鼻咽癌治疗实践的矛盾省思及启示*

王晶晶 何光耀 秦桂秀 殷 筱

鼻咽癌是我国南方地区最常见的头颈部恶性肿瘤之一，放疗、化疗相结合的综合治疗是其主要治疗手段[1]。虽然鼻咽癌预后较好，但临床实践中始终客观存在着影响、掣肘其治疗的矛盾难题。对鼻咽癌治疗实践中的矛盾进行细致梳理并运用具体问题具体分析原理加以把握，有助于厘清医疗实践中现实的客观存在、治疗手段与应然的道德期待、更优诊疗的关系，也有助于推动医学领域反思怎样开展治疗，从而达成医疗实践活动求真、向善和臻美的有机统一。

1 鼻咽癌治疗实践的矛盾梳理

矛盾是反映事物内部和事物之间对立统一关系的哲学范畴。对立和统一是矛盾的两种基本属性。癌症治疗在过去一百年间实现了很多技术的突破，也经历了观念的重大转变，即人类对癌症的态度从试图征服转变为本能敬畏，在博弈中寻找最佳平衡点。虽然鼻咽癌治疗已取得诸多成就，但现实诊疗中具体的矛盾仍然无处不在、无时不有。

1.1 治疗前，治不治、如何治

鼻咽癌并不像肺癌、肝癌、胰腺癌那样恶性度高，在早期若能得到及时的治疗，预后5年的生存率还是较高的。但癌症毕竟不等同于普通的疾病，没有任何医者敢在癌症治疗中承诺100%的治愈率。医疗行为也绝非消费行为，只要付出了等价的货币就可以获得期待的“商品”——健康。虽然早期鼻咽癌患者通过放疗即可达到较好的治疗效果，但就诊时多是中晚期，病灶侵犯广泛。面临癌症治疗的长周期、大花费，癌症患者及其家属对于“治不治”极易产生困惑和分岐。而针对“如何治”，伴随医疗科学技术飞速发展，患者及其家属面对多种治疗方案、多家医疗机构的复杂局面，也极易陷入“选择困难”之中。

1.2 治疗中，如何平衡药的“效”与“毒”

癌症治疗的关键是有效抑制癌细胞生长及转移。目前，鼻咽癌采用的治疗手段有放射治疗、化学药物治疗、手术治疗、靶向治疗、免疫治疗、维持治疗、中医辅助治疗等。其中，公认和有效的根治性治疗手段是放射治疗或以放疗为主的综合治疗[2]。尽管放疗技术进步提升了疗效，但放疗成功的关键仍取决于对治疗靶区的精确确定和剂量的准确给予[3]。如果未能精准定位治疗靶区并准确给予对应剂量，药物非但不能治病，反而延误治疗、伤害身体，成为披着“药”的外衣的“毒”。同时，由于患者个体的差异，仍然有部分患者放疗后出现局部复发和远处转移，产生放疗抵抗[4]。药的“效”与“毒”是一个问题的两个方面。药的“效”建立在其具有一定“毒”的基础上，“抗癌作用就是‘毒死’癌细胞，也不可避免要毒死正常细胞”[5]；而药的“毒”是医者在治疗实践中发挥主观能动性力求避免发生的药的副作用。癌症治疗实践中，如果药无毒也无效，没有发挥作用，治疗不可能是成功的；而如果药虽然有效，但毒性太大，治疗也不可能是成功的。把握药的高效与低毒的最佳平衡点成为医者在鼻咽癌治疗实践中始终高度重视的一个重要难题。

1.3 治疗后，如何平衡病与并发症

癌症属于恶性肿瘤，肿瘤是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的由增生与异常分化所形成的新生物，是一种细胞遗传性疾病[6]。临床实践已反复证明大部分鼻咽癌可通过放疗、化疗有效治疗，但仍然无法避免因治疗本身所衍生的并发症问题。先进的医疗技术在杀死肿瘤细胞的同时，也对肿瘤周围的正常组织和器官造成了损伤。以放疗为例，可导致多种并发症发生，如全身放射反应、黏膜反应、唾液腺放射反应、皮肤和皮下组织放射反应、张口困难、放射性龋齿和放射性下颌骨坏死、放射性中耳炎、放射性脑及脊髓损伤等[7]。临床实践中，也时有出现治疗后听力在数小时至数天内突然下降，即突发感音神经性聋[8]。并发症一旦发生，对于患者而言将直接影响其健康恢复和生命质量。而患者对于治疗所期求的不仅是病症得以解除，还希望获得有尊严、有质量的美好生活。因此，如何平衡病与并发症，如何维护人的生命健康并改善生存质量，成为医者在鼻咽癌治疗实践中面临的又一个难题。

2 化解鼻咽癌治疗实践中矛盾的方法论原则

鼻咽癌治疗实践中矛盾群的客观存在，给鼻咽癌治疗提出了很多亟待解决的现实难题。“能不能正确判断形势，能不能有效化解矛盾，能不能顺利推进工作，关键看有没有科学的思想方法。”[9]尽管医者分析、化解矛盾难题的做法各异，但认真把握特殊性，始终用具体问题具体分析原理指引临床实践成为每位医者行动的共同理念。

具体问题具体分析，就是从患者实际出发，提出适宜的个性化诊疗方案。元代著名中医李杲曾在《珍珠囊指掌》中写道：“夫用药之法，贵乎明变。”[10]如何“明变”，如何才能针对患者提出适宜的个性化诊疗方案？这一方面有赖于医者遵循相应的规范化操作流程，另一方面有赖于医者回到患者本身，重视患者个体的差异。《三国志·魏志·华佗传》记载了传世名医华佗“对症下药”的经典故事。“府吏倪寻、李延共止，俱头痛身热，所苦正同。佗曰：‘寻当下之，延当发汗。’或难其异，佗曰：‘寻外实，延内实，故治之宜殊。’即各与药，明旦并起。”面对两个人表现出的相同病症，华佗不为所惑，在行医过程中始终注重把握特殊性，对症下药，药到病除。就化解鼻咽癌治疗实践中的矛盾难题而言，医者运用具体问题具体分析原理应主要把握以下三个方面。

2.1 把握患者的特殊性

我国南方高发区的鼻咽癌病理类型以未分化非角化型癌占绝大多数，这种类型鼻咽癌的发生与EB病毒(Epstein-Barr virus)感染密切相关，并且对放疗敏感[11]，放疗成为大多数鼻咽癌的最主要治疗方案。但鼻咽癌的发生原因除了EB病毒感染，还有遗传因素和环境因素等。对患者病的分析需要厘清病因才能有的放矢，这对于选择合理有效的治疗手段尤为重要。在疾病诊断中，同病异症、同症异因、同因异病，是矛盾特殊性的具体表现；而在疾病治疗中，同治异药、同药异效、同效异果，也是矛盾特殊性的具体表现。因此，医者在治疗实践中还需要具体分析患者的特殊性，就患者肿瘤特点、侵犯范围、年龄阶段、身体状况等表现的差异加以重视。如老年患者有着自己独特的临床特征，表现为早诊率低、分期晚和合并疾病多等，这些特点直接影响到老年患者的规范化治疗及长期生存[12]。

2.2 把握病程的特殊性

鼻咽癌患者病程所处阶段的不同，决定了其治疗的特殊性。鼻咽癌早期，患者症状并不明显，包括流鼻血、流鼻涕、鼻塞或耳咽管闭塞使听觉受损、少量出血等。此时因为症状和体征不明显，加上鼻咽部检查必须由专科医生才能完成，很容易造成临床上的漏诊、误诊。一旦患者出血量较多的时候往往病情已发展到临床疗效较差的中晚期，其面临的治疗愈加复杂和艰难。但鼻咽癌本身属于有治疗指征且可能延长生存时间的癌症类型，早期鼻咽癌不仅能治，而且预后较好。因此，对高发区人群实施准确高效的鼻咽癌筛查，争取早防、早诊、早治非常有必要。同时，患者因年龄、体质、家庭关爱、社会支持、心理状况等因素不同，其病程的长短和生存的质量也有所不同。

2.3 把握治疗的特殊性

具体治疗中，可供选择的治疗方式很多，但不同的治疗方式往往适用于特定癌症分期、特定身体状况、特定年龄阶段的患者。例如，针对鼻咽癌中较少见的高分化鳞癌、腺癌、泡状细胞癌等[13]，是否进行放射治疗需要具体问题具体分析。同时，单纯放射治疗疗效十分有限，且易出现局部复发和远处转移，如何改进治疗方式施以综合治疗，也需要具体问题具体分析。此外，患者本身是疾病的集合体，既有鼻、咽等部位的癌症病变，也有其他器官受此影响的不适症状；不仅在具体的身体器官上有病，也因疾病而产生畏惧、忧虑、抑郁等心理反应。身病和心病的多重叠加直接影响其病情发展和治疗方案、治疗用药的选择。例如，针对妊娠期鼻咽癌患者，能否选择化疗就需慎重考虑。医者需要在临床实践中始终审慎思考并把握增效与降毒、控制疾病与减少并发症、积极治疗与姑息治疗等矛盾的关系。

3 鼻咽癌治疗实践矛盾省思的启示

哲学思维方法对临床实践有着重要的指导作用。具体问题具体分析不仅是马克思主义活的灵魂，也是指导临床实践的活的灵魂。鼻咽癌治疗实践的矛盾省思对于其他医疗实践活动的开展具有重要的借鉴意义。

3.1 化解“矛盾”的难题

诚然，医疗行为并不是发生于虚幻的抽象世界中，而是发生于日常的具体实践中。鼻咽癌因其部位的特殊性，关乎重要的呼吸、吞咽、听力等功能，不良的治疗后果极易直接给患者造成每时每刻的困扰。尽管目前基于调强放射治疗的综合治疗模式已将鼻咽癌的总体治愈率提高到80%以上，但诸如长期生存患者的远期毒副作用、局部晚期患者综合治疗相关毒副反应、患者的巨大异质性以及晚期患者疗效欠佳等问题亟待解决。运用具体问题具体分析原理，结合鼻咽癌的临床分期、预后风险因素和相关生物标志物将患者进行分层，进而进行精准施治，才能进一步提高疗效和降低治疗相关毒副作用[14]。如果忽略对患者相关情景和境遇的具体考察，药不对症，必然导致医疗行为饱受质疑和诟病。目前最为理想化的癌症治疗手段，可谓个体化精准治疗，即应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类及诊断，制定具有个性化的疾病预防和治疗方案[4]。这是将具体问题具体分析原理作为方法论指引化解癌症治疗难题的变革性突破，给临床实践带来新的治疗标准和治疗格局，也给患者带来新的希望。

3.2 应对“指南不万能”的难题

如今，相关组织机构会定期发布针对某种疾病的治疗指南，如2021年1月，由我国学者牵头，中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)和美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)共同完成的《鼻咽癌国际指南》在肿瘤学领域顶级期刊JournalofClinicalOncology上以特别论著形式在线发表[15]；2021年2月，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会联合中华医学会放射肿瘤学分会在《中华肿瘤防治杂志》上发表《中国鼻咽癌放射治疗指南(2020版)》[2]等。这类指南具有很强的专业性、权威性、指导性，体现着医者主体在临床实践中对“问题”的关注、思考、回答和探索。但指南不是万能的，指南的本质是当我们依据指南而选择治疗手段或药物时，绝大部分患者能从中得到的好处大于坏处。“好处大于坏处”不代表没有坏处，只是两害相权取其轻，两利相权取其重；“绝大多数”也不代表所有或全部，极个别特殊人群往往不适宜遵照指南开展治疗。“治疗指南再好……当它用之于具体的患者时，都要和患者的具体情况相结合，否则就难以收到期望的效果。”[16]我们既要保留那些能在所有情境中存在的一般要求，也要允许个别特殊成为临床实践应当权衡的方面。

3.3 引领医患“不同的世界”的共情

医疗科技的发展使得人类对于癌症的认知越来越丰富，但正如古希腊哲学家芝诺所言，“你知道的越多，你不知道的也越多”。现实诊疗中，医生和患者往往不是在一系列共同假设的基础上进行交流，而是在不同“世界”的语境中与对方作例行的交流，每一方的“世界”都提供了一种独特意义的眼界[17]。医者与患者分别处于“观察”疾病和“体验”疾痛的两个不同世界。一方面，医生或望、闻、问、切，或借助现代高科技医疗设备观察患者，留下的处方往往是执行某种治疗手段；另一方面，患者所经历的绝不是一张医嘱单上简单的几个文字，而是真实的需要其付出巨大勇气甚至血与泪的生命体验。临床实践“作为人类实践活动的特殊形式，必然遵循着真善美的价值取向，追求着真善美的价值统一”[18]。医患双方同向同行，追求治疗最佳效果是求真的表现，但仅仅求真是不够的，一味追求最佳疗效而导致患者遭受的损伤太大、痛苦太重或承担的费用太多，也是不可取的。具体问题具体分析，强调医者融入并共情患者的世界，从患者角度出发，注重把握患者的个体差异，“在具体情境中作出适度的感知和判断……强调行为者自身的内在品质和推理能力”[19]。唯有如此，才能使医疗行为既具有可操作性和实效性，又彰显医学人文的力量和生命关爱的温情。

4 结语

医学是一个复杂的认识与实践体系，所有的诊断与治疗都是作用于一个活的人，或者活的机体的一种科学[20]。临床实践强调具体问题具体分析原理，既是人在疾病面前应当葆有的敬畏态度使然，也是医者在具体实践中有所为、有所不为的重要保障，更是医疗实践在遵循规范性文本前提下回归患者本身的需要使然。医疗科学技术仍然在前进发展，仍然走在寻找治愈癌症方法的求真、向善、臻美的探索道路上。我们不希望“医学离科技越来越近，离患者越来越远，医患之间的问题越来越多”成为现实。对鼻咽癌治疗实践中的矛盾进行深刻省思，关注疾病的同时更关注患者本身，关注治疗手段进步的同时亦关注其背后潜在的风险和危机，重视具体问题具体分析，用哲学之思丰富临床实践认知，是一种积极的探索和有益的尝试。