表明需要住院治疗的精神障碍患者，若本人没有能力办理住院手续的，可由其监护人办理住院手续。即是说，介入预嘱安排的意定监护人具有在患者嗣后拒绝下仍推进原先治疗安排的可能性，前提是医师需要确定患者“需要住院治疗”且“本人没有能力办理住院手续”。而在此，自我约束预嘱对于住院治疗过程的助益在于，患者可以预先自主规划关于入院事宜的细节安排。

4.2 现有制度下自我约束预嘱适用的分析

总体上，自我约束预嘱下的医疗安排有可能依托于我国意定监护和非刑强制医疗制度得以实现，但也正因如此，其只能发挥相当有限的作用。首先，我国意定监护制度本身覆盖面窄。在比较法意义上，与我国意定监护功能类似的制度，如日本、韩国的任意监护，美国、英国、加拿大的持续性代理等，其适用通常不以行为能力丧失或受限为启动要件，有泛成年人化特征[17]。相较而言，我国的意定监护制度则并未覆盖那些难以否定行为能力但已不能完全自理的成年人。其次，即使我国意定监护覆盖面扩大使得在不考虑患者行为能力情况下介入自我约束预嘱成为可能，也要以监护权能从替代决策转向协助决策为前提[18]，如此才能保证意定监护人最大限度尊重患者意愿。然而，目前我国监护制度仍以替代决策为核心理念。就此而言，自我约束预嘱的预先安排，反而可能因意定监护人的介入而被架空。再次，我国《精神卫生法》下的非刑强制医疗制度对自我约束预嘱的践行存在负面限制。从入院诊断来看，有权送诊者被法律限定于近亲属，这束缚了患者在自我约束预嘱中选择信任介入者的自由。从住院治疗来看，何为法律中“本人没有能力办理住院手续”而由监护人办理住院的情形并不明确。若将含糊其辞的“能力”解读为“行为能力”，那么监护人代办住院可能牵涉到鉴定问题，而鉴定程序之繁琐则会使自我约束预嘱下的医疗安排意义了然。此外，现行《精神卫生法》对于非住院治疗措施未予明确规定，这使得自我约束预嘱在其最易发挥功能的场域几乎无据可依。最后，其他相关配套制度尚有待完善。我国关于一般医疗预嘱的配套制度尚未建立，在预嘱公证、见证、行政辅助等层面的规范疏失自然也会影响到自我约束预嘱的合理践行。而监护监督制度缺失等问题使得自我约束预嘱存在被滥用的可能。

4.3 对自我约束预嘱可适用性的审慎思考

综上，自我约束预嘱在我国适用的法制环境尚不理想，此类预嘱无论如何都需要在相关立法进一步完善、标准预嘱架构合理设定的前提下，方可有效运作。然而，这也并不意味着当下迫切需要对此予以法律层面的确认和展开。目前，域外对自我约束预嘱的法律探索尚未完全成熟：以美国的制度实践来看，虽然美国部分州制定的精神医疗预嘱法案认可将自我约束预嘱用于患者治疗安排，同时也设置了严格的适用条件。在荷兰，对于自我约束预嘱的法律认可虽然更进一步，但相关立法的历史也并不长[19]。因而，此类预嘱在我国本土的法律确认和规制，尚有必要进一步审慎观察域外相关制度与实践的发展。然而，不应忽视，即便自我约束预嘱式的医疗安排还不能被赋予独立的法律上可执行性，其仍可作为非刑强制医疗程式的补充，以提高实践中精神医疗强制介入的合法性和正当性。此外，自我约束预嘱还可作为一种非正式精神医疗长远规划，为患者意思确定、医疗信息告知、家属配合义务等问题提供依据，进而发挥促进医、患、家属三方持续、有效沟通的软规范作用。