国内认知行为治疗本土化典型流派述评*

卢 佳 周 甦 刘 娜 孙越异

1 国内认知行为治疗本土化流派及其发展

1.1 国内认知行为治疗本土化发展的起步

中国认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)的起点可以追溯到20世纪五六十年代出现的快速综合治疗(rapid comprehensive therapy)[1-2]。这是一种由全国心理学、精神医学工作者联合开展的主要针对神经衰弱的心理治疗方法的总称。其特点包括：治疗时间短(一般2周～4周)；专题讲座与小组讨论结合的方法(讲解神经衰弱的相关知识、鼓励患者相互讨论分享治疗经验)；多种治疗措施的综合运用(如学习太极拳、气功、理疗、体育锻炼、生活制度的合理安排、劳动等)。1955年～1964年，该疗法被广泛用于大学生、工人、知识分子等群体，取得了良好的效果。并被拓展到其他人群的精神障碍、高血压、慢性精神分裂症等的治疗中[3]。

1.2 国内CBT的发展与本土化问题

20世纪80年代中后期，以德中心理治疗研究院开办的中德心理治疗连续培训项目(中德班)的举办为标志，以精神科医生为主体的CBT治疗再次进入公众的视野[4]。2002年，原劳动和社会保障部心理咨询师职业资格考试进一步将CBT列入必考内容。此后，CBT在中国的影响力日益增加。特别是在2008年中国心理学会临床与咨询专业委员会CBT学组成立之后，CBT的发展进一步加速。中国心理咨询界对CBT的认可度明显提升[5]；成为了教育、医疗以及心理咨询与治疗的从业者中的首选疗法之一[6]。

与此同时，人们发现越来越多的证据表明，CBT的临床实践存在文化差异。有研究显示，中国来访者更担心咨询过程中的表露会导致批评或感到尴尬；更容易因其文化中对失败的担心，而难于完成家庭作业[7]。在这种背景下，CBT的本土化受到越来越多的重视。

2 国内CBT的主要流派

自心理治疗进入中国以来，中国研究者就一直试图从文化视角来考量CBT在中国文化中的适用性。其中，悟践疗法(understanding and practice psychotherapy)、心理疏导疗法(dredging psychotherapy)、道家认知治疗(Taoism cognitive therapy)是CBT本土化过程中较为典型的代表。

2.1 悟践疗法

悟践疗法源自20世纪五六十年代的快速综合治疗。作为快速综合疗法的代表人物之一，李心天在20世纪70年代中后期总结并提出了悟践疗法，从人性出发，阐述了其心理治疗的逻辑与流程[8]。悟践疗法认为，人性由生物属性、精神(心理)属性和社会属性共同构成。这三种属性相互依存、相互制约、相互渗透、相互影响、相互转化，共同产生并推动心理活动的演化与发展。因此，个体出现心理障碍的本质是个体遭遇的生活事件使其内在的人性三因素的平衡关系出现了问题，进而导致其人际关系或/和心身关系发生偏离或扭曲时出现的问题。因此，及时矫正不良的认知是帮助患者恢复的关键[9]。在实践上，悟践疗法强调患者需要通过对人性的深入思考，来恢复人性诸因素的平衡。因此，树立对自身心理障碍的正确认识就成为了悟践疗法的核心。近年来，仍有学者不断尝试推动悟践疗法的规范化，并逐步形成了悟践疗法从理论到实践的整体框架[10]。

2.2 心理疏导疗法

心理疏导疗法由南京鲁龙光[11]最早倡导。疏导疗法在理论上强调三论(控制论、信息论、系统论)，在实践上强调辨证施治原则。这些原则被认为哲学性强于心理病理性[12]。黄爱国[13]进一步基于疏导理论提出神经症的“树状模型”以解释神经症的心理病理来源。该理论认为，个人长期成长经历塑造出来的不良性格是心理障碍的根源。这些不良的人格特征在“怕”，即恐惧的作用下，患者常以不放心、担心、怀疑、也许、可能等面对现实，扭曲现实对其人格的威胁程度，进而导致个体以各种神经症的症状来抵抗。由此形成多种病理性表现。树状模型进一步完善了疏导疗法的病理观，促进了临床的发展与应用。

疏导疗法强调通过认知调节而帮助患者，其治疗沿着“不知→知→认识→实践 →效果→再认识→再实践→效果巩固”的路径展开，通过调整患者的认知模式，达到治疗的效果[14]。

在实践层面上，疏导疗法重视权威的作用，强调患者对不合理认知的抛弃与屏蔽。

2.3 道家认知疗法

道家认知疗法最早由杨德森[15]于1996年提出。后与张亚林等[16]一起于1998年将其规范化为ABCDE模式[即精神压力现状调查(actural stress factors)、信念与价值系统调查(belief system)、心理冲突与应对方式分析(conflict & coping styles)、道家哲学思想导入(doctrine direction)、评估与强化(effect evaluation)五步骤]。道家认知疗法承认认知错误是导致心理障碍的根本原因，强调道家思想是破除这些认知错误的关键，当患者能够用道家清静自然的思想来替代那些偏执的想法或做法时，其心理障碍自然就会痊愈。

道家认知疗法在实践上极有特色。研究显示，道家认知疗法对抑郁[17]、焦虑[18]的干预效果较为确定；且对海外华人焦虑与抑郁均有明显的效果[19]。道家理论基础，规范化的操作流程，以及丰富的研究成果使道家认知疗法成为目前最具影响力的本土化CBT。

3 国内CBT本土化主要流派的共同点

3.1 强调认知的关键作用

在近现代CBT中，认知被认为是心理调适的核心元素。它与情绪、行为一起构成认知三角，成为影响个体心理健康的关键。三者相互影响、相互作用，对每一个元素的调节都会引起其他两个元素的变动。以此为框架，分别以认知、情绪、行为为聚焦点的不同的CBT取向，其中认知在传统CBT中居于主导位置。我国的几种主要的认知行为本土化流派亦秉承了这一基本原则。均强调：认知调整是精神障碍治疗的核心元素；认为观念是致病因素，同时亦是帮助心理障碍患者改变的关键因素。因此，三种流派均十分重视帮助患者调整、改变认知或价值观的工作。

3.2 努力建构本土化的心理病理学说

CBT源自西方文化。因此，几种CBT的本土化流派均试图从中国本土文化中去寻找特色性的“合理认知”来作为帮助心理障碍患者的依据。一个共同的倾向是均采用了哲学理论来作为对病理的说明。例如，疏导疗法强调导致出现心理障碍的主要原因在于不良的个性，这些非适应性的个性，在“怕”心理的作用下，使个体长期受困于心理障碍中无法自拔；而道家认知疗法则暗示患者在生活中未能遵循道家思想的原则，所以会出现各种病理问题。

3.3 治疗程序上的标准化

治疗程序上的标准化与规范化是CBT本土化的共同特点之一。例如，悟践疗法提出的三阶段疗程，即领悟相关知识，缓解负性情绪；领悟个性，学会正确对待生活，重新设计自我；以及通过领悟健康生活方式，重建个人价值体系。疏导疗法则强调基于三论的基本原则，通过医患相互作用，沿着克服症状、调整观念、改造性格、改造家庭的顺序展开。而道家认知疗法提出了五步标准化治疗流程[16]；在当代心理学科学化背景下，本土化CBT的标准化、规范化亦成为中西方思维特征的结合方式之一。

3.4 治疗结果的实证化

本土化CBT流派均十分重视研究，强调用数据说话。上述三大流派在近年来均在试图提升自己的科学化水平。悟践疗法的近期研究偏少，其实施依据主要来自于20世纪90年代之前的研究。疏导疗法亦在实证研究方面有不少尝试，如对强迫症的治疗、勃起功能障碍的改善、老年慢性病患者应对行为的改变、老年人抑郁的缓解等。道家认知疗法被认为对诸多精神障碍有较明显的治疗效果，如焦虑[20]、老年抑郁[21]、中国移民的焦虑[22]。文献综述证明了道家认知疗法对抑郁与焦虑的积极作用[23]。

或许，杨再兴从来没有远去过，他的人格，他的英魂，已演变成临颍人的精神气度，塑造者一座生生不息、蒸蒸日上的平和小城。

总体而言，本土化CBT倾向于接受西方CBT的研究思路，即用数据来说话。而不仅仅在理论上证明其合理性。

3.5 东方式说服策略

上述三种本土化CBT均以说服患者转变观念为核心，例如，悟践疗法强调心理治疗的重点在于帮助患者树立对自身疾病的正确认知，强调理论说服的临床作用。疏导疗法则主张通过适当的信息交流来改变人的认知过程，从而变被动为主动，变消极为积极，进而推动个体心理健康问题的解决。道家认知治疗则强调以道家思想导入为核心，要求患者背诵道家36字真言，接受道家思想作为治疗的核心要素。

Guo等[24]总结认为，虽然CBT通常更关注如何利用患者个体的力量来帮助他们改变，但我国患者似乎更倾向于将其个人的力量置于自己的群体或家庭中。与此同时，核心信念的具体表现亦存在明显的中国特色。

4 国内CBT本土化发展存在的问题

4.1 哲学化倾向明显

国内本土化CBT的几大流派，均存在着将心理咨询哲学化的倾向。无论悟践疗法所倡导的人性主义学说、疏导疗法所倡导的三论，还是道家认知疗法所倡导的道家思想，都强调让患者去学习这些理论观点，并认为患者如果能够遵循这些理论，就能缓解其心理问题。例如，悟践疗法要求患者通过对人性的深入思考，来恢复人性诸因素的平衡；疏导疗法亦将认识个性与改造个性作为治疗的核心[25]；道家认知疗法则强调用道家思想去替代患者非适应性的价值观系统。可见，三种疗法都存在着用哲学理论来解释治疗方案的特点。但也有学者质疑道家认知疗法是在试图用道家的哲学思想替代心理治疗的认知理论[26]。

4.2 心理病理学理论的缺陷

虽然国内CBT本土化几大流派均声称获得了良好的治疗效果，但是具体的心理病理学理论方面还是较为薄弱。上述几大流派均无法清晰地从病理心理学角度解释心理障碍的起因、演变以及治疗方法起作用的逻辑。到了近年，才开始对此问题展开探讨。例如，黄爱国[13]在疏导疗法理论体系的基础上提出了心理障碍的树形结构理论，以解释神经症的形成，但效果尚待观察。道家认知疗法在海外华人群体中推广时发现，咨询师对道家思想不能充分理解，可能是该疗法对合并抑郁的焦虑症患者疗效不佳的一个原因[22]。实际上，无论咨询师还是患者，道家哲学思想的理解与把握都是一个巨大的困难。一个基于中国心理障碍患者特殊性的病理心理学模型，无论对CBT本土化的发展，还是促进其治疗实践的清晰化都是十分必要的。

4.3 对中国心理障碍患者特征的细致探讨较少

虽然本土化CBT理论已经发展数十年，都声称其理论来源于东方文化，并获得了良好的治疗效果。但是，很遗憾的是，上述理论均对中国患者的根本特点缺乏足够的实证研究。目前的研究仅限于治疗方法的有效性，但这种有效性在何处体现出了中国人的哪些特征？这些方法为什么能够起到效果？原因何在？是因为我们患者本身的特殊性，还是方法的特殊性才带来良好的治疗效果？种种问题似乎都在强调效果的逻辑下被搁置了。

实际上，对亚裔群体心理特征与心理治疗的匹配研究中，已经发现亚裔患者在接受心理咨询时会存在一些与西方患者不同的特点，例如亚裔美国人家庭中，虽然家庭成员间的联结更紧密，但是由于存在更严格的家庭角色定位，所以并不至于引起更多的家庭冲突[27]；因此，在这种家庭中，那些将自我控制置于家庭或其他人际群体，而不是西方传统的自我之上的人，反而会获得更好的适应。与此同时，人们也发现，心理咨询传统上鼓励情绪表达的措施，对那些更传统的中国来访者来说，可能并不一定有益[24]。但上述研究往往在西方的研究中被发现，却并非在中国本土化心理咨询的发展中被得到探索。这有可能是国内几大CBT本土化流派无法清晰地解释自己的有效性的一个原因。当然，这可能也是未来本土化需要面对和解决的一个现实问题。

4.4 对经典CBT理论的误解

此外，虽然CBT总结了许多功能不良的思维(如艾利斯的不合理信念、贝克的不合理认知)，但是，不能简单地从正确或错误的角度来看待这些信念。实际上，只有不合理地坚持这些信念，而不能随环境变化而变化时，才会导致功能不良的后果。例如，艾利斯总结的12条不合理信念中的“坏人应该受到惩罚”的信念，在儿童期实际上对于帮助儿童形成外部世界的稳定秩序是有益的，或者说是有积极的适应价值的。但是，随着年龄长大，孩子们应当慢慢明白，虽然坏人都应该受到惩罚，但是，坏人会在何时受到惩罚，会受到何种惩罚，会被惩罚到何种程度等等，会受制于各种现实条件。因此，片面强调用某种价值观去替代患者既有的信念(虽然有可能是非适应性的)并非CBT的本意所在，本土化CBT流派在一定程度上存在着对CBT理论的误解[28]。

5 对CBT本土化的展望与思考

5.1 关注中国患者的特殊性研究

要促进本土化工作，国人心理的特殊性是基础。因此，在未来CBT的本土化中有必要以当前对国人心理特殊性的研究为基础，探讨心理障碍的发生、演变以及转归过程中的中国特色。理解了中国心理障碍患者，而不只是把CBT的框架引入国内，这样才有可能催生真正意义上的本土化CBT方法。不依赖于哲学理论，也不完全依赖于经典CBT理论，而是以中国文化为背景，心理障碍患者特定的心理活动规律为基础，来建构本土化的CBT疗法。

5.2 推动本土化CBT疗法的病理学理论建构

当前，本土化CBT已经奠定了良好的前期基础。无论在理论探讨还是实践效果方面，都累积了大量资料。后期如果能够在病理学理论方面有所建树，则可能将传统哲学理论与心理障碍治疗的临床实践整合起来，形成完整的逻辑。病理学理论的缺乏是当前CBT本土化所面临的最根本的问题之一。

5.3 积极寻找本土化CBT疗法有效性的科学解读

要达成上述两个目标，对本土化CBT疗法效用的科学解释是基础。虽然当前三大本土化CBT流派均声称获得了积极的疗效。但是，对其效果获得的原因的探索，却还刚刚开始起步。只有弄明白了为什么这些看来存在这样或那样问题的疗法，在临床上仍然能够获得良好的疗效，我们才有可能寻找到更有价值的研究方向。

总之，文化是影响心理治疗效果的重要因素，在与西方文明存在明显差异的东方文明背景下，实施源自西方文明的CBT，有必要不断推动本土化问题的探讨。但是，就当前的发展来看，未来还有漫长的路要走。