基于时间之矢视角探讨辨病势“可为与不可为”的意义*

梁永辉 陈谦峰 夏淑洁 王 洋 高碧珍 李灿东

“疾不可为”出自中国最早的编年体史书《左传》，在原文为医缓对晋景公“攻之不可，达之不及，药不至焉”疾病状态的趋势预判。中医通过辨病势预测疾病发展和演化的趋势，从而掌握诊疗的主动权，但对于“疾不可为”概念的界定及应用至今尚无直接描述。从古至今，中医临床不乏沉疴痼疾、难治证、死证，甚至辨证正确但用药效果差的情况[1]，多被归咎于“治不得法”，从病势角度辨析其中是否存在“疾不可为”状态及如何界定，对于优化临床决策，避免过度治疗、盲目治疗，具有重要意义。

20世纪80年代普利高津提出“时间之矢”概念，通过证实时间的方向性和不可逆性的存在，阐明可逆与不可逆的辩证关系，解决了长期以来现代科学给出的简单、可逆、决定论图景与具有复杂、随机、有时间之矢、演化图景的现实世界的矛盾[2]。“可逆与不可逆”是系统科学、复杂性科学和复杂性研究中最基本的概念之一[3]。病势受人体正气、病邪的性质、感邪的部位以及脏腑本身病变等诸多因素影响[4]。将病势作为复杂性科学进行系统研究，需要对当前病势时相性特征中的可逆与不可逆内涵进行探究，并从时间之矢视角出发，审视当前病势理论发展桎梏，并在此基础上探讨辨病势“可为与不可为”的必要性及临床意义。

1 时间之矢源流及应用

“可逆与不可逆”常用以说明事物变化的方向性、往复性以及描述事物发展过程的特征[5]，对其的认识是与对时间的认识相伴随的[6]。在科学史上，牛顿是第一个给时间以科学定义的人。从经典力学中的牛顿方程到量子力学中的薛定谔方程，时间仅仅是运动的一个几何参量，是对称的、完全可逆的，而现实世界并非如此[7]。过去、现在和未来作为完全相同单位，在本质上就否定了自然界的演变和历史性[8]。20世纪初，相对论强调了事物的整体性以及时空与物质的不可分性，但仍未深入探讨时间的方向性。

以普利高津为首的布鲁塞尔学派建立耗散结构理论，标志着不可逆性研究进入一个新的阶段，科学界才真正意识到时间之矢存在的作用及意义[7]。时间之矢，即自然过程的不可逆性和时间的方向性。普利高津认为：“自然界中发生的所有过程都是不可逆的，时间的不可逆是无条件的、绝对的，而时间的可逆性是相对的……在所有层次上，基本粒子到宇宙学，随机性和不可逆性起着越来越大的作用，科学正在重新发现时间。”[8]

时间之矢经由史蒂芬·霍金、彼得·柯文尼等科学家的诠释和推演，不但在热力学、统计物理学、生物学、电磁学、量子力学、宇宙学、心理学等诸多领域被证实普遍存在，并且表现出重要的建设性作用[7]。时间之矢理论不但代表了科学发展的新的精神和趋向，即从理想化的抽象世界回到现实世界，从简单的机械与物质回归到生命和人性[9]，并且有利于人们树立正确的世界观和方法论[8]。

生命首先是一个时间概念，中医思维的核心内涵整体观念及辨证论治的重要前提就是时间整体、时空统一[10]。辨病势即是从时间、空间和程度上动态认识人体生理、病理以及病、证的变化的规律及趋向。中医学植根于中国传统文化的土壤，在发展中伴随着对传统文化、传统哲学、传统科学吸收与创新[11]。在现代复杂科学视域下，从时间之矢角度审视、完善病势时相性特征中的可逆与不可逆内涵，符合中医学动态适应进化的运行演化机制。

2 病势时相性特征中的可逆与不可逆内涵

2.1 病势与可逆

客观事物在运动发展变化过程中，如果具有倒返性和回归性，即物质系统从初态甲变到末态乙之后，再从末态乙回到初态甲，系统的环境也同时回到原状而不会有任何差异，也不留下任何痕迹，这样的过程称为可逆[5]。自然界中发生的所有过程都是不可逆的，但确实存在能够以可逆性描述或处理的过程[6]，原因在于，以人的有限认知能力去认识和改造无限的复杂自然界的过程中，人们需要总结一些科学定律并应用它们处理一些已知和未知的事物，把自然界的一些复杂行为抽象为理想模型来处理，就是其中一个方便可行的方法，这是引入可逆概念及其模型的基础[7]。理想化的、无损耗的过程都是可逆过程，在此基础上建立的具有时间完全可逆性的牛顿力学定律是科学发展历史上的一个里程碑[6]。

“辨病势”是中医辨证的核心，根据病势决定理法方药的思维最早可追溯到《内经》《难经》，后由历代医家不断丰富和发展。近代朱文锋等[12]将病势总结为证候动态之势、发病缓急之势、病情演变之势，目前仍被广泛沿用。与传统物理学发展相似，对于极其复杂的医学体系，中医学对病势的认识及应用也同样以可逆性作为理论起点及理论模型。

其一，证候动态之势是指证侯在病机上表现出的向上、向下、向内、向外等的动态之势，李灿东教授补充以“逆陷、散郁”[13]。证候动态之势是病性在病位空间上的特殊形式，可以指导具有升降浮沉等性质的药物应用，从而达到使邪气从外、从上、从下而解，正气向内、向上、向下固护的目的[14]。如脾气下陷，治以补中益气，升阳举陷；肝阳上亢，治以平肝潜阳、滋阴降火。从动态之势到对应的治则，其理论均基于可逆性概念。但是，脾气下陷、肝阳上亢发展到什么时间段、什么程度会出现“疾不可为”的不可逆状态，当前病势并无界定及应对策略描述。

其二，发病缓急之势是从程度上对病情进行描述，有利于指导治疗的先后缓急。《素问·至真要大论》曰：“病有盛衰，治有缓急。”如火热之邪为病多急，瘟疫之邪病势尤为急剧；寒湿之邪粘滞，为病一般势缓而难愈。但轻重缓急并未回答其中“疾不可为”或“不可逆”状态是否存在及如何界定的问题。

其三，病情演变之势是从疾病的发生发展的全过程洞察“证”的变化，有助于了解疾病的演变规律[15]。如六经辨证所谓循经传、越经传；温热病辨证所谓顺传、逆传；内伤杂病的生克制化规律传变。虽然病情演变之势把时间与病情程度联系起来，但其理论仍主要基于可逆概念及模型。

理想化的可逆过程是研究自然界的不可逆过程的规律的有效工具，而且在实践中用可逆过程来近似处理某些自然过程也是简单而方便的。临床所见疑难重症，病情往往错综复杂，根据不同病势灵活制定适宜的治疗方案，可执简驭繁，获得良效[16]。病势的可逆性特征在人们认识病证的过程中既作为理想的模型又作为使复杂问题简化的方法而起作用的，可以说没有对病势可逆性的描述及处理，就没有中医学的发展。

2.2 病势与不可逆

事物的发展变化过程是单向的，具有不可倒返性，物质系统及其所处的外部环境一经变化就再也不能回复到初始状态，这样的过程称为不可逆[5]。中国自古就有许多反映时间不可逆性的谚语, 如“机不可失，时不再来”等。根据时间之矢理论，时间的不可逆性是绝对的，自然界存在能够以可逆性描述或处理的过程，但也存在难以运用可逆性描述或处理的情况。同样，虽然当前中医病势对于不可逆性尚无直接论述，但古今医籍甚至史籍对于临床疗效不佳或无药可治现象的描写蕴含着对其中不可逆因素的存在及应对策略的思考，值得探究。如：(1)《伤寒杂病论》记载了许多难治证及死证，但张仲景在条文中并未列出治法方药[17]，吴鞠通在《温病条辨》中所云：“经谓必死，谁敢曰生!”(2)《韩非子·喻老》曰：“在骨髓，司命之所属，无奈何也。”(3)《左传·成公十年》中记载：“疾不可为也！在肓之上，膏之下。攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也。”以上三种论述均描述了一种无药可治或不治的状态，这在某种程度上类似于现代意义的不可逆状态。(4)沉疴出自《晋书·乐广传》，痼疾出自《难经·十八难》，均指久治不愈的疾病。中医临证确实存在辨证正确但用药效果差的“沉疴痼疾”[1]，不能排除疾病不可逆因素的影响。

中医理论对于疾病不可逆或者“不可为”状态的初步探索在后世临床并未得到广泛应用，原因有二：(1)“疾不可为”多归咎于“治不得法”。吴鞠通在《温病条辨》中对死证补充曰：“然药之得法，有可生之理。”在经典的时间观念中，可逆性是一个基本观点, 而不可逆性往往被看作是由于对初始条件不够了解的结果，是应予以摒弃的“干扰”[18]。同样，对于难以观察到可逆变化的疾病，中医临床多归咎于治不得法，这对于推动医者积极反省、完善、更新现有诊疗理论及方法体系起到重要作用，但也一定程度上造成医者对于疾病不可逆本质进一步探索的忽视。(2)界定笼统，难以指导临床。如后世推演“膏肓”的具体部位包括：胸中、胰腺、十二指肠壶腹部、心包腔、隔膜、腹膜等，众说纷纭、争论不休，但目前仍无统一的理解[19]。病入骨髓同病入膏肓，因具体内涵无法考究及确定，在后世更多地用在文学作品中形容无法逆转的状态。

3 时间之矢视野下当前辨病势临床应用局限

在经历了19世纪末的物理学危机后，20世纪末自然科学开始了由简单性科学向复杂性科学的整体转型。时间之矢承认自然过程的不可逆性和时间的方向性，用新的理论框架体系及新的思维模式来理解有时间之矢和演化图景的、充斥随机性和偶然性的复杂现实世界带给我们的问题。当前病势研究及应用以可逆性作为理论起点或理论模型，但缺乏对不可逆性的深入挖掘，在指导临床时难免存在应用局限。

3.1 是证用是方

“是证用是方”也称“方证相对”，其思想最早见于唐代孙思邈的《备急千金要方》，指某证只能用某方，某方只能治某证，处方用药必须与病证对应，才能取得最佳的临床效果[20]。从中医理论的发展史来看，“是证用是方”的方证相对说在《伤寒论》的阐释和方剂组成的理论剖析及其临床应用上的确起到积极的作用[21]。清以来的“名医方论”里，无不以“方证相对”作为阐述方义、解释成方疗效机理的唯一准则。有学者认为，证不是病机，并非疾病的全部，也非疾病的内在变化，而是为临床选择方剂的指征，看到证，就看到疾病的所在，抓主症，灵活运用经方[22]。

在当前病势可逆思维惯性的影响下，“是证用是方”“方证相对”“一方一证”成为了辨证论治的经验现象。但“证”是疾病某一阶段病理的本质概括，具有时相和空间的特性，是一种具有多环节、多层次病理生理特征的时空模型[20]。如果离开时间之矢，忽视辨析证的时相特征中的可逆与不可逆因素，“是证用是方”将演变为背离于中医辨证论治精髓的形而上学的“对证”治疗，造成疗效的参差不齐。所以，辨病势“可逆与不可逆”或“可为与不可为”，指导临床“证同势同治亦同，证同势不同治亦不同”，是对当前辨证论治的进一步细化和完善。

3.2 不效者谓治不得法

王清任《医林改错》曰：“古人立方之本，效与不效，原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方；其不效者，多半病由议论，方由揣度。”此条文在强调临床亲证重要性的同时，也在另一个角度代表了在中医临床普遍存在的现象：不效者多归咎于“治不得法”。如吴鞠通对于死证即云：“经谓必死，谁敢曰生！”同时也补充“然药之得法，有可生之理”。然而，方由揣度，治不得法可不效，但根据时间之矢视角，不效者并非只有遣方用药的因素，还需要探究证的可逆与不可逆状态，如果疾病处于不可逆状态，但一味苛求于方药，难免走向极端的唯心论。

3.3 以药测势

以药测势即以药试投，根据药后变化来判断病势，指导下一步治疗[23]。以药测势古已有之，如《伤寒论》第二百零九条谓：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。”由于疾病复杂多变，若非学验俱丰，临床用药很难做到恰到好处，以药测势也被后世广泛应用于临床实践。然而，如果缺失或者忽视治疗前对病证不可逆或不可为状态的预判环节，加之受到“不效者多归咎于治不得法”思维影响，以药测势难免加重医疗资源浪费和病患负担。

4 “可逆与不可逆”及“可为与不可为”选择

从疾病本身病理学角度评估病变的可逆性与不可逆性，是现代医学判断预后及选择治疗方案的关键依据。“可逆与不可逆”是基于疾病本身特点而言，而“可为与不可为”需要综合病证的本质以及治疗方法的优劣。辨病势需要考量人体正气的强弱、病邪的性质、感邪的部位、脏腑本身病变以及治疗调护的得当与否等[14]，特别是在当今中西医并重的环境下，辨病势还需要考虑中西医治法的选择，故在中医理论范畴，与“可逆与不可逆”相比，辨“可为与不可为”更符合临床对病势的要求。

5 病势“不可为”状态层次及“可为与不可为”辩证关系

病势“不可为”状态辩证来说可分为两个方面：第一，中医病证本身存在不可逆性，这包括两个层次，第一层次为病情顽固者；第二层次为病情着实危重，“大厦将倾者”。第二，为医疗技术的历史局限性，这也包括两个层次，第一层次，某些疾病属于传统中医学现有的理论认识、诊断、治疗的劣势，用中医方法难以取得所期疗效者，如清代吴鞠通《温病条辨》论述的温病死证，病急、势猛、传快、多变，在现代医学确属急危重证，但及时救治，则有可能转危为安[24]；第二层次，某些疾病不论对现有的西医还是中医，均难以得到理想的疗效者，如衰老相关性疾病，临床上还没有任何药物能制止或逆转衰老过程[25]。

晋代王叔和《脉经》曰：“致微痾成膏肓之变。”“微痾”与“膏肓之变”涉及到量变与质变的关系。同样，《韩非子·喻老》所云疾在“腠理”“肌肤”“肠胃”亦是疾病的量变阶段；“在骨髓，司命之所属，无奈何也”是疾病在量变的基础上进展出现的质变结果。因此，“可为与不可为”在概念上和实际上是相比较而存在，甚至是相间杂而存在，如在同一个体，证、症、病可能同时存在“可为”与“不可为”的情况。人们由可逆过程出发进行的研究经过积累和修正，可以了解不可逆过程的规律，并逐渐逼近对自然界本质的认识[6]。同样，从“可为”过程出发进行的研究可筛选其中的“不可为”因素，从而了解疾病的本质；随着疾病本质认识的深入以及相应诊疗技术的提高，“不可为”也可以向“可为”转变。所以，可为与不可为在一定条件下互相转化，是一种相互依存、对立统一的关系。

6 可为与不可为的界定探索

6.1 中医文献挖掘与创新

《伤寒论》中张仲景对死证患者的神志、脉象及下利、手足逆冷、烦躁、无脉、发热、喘满、呕吐、汗出不止等相关特征症候进行了细微观察和描述，但所述死证在现代临床经过积极抢救多数可获得良好的效果[26]，并且上述症候分散，样本量较少，故尚不能直接作为“疾不可为”状态的界定依据。

随着大数据时代的来临，中医药大数据相关技术应运而生。通过对证型进行证素拆解，然后对公开发表的海量中医临床研究文献进行整理与挖掘，探究中医证素的常见组合规律，可为临床诊疗及证型标准的制定提供参考[27]。李灿东在此基础上，采用要素辨识、证素积分的方法，区分未病、欲病、已病和病后状态，并界定基本无病理变化、轻度病理变化、中度病理变化、严重病理变化等程度，在一定程度上反映状态好坏程度、预后及转归[28]。基于大数据分析研究中医辨证论治与临床结局之间因果关系，不但有利于临床疗效评价，并且可为病势可为与不可为的界定提供参考。

6.2 引进西医学对疾病的微观认识成果

现代医学重视微观评价、病理学评价。解放思想，在中医学的理论框架引进西医学对疾病的微观认识成果，并运用现代科技手段诊断疾病，可弥补中医理论微观认识不足，推动中医理论的现代发展[29]。例如，现代医学基础研究及临床观察已证实老年性聋的听力是不可逆的[25]，这提示中医药治疗老年性聋时，也须考虑到衰老相关耳聋的不可为性，进而推动老年性聋的治疗由逆转听力向保护残余听力、佩戴助听器补偿外周听力转变。

6.3 临床观察

黑龙江中医药大学Wu等[30]通过临床观察发现，对于患有多囊卵巢综合征的女性，运用针灸治疗相比安慰剂并没有增加出生率，不支持针灸作为患有多囊卵巢综合征女性的不孕症治疗。临床观察对于分析特定中医药技术治疗特定疾病的可为与不可为具有借鉴意义。

7 结语

中医理论要实现现代化, 方法学的突破和思路的创新是关键[31]。在时间之矢视角下，不但要客观评价可逆性概念在病势研究中的积极作用，也必须正视当前病势研究对于不可逆性探索的不足，进而指导医者进一步综合审视所面临疾病的本质，所用治疗技术的优劣，辨病势的可为与不可为，这对于丰富中医理论，深化疾病认识，优化诊疗方案及临床伦理决策有重大意义，而对于病势可为与不可为的界定还需要综合中医四诊信息、微观的现代医学生物学指标以及临床观察结果。