医学人类学视阈下的失范与疾病*

罗震宇 赵婧旸

进入“后疫情”时代，身体疾病与社会秩序的关系问题重新成为讨论的焦点[1]。可以说，此问题凝聚了人们对“如何身处于风险社会中”的基本认识。疾病与无序之间是如何联系起来的？本文以社会学和人类学处理秩序问题所采用的经典概念——“失范”为线索，对医学人类学领域的相关研究进行梳理和辨析，以田野调查的案例探索以身体观照当代社会的意义。

1 失范：从社会整体到心理层面的失序

“失范”最早被用于描述社会整体的无规则状态[2]，涂尔干[3]将此引入社会学时，失范被赋予一种病态的想象，即社会有机体协调不畅时所面临的整合危机，体现了“一般社会成员共同的信仰和情感的总和”衰弱。

默顿(Merton)[4]则将“失范”纳入可供直接观察的维度。他首先区分了“anomie”和“anomia”，以单数形式“anomia”(个体失范)作为衡量“anomie”(社会失范)的准绳；其次解释了失范的原因，“失范被看作是文化结构的瓦解，尤其是当文化规定的目标与社会结构赋予群体成员实现这些目标的能力严重脱节时”[5]。再次，基于失范行为存在多种类型，他强调失范并不等同于犯罪等过失行为。

然而，默顿的内在逻辑仍是涂尔干式的[6]，于是在20世纪50年代，失范更多地被概念化为一种心理状态。Maciver[7]最早在心理层面将失范定义为个人从其道德根基被拔起后的心理状态。Seeman[8]精炼地总结了失范的五个维度：权力丧失感、无意义感、无规则感、孤立感和自我疏离感。Scrole[9]从被社区关注度、社会秩序和环境认知、对人生走向的观点、生活的意义感、基础性社会关系的认知五个方面设计了测量个体心理失范的指标。但Mcclosky等[6]却认为Scrole并没有超越涂尔干和默顿所建立的理论框架，他们认同失范“其最核心的观念是道德感的缺省”，并提出特定个性类型的人在某种社会生活条件下极容易失范。而此观点受到批评，Nettler[10]指出这种假设的危险在于，特定的个人会被认为是“潜在失范者”，不管是否真正受到外在环境影响。

纵观失范概念，不难发现一个吊诡之处：如果说涂尔干的研究还尚存“社会有机体”这一身体隐喻，默顿以降的研究者对失范概念的细化和操作化，却使得个人成为纯粹的心理载体，或是“无肉身的个体”。

失范概念与身体联系密切。一是失范概念始于对社会的身体化想象，疾病感受被移植到对社会混乱的状态描述中。二是即便失范的主体是个人，身体对个人而言，不仅可以成为文化目标的指向，也可以是合法的工具手段。人们在社会互动中总是根据他人的期望调整自我身体的呈现，以达到社会公认的状态[11]，或者通过习得“身体技术”以达成社会目标[12]。这两方面的失败皆与失范相关。三是人们基于身体脆弱性的联结，可能存在道德团结，“社会生活是(自然)稀缺的严酷和约束，我们身体的脆弱和快乐，以及不稳定的人类团结之间的暂时和变动的平衡”[13]；反之，身体的脆弱性甚至病态也可能是导致失范的因素。

2 失范导致疾病的三种理论取向

身体常被视为社会的象征，疾病则是无序的隐喻。帕森斯[14]认为疾病“可以定义为越轨行为的一种形式”。医学人类学也为疾病与秩序的研究提供许多材料和观点，大体区分为以下取向。

2.1 经验主义取向

经验主义取向“将病患的表达分析为卫生信仰，将文化看作是适应，以及将理性的、追求价值最大化的个人放置于分析的首要地位”[15]。在此取向中，疾病往往被视为客观的生理事实。对病因寻求解释时，失范总是以道德失调和行为偏常的面貌出现。

在人类学早期疾病研究中，社会整合的失效被认为是身体不适的原因。在一些规范力量较弱的社会，疾病常被解释为巫术导致[16]。例如，在中非阿赞德人的社会中，巫术被认为是病因，疾病体现一种潜在的社会紧张[17]。特纳[18]关注到恩登布人的观念中，疾病具有失范的意味，治疗措施因为“其保障了那些为社会有序安排提供了基础的规范与价值”而得以延续。有的疾病则被解释为沾染污秽和不洁，道格拉斯[19]认为污秽和不洁唯在秩序的观念内才得以呈现，她所提及的“传染病”就体现个人面对秩序时的反常。

疾病中体现的失范因素，也受到社会史研究的关注。梁其姿[20-21]分析了宋元以来中国人对麻风的认识和治疗：麻风病人被视为不道德、罪孽深重之人甚至是恶鬼，宗教救赎是主要的治疗手段。余新忠[22]对清代江南的瘟疫研究中，发现在清代人的观念中瘟疫的发生具有某种道德因素，“不外是个人或集体的道德不修或有违天和而受到上天的惩罚”，“人事错乱”被视为主要病因。

当代的人类学和社会学研究也展示了疾病仍被赋予“去道德化”的因素。一些研究注意到了疾病形成和传播的社会文化因素，特别是和某些边缘人群及其不被社会认可行为的相关性，如艾滋病和吸毒等[23-24]。道德和行为的失范加剧了疾病的形成，而通过采取防治疾病的手段，进而凝聚起社区和亲属力量，可以促使病患回归到正常社会生活中。

总之，经验主义取向虽强调社会秩序崩坏是疾病的原因，但其对疾病的界定却完全接受了生物医学的观念，病患只是作为一个研究的对象，而无视医患双方在疾病认知上的差异。

2.2 认知与意义取向

该取向则尝试在医学研究中加入患者的主位视角。克莱曼[25]1-7对疾病与疾痛进行了区分，认为疾病是病理学的客观现实，主要为医学专家掌握；而疾痛则是患者的主体体验，明显受到文化的影响。汉[26]4进一步提出疾病要从病人个体的角度界定：“疾病乃是一种自我不想要的状况，或某种会导致出现这种状况的实质性威胁。”

此立场提倡探究疾痛的意义结构，即疾痛意义构成的方式，意义产生的过程，决定意义以及被意义所决定的社会环境和心理反应[25]220。失范的身体从以下两个方面的互动得到展现：一是社会文化环境与病患个体，二是病患心理意识与身体表现。

在社会环境与个体的互动方面，疾痛的意义被认为不仅事关个人经验，更多地与社会关系网络、社会形势、社会生活相关，探究其意义的过程其实就是社会关系调查之旅[25]221。失范将个人抛出社会结构之外，造成个人社会关系网络的断裂是造就疾痛的重要原因。汉[26]92由此总结了社会结构对疾病的塑造三种方式：建构、调节和生产。

对病人心理和身体感受的探究上，“躯体化”研究最具代表性。“躯体化”在医学上被视为一种临床现象，泛指求诊者以躯体症状表达心理不适的倾向[27]。凯博文[28]在20世纪80年代尝试从中国本土文化来解释患有“神经衰弱”这一已在美国被停止使用的疾病类别为何在中国仍被广泛应用。他认为，“神经衰弱”是一种用躯体疾病表达精神或心理问题的策略，对当事人起到了避免污名、减轻个人责任、争取自身利益的作用。病人有意识地以躯体状况表达疾病，医生也以“神经衰弱”作为诊断结果，这说明疾病是一种“建构”。

换句话说，个体心理上的失范也可以被表达为或认为是身体的疾病。“躯体化”的研究探究了人们如何认知其失范原因和处理失范的方式，特别是人们为何总将其归结为一种生理症状。正如在面对危机和无常时，通常将道德问题和精神问题转化为疾病，以逃避所珍视的价值和伦理受到的威胁[29]38-45。在该研究取向下，关注点不在于某种状况如何引发了疾病，而关注人们怎样对疾病进行说明和解释，为其贴上标签。

2.3 批判主义取向

批判主义取向始于20世纪八九十年代对医学人类学的反思。他们认为，诸多社会权力结构会决定人们对环境的反应，毕竟人是通过社会规则与外界进行互动的[30]。一方面社会规则塑造了我们的身体和疾病，另一方面也生产了我们的知识和言语。

在批判主义取向中，权力生产疾病是讨论的核心。不少学者探讨资本主义在全球化中的权力，导致健康与医疗资源的社会分布不均衡。在依附理论的影响下，Onoge[31]的研究说明第三世界国家的人民健康状况因资本主义的利益追求而更加恶化，包括其家庭和社会联系被打乱而对健康所造成的影响。McMicheal等[32]将全球化视为公共健康的双刃剑，虽然全球化所带来的经济增长和科技发展延长了人口寿命，但另一方面，社会和文化环境的破坏、地区间贫富差距的增加和消费主义的传播也危及人们的健康。

“权力解释疾病”意在表明病人表达和医学知识也在权力中被构建。科学主义、消费主义的话语霸权，使得人们相信一切疾病、风险和危机都可以得到挽救、避免和治愈。在此假象下，人们习惯将道德问题和精神问题进行“病理化”，克莱曼[29]5-9认为这是现代化本身所造就的一场骗局。萧易忻[33]将“抑郁症”视为一种社会构建，反映了民众与西方医疗霸权之间的博弈、冲突、妥协，这比疾病生成的社会结构更为关键。张有春[34]分析了中国农民对环境污染的抗争以及疾病状况的表达，是如何面临地方政府和专业部门“审判性真理”的质疑，说明了“地方性知识”被权力的压制——权力制造了疾病滋生的环境，同时又掌握了定义何为疾病、为何疾病、如何治疗的知识和话语体系。

3 疾病与失范的互动：田野案例的启示

上述理论取向强调了社会关系、生活状况、道德和意识形态等对疾病的影响和形塑，社会的混乱、个体的偏差行为、心理的失序都能够投射为身体的感受。侧重从失范的向度解释疾病的产生，以及将治愈疾病视为重建秩序的途径。而另一逻辑却被忽视：疾病是如何引发失范，意在重塑社会团结和生活秩序的行为，如何为改善病痛提供了的机会。

既然“人是悬挂在由他们自己编织的意义之网上的动物”[35]，那么不妨借助认知与意义取向的观点，从意义的层面完善失范与疾病的互动机制。疾病及其对于不幸者的意义如何形塑灵与肉、个体与社会、理想与现实的紧张？消除失范又是如何改变疾病？如此，疾病与社会的辩证关系方能得以展现。

笔者于2017年在贵州省三都县某村进行了田野调查，主题是当地老年人群常见病、慢性病的患病和治疗叙事。风湿性关节炎是当地农村最为常见的疾病，有学者在2005年在当地的调查亦显示，该疾病患者占40岁以上人口的80%[36]。当对同一类疾病的案例进行梳理时，也总结出不同层面的互动。

3.1 疾病的社会意义与行为失范

案例1：潘某，男，水族，1955年生人，育有一子三女，患病近十年。尽管未见他行动不便，但他几乎每天禁足于户，内外事务基本上由其妻承担。但与过去相比，他的生活状态已改善很多。现在他偶尔也与过往的村人攀谈几句，逢年过节也拜访近亲，每月也坚持外出几次到各个医院看病拿药，这些都是之前他不愿意的。潘某向笔者述说了患病以来的心路历程：

我年轻时候是十里八乡有名的木匠，因此能赚不少钱，是家里的经济支柱。但木工活十分繁重，干完活后我经常下河洗澡，由此便落下了病根。到中年时，关节各处都十分酸痛，特别是肩关节、手关节，严重的时候甚至是一半身体都会麻木，后来被确诊为风湿病。风湿病不仅导致手上无法使力，连木工活都干不了，只有在家“做空”；而且也时常会整夜无法入睡。夜晚痛得睡不下的时候，只有在房间里来回走动，试图分散注意力，让自己尽可能的疲惫；或者看电视，尽可能地忘掉身上的感觉。有时接近天亮，才能够勉强回床上稍作休息。

我因病在家“做空”，也不好参加社会活动。慢慢的，我感觉被挤出社会圈子之外，也懒得去参加了。这些让我心烦，也无力改变。有的晚上身体非常难受，心里也非常难过，想起自己窝囊的样子，就会产生极端的想法，甚至很多时候拿起刀想把自己杀死算了。

十几年来，家人一直在照顾我，特别是我老婆承担了很多事情。经过各种治疗，风湿也没有消除，身上还继续痛，甚至还扩散到了脚，只是强烈剧痛的次数不再那么频繁，也不是那么难以忍受了。

但最主要的是，子女已经长大，家庭负担不再像过去那样沉重。即使不外出挣钱，在家里也能帮忙照顾牲口、做一点家务、做一些简单的手工活，在妻子的努力下也能够勉强维持家里的开支。这样也慢慢想开了。

本案例展现了默顿式的“失范”，疾病使人在社会生活中处于失能状态，缺失实现文化价值的手段，并游离在群体互动之外，因此行为开始出现失范倾向。

劳作对于潘某具有双重意义。一方面，劳作为其提供一条参与到社会生活的途径，并重现了道德、规则等集体意识，将他整合到地方社会之中，使他认同并承担起家庭责任；另一方面他明确地将病因追溯为繁重劳作及不当习惯，劳作引发的疾病使其被迫“做空”——即指无事可做，甚至还有些无所事事、虚度时光之义，进而丧失了实现价值和维护尊严的手段。由此，风湿病之于潘某的意义不止是肉体上的痛苦，更是社会生命的终结。

潘某对于疾病的反应方式是拒绝与社会群体交往，将自我抛出社会之外。虽然这是自主选择，但这种逃避恰恰体现他对于养家责任的极度认同却无法实现的矛盾，自我隔离也是失范状态的具体体现；而妻子主动承担其家庭重任，虽然减轻了经济压力和潘某的身体负担，但却从另一方面加剧了潘某的愧疚心理，强化了他的失范状态。于是他也曾试图以终结生命的方式，消除身心的折磨。

而潘某之所以能逐步摆脱失范，是因其社会生命得到了延续。虽然他以劳作参与社会生活的路径被阻断，但是家庭照护却将其维持在最基础的社会关系中。照护是对紊乱的一种回应，“是人世间所有关系的本质与核心”，意味着平等分享了生活中的病痛与苦难，让人们成为拥有社会性的人，巩固并强化集体的存在[37]。

家庭是其社会价值的根源，是身心失序的来源，也是其延续生活意义最重要的空间。妻子和子女虽无力治疗或干预生理疾病，但并未放弃对潘某的照护和支持，并力图证明生活质量非但不会因疾病而下滑，而且能逐步改善。这一方面缓解了潘某的道德压力，另一方面维护了他最为看重的社会角色。即便是潘某仍不愿过多的人际交往，但是家庭照护至少营造了社会整合最基本的空间。最终可见，虽然病痛事实上没有得到治愈，但却有效控制了它影响社会生活的深度、限制了它破坏价值意义的程度，潘某的病痛感受和反应也能得到改善。

3.2 疾病的生活意义与心理失范

案例2：韦某，女，水族，1954年生人，患病16年。因韦某用汉话交流不便，以下为其丈夫转述。

韦某在20世纪70年代末与丈夫结婚后，育有三子一女。16年前，她开始觉得四肢的关节隐隐作痛，而且每逢天气变化就加剧，经医院诊断为风湿性关节炎。随着年岁增加，疼痛越发严重，且影响到了劳动和生活。她在家只能够做比较简单的家务，基本上不下水田干活。前几年也曾随着家人到江苏常州务工，但由于身体的病痛，在外打工几年过后便回了老家。因为长期生活在乡村，汉话也不流利，她无法独立在外地生活。

她在家里受到特别的照顾，有很多生活方面的禁忌。所幸儿女都比较孝顺，她每天要吃四五种西药，都是子女从外地寄来；子女也常为她寻访治疗的办法，甚至不惜相信一些游医而被骗取钱财。

她明白给家里带来巨大负担，因此心存愧疚。同时，在寻医问药的过程中，数次燃起希望，随即落空。她总是哀伤于为什么这种不幸会落在她身上。持久且加重的疼痛，也让她每天感到心烦和焦虑，对于未来的生活也不抱希望，她每天都在说“说不定明天就死了”“死了就好了”。

但一次求治的经历，却使她有所改变。她到邻村尝试“仪式治疗”，“诊断”的结果却让本不相信鬼神的丈夫都感到非常意外——疼痛被认为源自韦某死在外乡的生父，因为没得到韦某的供奉和祭祀，才让韦某疼痛以示责罚。这段往事外人并不得知：韦某的母亲一共嫁过三次，韦某是其母第二任丈夫的独生女。生父不幸早死后，韦某的母亲才带着她改嫁到邻村。其母后未再生育子女，直至前些年病逝。因此，当仪式诊断出其生父及所葬位置，让人不得不相信。

这对韦某也是当头一棒。于是督促其丈夫带着供品去化解。化解的结果是，韦某当时便感觉疼痛缓解。虽然疼痛未曾断绝，但是却让韦某的生活状态发生转变，她也很少再自怨自艾，她的愿望不再是妄想自己恢复如初，而是希望子孙幸福、一家人团聚，她便感到安心了。

从案例不难看出，风湿对于一个农村妇女生活世界的沉重摧残。疾病对于韦某的意义，不仅在于不可控的疼痛成为日常的主题后，割裂出正常生活与痛苦状态；更重要的是极大破坏了她极为珍视的家庭生活，制造了压抑的家庭氛围，人生价值也因此遭受打击。

旧时女性依附于家庭也被地方社会视为“规则”，以致于离开家庭后便难以生存。韦某作为一个久居乡村的妇女，生活范围局限，即使是到外地务工，也是随着家庭“整体搬迁”。早年波折的经历更使其珍视家庭关系。所以说家庭就是她整个世界。

由此，当病痛导致她无力照顾家人，反而给家庭生活带了诸多负担时，疾病不仅摧残了身体，也给她精神带来压力——她所珍视的价值和社会规则竟然被自己破坏，且无力修复。身心两方面的痛苦使其陷入心理失范的状态。

当然，韦某后来的转变并非因为仪式的操作，而是由于“意义的治疗”。在她所理解的世界当中，疾病是家庭生活剧变之因，病因也可能来自于家庭生活的范畴。原生家庭是韦某更为沉重的心理疮疤，生父早逝是其苦难人生的开始，是她在新家庭、新环境中不愿意揭露的疮疤。当身体痛楚与灾难记忆合流，维持家庭的努力使她相信是自己在孝道上的缺失而获致病痛——这本身也是失范的表现。

由此，她将病因显性化为具体的家庭问题，解决问题就等同为治疗病灶。一方面解决孝道缺失而带来的生活危机；另一方面如此维护家庭关系的举动，使其重拾对自己的肯定，消除了家庭压力给她带来的心理失范。在破坏家庭生活这个意义层面上，疾病得到了控制和治疗——即使没有从生理上解决病痛，但却从感受上得到了缓解。

4 结语

人们普遍忽视了失范与疾病之间的双向互动，是由于社会因素对疾病的影响过于直接和明显，也与研究起点和立场有关——人们过于将疾病视为一个客观的生理过程，通常忽视疾病也具有个人和社会层面上的意义。失范引发疾病虽为共识，但田野案例却揭示了疾病也能通过意义的管道引起失范；通过施以“意义治疗”改变失范状态，也能改善病痛或疾病感知。

由此观照当下的新冠疫情，疫情初发期与之后社会状况、人们生活状态和心态发生了扭转，并不是完全因为疾病自身减弱或消失，而是由于人们也在意义层面进行着努力——对疾病从未知、不可控、难以救治的错觉转变为清晰、可控、可治愈的感受，从传统破坏、人际疏远的感知转变为合力共济、战胜疫病的认识。因此，社会秩序的重建也不能只寄希望于消除所有疾病和未可知的疾病，更重要的是使人们建构起对疾病的积极态度并焕发出道德力量。正如克莱曼[29]1所说：“危险和不确定是生活中不可逃避的维度。事实上，我们将会理解，正是它们使生活变得重要。它们定义了人的意义。”