国外肿瘤科医患沟通方式的借鉴*

全 力 周红光

近年来，我国癌症发病率和死亡率呈逐年上升趋势，给家庭和社会造成重大经济负担，成为严重威胁民众健康的重大公共卫生问题。“2019中国生命小康指数”调查显示，在受访者最担心自己得的10种疾病中，癌症位列榜首(73.3%)[1]。《“健康中国2030”规划纲要》提出：到2030年实现医疗体系健康服务能力大幅提升、健康产业规模显著扩大、促进健康的制度体系更加完善等目标。在全民健康受到广泛关注的今天，我国肿瘤科医患关系较为紧张，医患沟通依然面对诸多问题，衢州市中医医院的伊遥等[2]的调查表明，肿瘤内科病区发生过医疗纠纷与投诉的24例事件中，有13例(54.5%)是由于医患沟通不足引起。福建省肿瘤医院叶阿琴[3]对福建省肿瘤医院2009年～2012年134例对诊疗不满意的出院患者调查中，发现医患沟通不畅的原因有主诊医生工作量超负荷、与患者沟通时医生使用专业术语过多、医患关系危机导致双方相互信任度下降、肿瘤疾病的复杂性与多变性等。因此，肿瘤疾病的医患关系引起了许多研究者的关注，如晚期肿瘤患者灵性关爱的质性研究[4]、肺结节诊疗医患共同决策等[5]。

国外在肿瘤科医患沟通方面有着独特的经验与技巧，但相关报道较少。本文系统总结了国外肿瘤科的医患沟通技巧，分析各种理论模型与实施措施，从诊断告知、治疗前、治疗中、治疗后四个阶段进行归纳整理，以供参考。

1 诊断告知

将肿瘤的确诊结果告知患者是肿瘤科医患沟通的最初环节，国外称之为breaking bad news(BBN)。在许多西方国家，肿瘤科医生是将诊断结果直接告知患者[6]，事实上，大部分患者也更愿意接受真实的诊断结果，英国伦敦大学学院下属的医学院肿瘤学系Jenkins等[7]发现，98%的患者希望知道自己的诊断结果，87%的患者希望得到所有可获得的信息，不论好坏。明确诊断告知的必要性之后，医生需要一定的告知技巧，如美国约翰逊市东田纳西州立大学家庭医学系的Gorniewicz等[8]通过一项对照研究发现，BBN培训是提高肿瘤科医生诊断告知沟通技巧的有效方法：受过培训的医生能够在诊断告知之前进行铺垫；能明确使用“癌症”一词告知，而非运用“肿块”“生长”等含糊的术语；能积极倾听患者并能针对其情绪进行有效沟通，沟通技巧较培训前有明显提高。

BBN培训需要基于一定理论模型，德国弗莱堡大学医学中心的Wuensch等[9]在北京肿瘤医院开展沟通技巧训练并取得了不错的成效，该技巧训练是基于SPIKE模型发展而来，SPIKE为良好沟通六步法的缩写[10]，实际操作方法如下：(1)谈话背景(setting)：在单独的会见室谈话，保护患者隐私；让患者选一两个重要的亲友在场，减轻患者的紧张情绪。(2)患者感知(patients perception)：医生采用开放式问题提问，如“你对自己的状况有何了解”“你知道我们为什么要使用磁共振吗”，相较于直接灌输信息，这种方式更易使医生感知患者的想法并能更为有效地纠正患者错误观念。(3)信息需求(information need)：医生通过询问患者“你希望我如何告诉你检查结果”或是“你希望我告诉你所有信息吗”等问题确定患者信息需求的详细程度。(4)提供信息(provide knowledge)：减少专业术语，进行一定的铺垫，如“很抱歉，我有一个坏消息要告诉你”；避免过激表达，如“你的肿瘤恶性程度很高，不赶紧治你就要死了”之类的说辞。(5)以同理心回应情绪(responding to emotions with empathy)：医生甄别患者的情绪并加以回应，如在患者悲伤时安慰其“我知道你也不想听到这些，我也希望结果能够更好”，患者哭泣时给予纸巾等。(6)总结和给出治疗方案(summary and strategy)：医生事先询问患者是否准备好做出治疗方案的选择，了解患者期望，邀请患者参与共同决策过程。理论模型定下后，具体培训活动有多种形式，其中包括使用角色扮演或标准化患者的讲座和小组讨论、教学视频，并可采用客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCEs)作为成果检验标准[11]。

与国外相反，我国肿瘤科医生告知诊断结果的通常做法是先将信息透露给患者家属，患者家属再决定患者是否应该获知这些信息。医院在患者入院时会让其本人签署一份授权委托书[12]，让其家属代理行使患者的知情同意权。如对于一位70岁的女性结肠癌患者，医生在家属要求下，以“结肠炎”进行诊断告知。

2 治疗前沟通

肿瘤科医生将诊断结果告诉患者后，仍需要与其进行讨论以确定治疗的方向与方案，该过程即为治疗前沟通，充分的沟通特别是足够信息的提供对后续的肿瘤治疗方案起到了决定性作用。在治疗方案选择上，虽然有几种治疗方法可供选择，但在死亡率、治疗并发症和副作用的风险方面，没有一种策略明显更优，故在这个问题上，医生既要考虑到患者自身的情况，亦要尊重患者及其家属的选择。美国纽约西奈山伊坎医学院Lin等[13]在对352例患者调查后得出结论，治疗信息尤为重要，可以使癌证患者更易接受疾病导向的、阶段性的适当治疗。而在临床上，患者有时得不到足够的信息以对治疗方案做出选择。土耳其安塔利亚大学护理学院的Arikan等[14]针对辅助疗法在肿瘤治疗中易被忽视的问题进行问卷调查，结果发现几乎一半的癌症患者没有与医生或是护士讨论辅助疗法，最主要的原因是这一治疗方案未被医护人员提及。该调查认为，为医护人员提供辅助疗法的循证医学资料，并促进医患双方在此方面的交流对维持患者的健康与改善患者的预后非常重要。

美国北卡罗来纳大学护理学院Song等[15]亦发现，在为患者提供信息支持的基础上，进一步提供沟通技能培训可以有效改善治疗决策咨询中的沟通，可使患者及其家属更好地做出关于肿瘤治疗方案的选择。在肿瘤治疗方案选择时，共同决策具有一定的优势，它鼓励患者和家庭护理人员参与医生对其护理和治疗的决策[16]，是一种以患者为中心的医疗服务模式，有利于提升患者及其家属对治疗的满意程度。如荷兰阿姆斯特丹大学医学心理学系的Henselmans等[17]通过一项随机对照试验，证明了关于姑息性癌症治疗的共同决策行为可减少积极治疗带来的副作用，并提高患者的生活质量。

我国肿瘤科医患共同决策治疗方案也逐步在临床推广。龙杰等[18]通过调查发现，高学历、已婚、疾病分期高的患者更愿意参与共同决策，鼓励患者参与决策过程对于提升治疗前的医患沟通质量有着积极意义。另外，家属亦是共同决策中重要的一方[19]，这与国外医患二元模式有所不同。

3 治疗中沟通

在肿瘤患者的治疗过程中，医生能否恰当地回应患者情感、心理方面的需求是良好医患沟通的关键。意大利维罗纳大学精神病学和临床心理学系Zimmermann等[20]通过对文献的综合分析指出，患者经常通过暗示和线索间接地表达他们的情绪。挪威奥斯陆大学医学院行为科学医学系Korsvold等[21]通过一项临床分析，亦得出类似结论。针对这种情况，医生应当识别出患者话语背后的情绪并予以恰当的回应，例如，当患者和母亲谈论患者所害怕的脱发问题，此时医生应当意识到患者对于治疗副作用的担忧，需进行合适的安慰，如“你不必难过，它(头发)会长回来，且将比以前更加浓密”。

而当前医生对于患者情感需求的处理往往不能让患者满意。美国密西根大学社会工作学院Zebrack等[22]的研究发现，青少年及年轻成人肿瘤患者对于与沟通和信息问题相关的护理不满意，并指出医生缺乏同理心。这也提示，对于年轻肿瘤患者或其他精神较为敏感的肿瘤患者，医生应当密切关注其情感需求并且适时展现同理心。而对于老年肿瘤患者，除了情感方面的交流外，医护人员还应当给予治疗与预后及现实期望的相关信息。荷兰阿姆斯特丹大学Van Weert等[23]对116名患者和123名护士进行问卷调查，并对115例首次接受化疗的老年癌症患者的护理访视录像进行研究，发现老年癌症患者最重视“治疗相关信息”“康复信息”“情感交流”与“现实期望”的探讨，而护士对除“现实期望”以外的几乎所有方面都很重视，提示了依据患者的需求评估定制沟通措施的重要性。

医生在处理患者的心理情绪问题时，一般分为发现和处理两步。在这个方面，美国德州农工大学传播系Dean等[24]对临床咨询中情绪管理方面的文献进行了有代表性的回顾，建立了一个三阶段的概念模型。第一阶段(识别)：医生通过正念、自我情境意识、积极倾听患者和促进交流以辨别患者的不良情绪，如“我知道你压力很大，从你的神态上可以看出来”“我很关心你，听起来你最近忧心忡忡，这样说对吗”。第二阶段(探索)：医生承认和确认患者的情绪，提供同理心以进行探索，如“你这一周过得如何”“作为你的临床医生，你随时可以和我谈谈你和你家人的感受或事情的进展”。第三阶段(治疗)：医生确认治疗资源，并根据需要提供转介和干预以帮助改善患者的情绪，如“我们会一起解决这一切的。我会陪你走完每一个阶段，绝不会弃你而去”“有些社会支持团体为与你有类似经历的患者而组建，我最近接诊过1例与你有相同疾病的患者，你想与他联系吗”。相比于一般的步骤，这个三阶段模型可以帮助临床医生更精准有效的处理患者的情绪困扰。除此之外，美国福克斯蔡斯癌症中心Braeken等[25]通过一项整群随机对照试验，发现存在心理情绪问题的患者通过完成心理问题检测表，可以早期发现其不良情绪，邀请心理医生缓解，使其生活质量较于对照组患者有较大的提升。综上所述，肿瘤科医生对患者不良情绪的辨别和处理可以显著提升患者的生活质量，改善医患关系。

国内医生亦开始重视这方面的沟通策略，如潘琦津等[26]对住院肿瘤患者进行疾病、治疗措施、预后等相关信息的详细解释，逐步让患者消除怀疑、顾虑、悲观等消极情绪，并传递关怀信息等。

4 治疗后沟通

随着患者治疗后生存期的延长，这个阶段医患沟通的问题逐渐加重。当患者经过积极治疗后，会有一种孤独的感觉，不知道在后续的护理和支持方面该做些什么，并会被治疗带来的副作用所困扰[27]。因而这个阶段进行有效地医患沟通对于改善患者生理与心理上的症状都有积极的影响。荷兰阿姆斯特丹大学医学心理学系的Henselmans等[28]发现老年癌症患者最重视“与治疗相关的信息”“康复信息”“情感交流”和“现实期望”讨论。因此，在治疗后阶段，医生应当与患者及其家属保持一定的联系并满足其相关需求。同时，许多肿瘤患者对于其预后信息不够了解，继而无法对于下一步治疗做出合理的选择并且导致生活质量的下降。因此，医护人员与肿瘤患者(尤其是晚期肿瘤患者)关于生存预期与临终关怀的讨论在治疗后的沟通中显得尤为重要。澳大利亚悉尼大学医学心理学和循证决策中心的Walczak等[29]通过一项关于110名晚期、无法治愈的癌症患者的平行组随机对照试验发现，关于生存预期与临终关怀的方案能显著提高患者的自我效能感且患者对此的满意度很高，提示此类方案可能有效提高晚期肿瘤患者生存预期内的护理质量与生活质量。

在满足患者治疗后需求上，有多种媒介可供选择，既包括电子邮件、短信等互联网媒介，亦包括纸质书信、电话等传统媒介，具体的选择应根据患者的偏好而定。美国罗杰威廉姆斯医疗中心的Saied等[30]对126名患者展开调查，以65岁为界分为A组(<65岁)和B组(≥65岁)，结果显示相比于A组，B组患者更偏好于通过纸质书信或电话进行医疗保健相关信息及临床护理协调的交流，而非使用互联网进行交流。而在互联网交流媒介方面，设计医患沟通软件往往是一种不错的解决方法。美国福克斯蔡斯癌症中心Wen等[31]在理论指导下，基于证据开发了一款多媒体培训模块，以促进乳腺癌幸存者在积极治疗后与他们的医疗服务提供者进行有效沟通的准备。软件设计组成内容包括：(1)生存通信模块组件和描述；(2)基于文本的教育培训；(3)角色模拟视频；(4)交互式问题提示列表；(5)生存护理计划和辅助治疗总结；(6)医疗团队角色。该软件模块的研发设计为肿瘤治疗后医患间加强联系和有效沟通提供借鉴。

作为肿瘤患者治疗后照顾的主要对象，家庭照料者在病情预后中的重要性不容忽视。Oh[32]通过建立假设模型，并对1 397名家庭照料者进行调查。结果显示，与卫生专业人员的负面交流越多，家庭照料者的心理压力水平越高，而自我效能感是应对这一负面影响的有效途径。这提示我们，增加医护人员与家庭照料者的积极沟通，提升其自我效能感可以改善肿瘤患者及其家庭的身心健康状况。

国内医生在肿瘤患者治疗后的沟通也采取类似方法，如丁莉莉等[33]运用微信联系方式对食管癌放疗患者进行随访管理，发现这种方式可以从膳食、运动等方面改善患者的生活质量，提高患者自我管理能力，缓解癌性疲乏，并积极应对负面情绪。

5 结语

我国肿瘤科医生缺乏沟通技巧仍是引起医患纠纷的重要因素之一，如医生对于患者的倾诉缺乏耐心，未能做到倾听与积极回应；医护人员在医患沟通前对患者了解不够，沟通流于形式；医患关系之间信息不对等；医护人员不良言行易给患者带来负面情绪；年轻医生更多关注医疗技术而易忽视医患沟通等问题[34-35]。

医患之间有效的沟通是肿瘤患者良好护理的前提[36]，针对我国医患沟通存在的问题，借鉴国外肿瘤科医患沟通中展现的技巧与人文关怀精神，建议措施如下：诊断告知阶段，医生采用明确的诊断告知方式，借助BBN训练有效提升告知技巧；治疗前阶段，医生提供给患者充足的信息，合理运用共同决策方式，提高患者及其家属在决策中的参与度；治疗阶段，医生明确患者心理需求，通过三阶段概念模型对其不良情绪进行辨别和处理；治疗后阶段，医生积极回应患者的信息需求，选择合适的交流媒介或设计医患交流软件提升医患沟通效果，同时应加强与患者家属的沟通。总而言之，情感、心理需求与信息需求是肿瘤科患者的两大主要需求，而这两大需求得不到满足也是肿瘤科医患沟通中存在的主要矛盾。临床上，医生应当具体问题具体分析，采取相应的方式提升医患沟通的质量，以促进医患关系的和谐。