医患沟通技能测评工具国内外研究进展*

肖 瑶 常晓波 胡 丹 谢洪武 黄仙保 夏雷翔 谢丁一 熊 俊

近年来，医患沟通问题不断涌现，已成为社会上的热点问题。运用科学量化的测评工具是解决医患沟通难题的重要途径[1]。此外，医患沟通技能既是开展高质量临床实践的重要手段，也是医学生必备的基本技能之一，正如国际医学教育学会(Institute for International Medical Education，IIME)于2002年发布的《国际医学教育最基本要求》(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education,GMER)中指出：沟通技能和交流是七大基本要求之一[2]。由于国内外评价标准不一、种类繁杂，为提高医患沟通水平，更好地服务于我国的医患沟通实践，故对医患沟通技能测评工具进行全面客观地评价，笔者根据评价主体方式的不同，收集整理相关研究文献，展开综述如下。

1 针对医学生/护生与患者沟通的测评工具

1.1 医学生与患者沟通技能测评工具

在临床实践中，医学生存在沟通技能理论知识不牢，临床经验不足等问题，往往不能顺利地取得患者的信任，建立良好的医患关系。李红霞等[3]基于国外医患沟通技能量表(set elicit give understand end,SEGUE)设计医学生医患沟通技能表，分5个维度，总计25个指标，医学生技能掌握程度与得分呈正比。100份问卷中，医学生沟通技能总体得分较高，但是在介绍问诊和查体的过程方面有待加强。邹晓昭等[4]运用SEGUE，基于现场观察法，从测评前准备、信息收集、信息给予、理解患者和结束问诊五个方面对医学生进行评价，并在测评前，统一对测评人员进行培训，以统一标准。结果表明，测试者分值不高，可能与样本量较小有关，需要扩大样本含量或对量表的覆盖范围和效度进一步加强补充。杨健等[5]选取420名医学生的大样本，将研究结果与邹晓昭等[4]进行对比，扩大了样本含量，受测试者的得分明显提高，测评结果更能体现临床医学生掌握医患沟通技能现状。房佳蓉等[6]组织的临床客观结构化考试(objective structured clinical examination，OSCE)，选取部分医院实习生作为测评主体，从病史与标准化病人(standardized patients，SP)，以及部分患者沟通内容三方面进行规范化考试。评价结果客观，但对患者的隐私有影响，建议进一步完善条款内容。田冬霞等[7]对英国学者Rees设计的医学生沟通能力态度量表(communication skills attitude scale for medical students，CSASMS)进行修订，采纳5因子结构，以揭示中国医学生对于医患沟通技能学习的复杂态度结构。研究结果表明，CSASMS中文版可用作国内医学生医患沟通技能评价。张凯等[8]利用学者Kubota编制的积极倾听态度量表，作翻译修订，量表涵盖3个维度共46道题，得分越高，表明积极倾听态度越好。王伟等[9]创制医学生的人际沟通与能力评价量表，涵盖5个维度共33个条目，各条目可靠，量表的克朗巴哈系数0.962，KMO =0.97，信度、效度较好，可用于医学生沟通技能的评测。

1.2 护生与患者沟通技能测评工具

1.2.1 国外护生与患者沟通技能测评工具

大多数发达国家学者认为护士与患者是接触最密切的医务人员，护(生)患之间的沟通交流比技术更为重要[10]。Arthur[11]创制模拟患者沟通量表(simulated client interview rating scale，SCIRS)，用于评价护生的基本医患沟通技能水平。量表由2部分组成，分39个条目，采用李克特3级评分法。SCIRS由护患一起完成，是护生护患沟通能力评价的重要工具。阿姆斯特丹能力与沟通量表(amsterdam attitude and communication scale，AACS):此量表分2部分共9个维度，采用李克特5级评分法，前者(5个维度)用于测评护患的沟通能力，后者(4个维度)测评团队合作能力，可用于护(生)患沟通能力测评[12]。共同评价量表(common ground rating form scale，CGRFS)：分8个维度，用于测评沟通者的有效倾听、信息管理、亲和力等技能，不同测评人员运用CGRFS量表所得的测评结果，相关系数0.84，是测评核心沟通技能的可靠方法[13]。

1.2.2 国内护生与患者沟通技能测评工具

与国外相比，国内护生测评工具相对丰富。如《护理人际学》中，护生自我评估量表，分40项，每项评分最高为3分，主要用于测评护生的沟通和倾听能力[14]。OSCE：用于模拟临床情景，受试人员在规定时间地点与SP进行沟通，从理论、技能和态度三方面综合评价，其中SP是核心，可用作测评护患沟通技能水平[15]。王斌全等[16]运用OSCE测评毕业护生的沟通能力，结果表明，OSCE能够强化护生的沟通能力，具有直观、具体和全面等特点，可用于评价护生的沟通技能掌握程度和运用水平。王磊等[17]利用视频记录方式，采集护生与患者的沟通全过程，进而护生根据视频文件进行自我评价，最终发现沟通过程中存在的问题，以进行相应的调整。可用于护患住院沟通测评。缺点在于，只记录单次沟通过程，评价结果较为片面。许亚红等[18]创制护生沟通能力评价表，此量表采用李克特5级评分法，根据6个维度，43个条目进行评测，得分值与护患沟通能力成正比，可较好地应用于护生临床和患者的沟通评价。刘凤鹏等[19]运用护生沟通能力评价表，对学历为本科的护生进行自我效能感和护生护患沟通能力评价，研究结果表明，受试者的自我效能感与护患沟通的启动及结束和收集信息呈正相关。上表与叶倩[20]编制的护士沟通技能评价问卷对比，前者具有观察内容可量化的特点，均采用量表评价，结果显示较为客观，不足之处在于受试者需要花费大量时间精力，对应答率造成一定的影响。

2 针对护士与患者沟通的测评工具

2.1 国外护士与患者沟通技能测评工具

1998年，美国护理学院学会(American Association of Colleges of Nursing,AACN)对“护理专业高等教育标准”进行了修订，强调了沟通能力作为护理专业教育中的核心能力的重要性[21]。如AACS，由荷兰阿姆斯特丹医学院创制，由9个维度构成[22]；利物浦态度沟通评价量表(liverpool attitude communication rating scale，LACRS)由利物浦医学院创制，由6个维度构成[23]；美国SEGUE，基于心理学理论研制，分5个维度，共计25个条目，内容涵盖试验前的准备，试验中的信息给予、理解患者和患者信息收集以及试验结束后的问诊三部分。此外，还有Kalet等[24]设计的沟通技能任务和技能模型等模式，都是国外常见用于护患沟通的评价。

2.2 国内护士与患者沟通技能测评工具

国内护士在医患技能测评工具方面，多为翻译外文的测评量表，少部分是自己根据临床需要的内容设计的问卷。如任佩姝[25]翻译修订的沟通技能态度量表(communication skills attitude scale，CSAS)。任佩姝认为CSAS具有较好的测评属性，测评对象以护生或护士为主，对其沟通技能态度进行评价[26]。曾凯[27]自行设计针对护士的临床沟通评价量表，由6个维度共58个条目组成，其特点主要体现在能够评价到医务团队的沟通，护患之间的基本(非)语言沟通、情感感知、情感支持及困难情景沟通4个方面的能力。叶倩[20]的护士沟通技能评价问卷，由3部分、4个维度、共21个问题组成，即自评测试(13题)、模拟情境选择(5题)和开放式问答(3题)，包括基本(非)语言沟通和协调沟通网络的能力两方面内容。该测评量表的克朗巴哈系数为0.87，具有较好的效度。

3 针对医生与患者沟通的测评工具

3.1 国外医生与患者沟通技能测评工具

医生作为临床实践的主体，为更好地提升临床疗效，掌握医患沟通技能是必不可少的。国外许多学者在此领域进行了深入研究，制定了一系列评价工具对医生与患者的沟通技能进行评价。如Ford等[28]制定医学交流过程系统(medical interaction process system,MIPS)用于评价医患沟通技能，MIPS是收集医患沟通录音，按主题归入项引发的编码模式，将反馈结果输出给研究人员。不足之处在于，除移情作用支持外，其他内容要求模糊。Stewart等[29]设计人际关怀过程(interpersonal process of care,IPC)，包括3个维度、41个项目。经其他研究人员研究检验评估，研究表明，IPC具有良好的内容效度，各维度内具有良好的内部信度。特殊患者长期发展评估(patient assessment for continuous professional development，PACPD)量表,由一个维度两个方面构成，即医患沟通内容和沟通方式。与上述的IPC对比，PACPD只有一个维度，内容简单；IPC是对医生单次就诊过程中的沟通行为进行评价，PACPD是对医生日常的沟通行为进行综合评价；二者采用正向标度的李克特 5级量表不同，PACPD选择的是较少见的非平衡李克特量表。因其内容相对简单，故PACPD在美国医生的继续教育中广泛运用于评价临床医生医患沟通技能水平。沟通技能量表(communication skill scale，CSS)由两个维度，即沟通内容和沟通方法，10个条目构成，采用李克特10级平衡量表。评价内容过于细致，导致评价程序较为繁琐。国内研究人员认为，大多数人的分辨能力一般，分辨敏感度不超过7级，根据综合调查对象的研究发现，5级左右是量表最合适的层级。

除上述评价量表，此类量表还有人际关系评价手册(interpersonal skills rating form，ISRF)、患者感知医生沟通行为量表(parent's perceptions of physicians' communicative behavior，PPPCB)和公共场合评价表(common ground rating form，CGRF)等。总结其特点主要如下：首先，大致都是围绕沟通内容和沟通方式制定；其次，量表虽形式略有不同，但各具特点，层级不一，平衡性不一以及正(负)向标度项目不一；最后，量表的内容效度和信度良好，临床使用较为广泛。

3.2 国内医生与患者沟通测评工具

医患沟通是我国医患问题的痛点，其贯穿于医疗活动始终，随着近年来我国医疗服务水平的提高，医患沟通技能评定方式也逐渐完善。申丽君等[30]基于SEGUE量表自制问卷评分，选取样本容量为311例，同期选取样本容量中31例进行访谈。问卷结果显示，患者对医生的医患沟通技能评分偏低。因受试者直接是患者，故应重视受试者评价作用。可采取真实与模拟的患者双方相结合，专家、自我与患者三者相结合的方式，进一步建立完善的考核体系[31]。自我评价法的运用，主要包括两个方面，即当前行为状态的近效评价和沟通自信程度互动时运用情况的远效评价。评价总体的状态采用自我报告的方式获取自身信息，可能发生应对偏倚，和研究对象产生不同的反应有关[32]。邹润雨等[33]设计的患者医患沟通信心量表(patient communication confidence scale,PCCS)中文版，选取上海市某社区人群，包含7个维度。研究显示，PCCS有良好的信效度，可在国内社区居民中使用。但此次修订的PCCS的调查的“就医场所”具有限制性，主要运用于社区医院，考虑到国内外医疗体系，不同等级的医院实际情况可能与本次社区医院为主的研究结果有所不同，后续需要进一步研究完善。王晓刚等[34]采用LCSAS和SP对医院内的年轻医生医患沟通技能进行测评， 结果表明，该院年轻医生的沟通技能掌握一般,总体上处于中等水平,个体差异明显。

4 结语

综上所述，目前国内外医患沟通技能测量工具已有很大发展，已开发出较多用于评价医务工作者与患者间沟通技能的工具。其主要特点如下：(1)开发的测评工具用于评价医学生/护生与患者沟通的数量较多，可能与该群体在校期间缺乏相关人文理论课程及临床实践机会有关；(2)国外测评工具评价较为系统，评价群体较为广泛，国内测评工具发展较快，形式相对较多；(3)评价方式以量表为主，且以SEGUE量表最具代表性，覆盖范围较广，操作较简便。但仍然存在许多不足，主要有以下几个方面：(1)总体上评价方式杂乱无统一标准，存在一定的混合使用；(2)以量表为主，形式较为单一；(3)国内多为根据国外相关评价方式翻译改编而成，自主性较低，评价内容因国内外“医疗环境”不同，评价结果与实际存在一定的偏差；(4)部分测评工具对使用者自身要求较高，需掌握额外技能，需经过特殊培训合格后才能使用；(5)目前国内相关的医患沟通测评工具相对较少,与国外还存在一定的差距。

针对以上问题，在以后设计医患沟通测评工具中，首先要明确该测评工具的适用主体，选择合适的测评工具，以提高其评价效果。在与临床实践结合中，既要坚持评价工具多元化(“量表法”“问卷法”“音频法”“系统模式”等)，也要简便易操作化，降低使用者的使用难度。由相关领域专业人员设计标准的运用指南，使其更具科学性，评价结果更为准确。在国内设计应用中，既要关注到国外最新医患沟通技能工具研究进展，充分吸收引进；也要结合我国特殊的医疗环境评价做出相应改善，确保其“以我为主，为我所用”，更好地服务于我国的医患沟通实践。同时，进一步加强理论研究，深入挖掘医患沟通的内涵，结合临床需要，客观分析、评估医患沟通效果，最终形成可行的、科学的、系统的评价体系。对于提高医患沟通水平，破解当前我国医患难题，具有重要意义。