我国糖尿病医疗保健的公正性问题研究*

李 枞 赵明杰

糖尿病是一种严重的慢性病，是世界各国采取行动优先应对的四大非传染性疾病之一，其具有患病率逐年上升、患病人群年龄跨度大、并发症种类多且风险高、易造成巨大经济负担等特点。在我国，糖尿病是最常见的慢性病之一，并且我国是世界上糖尿病患者最多的国家，65岁以上的老年糖尿病患者数量亦居于首位。2019年我国用于糖尿病的直接卫生支出为1 090亿美元，位居世界第二。然而，由于我国患者基数大，平均到每一位患者的卫生费用则相对较低，该项排名未进入世界前十位。我国还呈现出糖尿病患病存在明显的人群和地域差异，且疾病知晓、治疗和控制现状并不理想。为实现《“健康中国2030”规划纲要》关于“防治重大疾病”中强调的基本实现糖尿病患者管理干预全覆盖，有必要审视我国糖尿病医疗保健的公正性问题。

1 理论基础

1.1 医疗公正

医疗公正，是指医疗领域中体现出的公正问题。目前，医疗公正没有统一、绝对的标准。功利主义视域下的医疗公正以成本效益分析为基础，认为医疗资源的使用要实现效益最大化；平等主义认为，每一个社会成员都有权享有健康，应以患者的医疗需求平等地分配医疗资源；极端自由主义则主张按照个人支付能力由市场来分配医疗资源；社群主义维护共同体的总体利益，医疗资源的公正分配应基于对患者的关怀。不同理论的理解有所差别，但对其内涵，大都认为表现在两个方面：一是医疗服务的公平性，具体表现为每一位就诊患者均得到医务人员的平等对待；二是医疗资源的公平分配，即社会成员能够平等地获取有限的医疗卫生资源，这是医疗正义的核心问题[1]。然而，上述医疗公正的内涵缺少对于医疗不公正行为的处理与矫正。因此，本文将医疗公正的内涵理解为：运用符合社会成员公共合意的制度分配医疗卫生资源，对社会成员一视同仁、不偏不倚，使其“得其所得”，并对医疗不公正行为进行处理与矫正。由此，医疗公正具体表现为：公正分配医疗卫生资源的政策；公正对待每一位社会成员，实现优质医疗卫生资源的可及；调整不公正的卫生政策与医疗行为。

1.2 健康公正

1946年，《世界卫生组织法》中对于健康的定义为“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态”，并且强调“享受最高而能获致之健康标准，为人人基本权利之一。不因种族、宗教、政治信仰、经济或社会情境各异，而分轩轾”[2]。2015年，联合国大会第七十届会议上通过的《2030年可持续发展议程》提出“为了促进身心健康，延长所有人的寿命，我们必须实现全民健康保险，让人们获得优质医疗服务，不遗漏任何人”。可见，人人“享有健康”，实现健康公正是一个世界性的愿景。

目前，学者们对于健康公正的理解还存有不同观点。例如，程新宇[3]认为，健康公正是个更高层次的概念，它涵盖人们所讨论的卫生政策公平、卫生服务公平等各种关于公平和平等的问题。换言之，卫生事业领域各种关于公平、平等的探讨都是为了建立健康公正，都以健康公正为依归。这是一个站在宏观角度对健康公正内涵的解读，也可以理解为如何才能保障实现健康公正。刘俊香等[4]由罗尔斯的“无知之幕”得到启示，认为健康公正就是获得健康机会的平等——每个人在相同的情况下能公平地享受事先约定的医疗保健。当然，这并不必然导致健康结果的平等，因为决定和影响每个人健康的因素实在太多了，医疗保健只是其中的一个重要因素。这一观点直接指出健康公正的实质——机会平等，这亦是一种“得其所得”。

结合《世界卫生组织法》和《2030年可持续发展议程》的相关规定，本文认为应从健康权的视角去解读“健康公正”的内涵。第一，健康公正必须确保所有社会成员及时获得可接受、可负担且质量适当的卫生保健；第二，所有社会成员必须不受歧视地享有健康权；第三，相关卫生政策对欠缺优质医疗资源的弱势人群的健康权保障中应有政策倾斜；第四，权利与义务相伴而生，因此健康权亦涵盖一定的健康义务(责任)，即所有社会成员有保障自身健康的义务(责任)。

1.3 糖尿病医疗保健的公正意涵及其基本原则

糖尿病的控制是一个防治结合的过程，涉及饮食和身体活动以及降低血糖和其他损害血管的已知危险因素水平、戒烟等。以2型糖尿病为例，对其要采取三级预防策略，这一过程既有医疗干预也有非医疗干预，既需要医务人员的指导也需要患者的自我管理。根据前述对于医疗公正与健康公正内涵的解读，可以说糖尿病医疗保健的公正是医疗公正与健康公正的综合，其公正意涵可以理解为：第一，保障糖尿病医疗保健中医疗卫生资源公正分配的政策，如公正的医疗保障制度、基本公共卫生服务的均等化等；第二，兼顾糖尿病医疗费用筹资与就医的平等，确保每一位糖尿病患者获得可接受、可负担且适度的基本医疗卫生保健；第三，糖尿病患者必须不受歧视地享有健康权、治疗权等；第四，优质的医疗卫生资源有限，正视不同人群之间资源利用的差别，采取措施来扶助处于弱势地位的糖尿病患者的利益，在政策上有所倾斜，使分配尽可能达到公正；第五，糖尿病患者有自我健康管理的义务(责任)，既是对自身健康权、生命权的维护，也是节约卫生资源的体现；第六，对于糖尿病医疗保健中存在公正性问题的卫生政策与医疗行为应当进行调整。因此，糖尿病医疗保健的公正性应遵循如下原则：第一，糖尿病的基本医疗保险平等原则；第二，获得针对糖尿病的优质医疗卫生资源的机会平等原则；第三，满足糖尿病基本医疗服务需求以外其他需求的差别原则；第四，糖尿病患者的健康道德自觉原则。

2 糖尿病医疗保健中的公正性问题

2.1 糖尿病患者医保类型差异挑战公平的正义

我国基本医疗保障制度由基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助共同组成，三者发挥着主体、补充与托底的作用。目前，除离休人员、老红军及二等乙级以上革命伤残军人这部分需要国家特殊照顾的人群外，其他人群大部分都已纳入基本医疗保险范围。但是，参加基本医疗保险的人群由于身份不同也会导致享有不同的医疗保障待遇。尽管近些年我国大力推进城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，并且取得了一定成效，但是由于我国社会结构的总体特点是城乡二元结构，城市和农村的糖尿病患者在社会分层情况上存在较大差异，出现了由“城乡分割”和“分区操作”造成“福利身份化”的固化，因此对于糖尿病患者而言，同样存在城乡分化、各地区保障待遇不同的现实问题。

从治疗的总体过程看，糖尿病患者住院率较高，但是由于参保类别不同，各类患者在住院期间获得基本医疗保险的支持力度存在差别。很多研究显示，医疗保险是影响糖尿病患者住院费用的因素之一。是否参与医疗保险会导致糖尿病患者住院费用的差异，由于付费方式不同，城镇职工和公费医疗患者的住院费用显著高于自费患者。此外，不同类型的医疗保险在制度设计和筹资水平上存在差异，因此不同群体的保障水平也不尽相同，如城镇职工基本医疗保险的起付线较高，报销范围广、比例高，那么保障水平也较高，因此参与这部分医疗保险的人群可能会选择更好的医疗方式，从而造成与其他群体的医疗费用差异。根据罗尔斯正义观的第一个原则：每个人对与其他人所拥有的最广泛的基本自由体系相容的类似自由体系都应有一种平等的权利。然而，基本医疗保障的社会分层导致糖尿病患者医疗待遇差异，糖尿病患者的健康权并未受到平等的保障。

此外，地区经济水平是城乡医疗保险筹资水平、报销比例、报销限额等的重要驱动因素，有研究显示，地区生产总值每提高100亿元，城乡医保的筹资水平就提高0.61元，因此经济水平越高的地区城乡医保筹资水平、报销比例越高，报销限额越低甚至不设限额。由于各地区经济发展水平不同引发的医疗保险筹资、报销的差异，间接影响着患者的医疗获益。对于长期服药的糖尿病患者来说，医疗保险能够在一定程度上缓解其药费负担，但能报销多少与其所在的地区密切相关，且各地区针对糖尿病患者的特殊报销政策亦有所不同[5]。不同地区的患者，在一定程度上都可以获得当地较好的医疗服务，并同样享有城乡居民医疗保险的待遇，实现了机会公正，但由于经济水平差异导致的医疗保险筹资水平、报销比例、报销限额等的不同，使其自付药费的差异显而易见，事实上并未实现结果公正，因而难以避免不同地区患者之间的“待遇攀比”。

2.2 优质医疗资源稀缺阻碍糖尿病医疗保健机会平等

优质医疗资源是指在整个医疗服务体系中质量较高的资源，包括高水平的医疗人才和技术、先进的仪器设备、高品质的服务设施、良好的医学教育体系以及先进的医疗信息系统等。根据医疗资源形态，优质医疗资源大致可分为以下五类：人力资源、物力资源、财力资源、技术资源、信息资源。糖尿病健康管理的优质医疗资源多集中于发达地区的大型医疗机构，而作为大多数糖尿病患者首诊的基层医疗机构在各类资源方面较稀缺。第一，在人力资源方面，基层医务人员对专科知识的掌握程度较差且临床经验不足。第二，在物力资源方面，患有并发症的糖尿病患者的医疗需求较大，但相关设备普及率并不高。第三，在财力资源方面，我国基本医疗保险基金的数额有限，面对糖尿病及其相关疾病庞大的医疗支出只能提供一小部分的保障，因此个人负担较重。第四，在技术资源方面，由于基层医疗机构在人力、物力、财力资源均比较有限，进而导致其技术资源达不到相关技术指南的要求，包括基层医生缺乏健康教育知识技能、不能获取糖尿病的最新指南、较少参与糖尿病相关培训等。第五，在信息资源方面，基层医疗机构应致力于向患者提供需要的、易于掌握的、形式多样的健康管理信息，但是系统宣教的不足、宣传流于形式、精细化管理欠缺均造成患者的信息资源稀缺。

丹尼尔斯在《医疗公正论》一书中强调，一种公正的医疗保健系统应保证每个社会成员获得医疗保健资源的机会平等性，平等的机会可以使每一个人拥有适度的最低限度的医疗保健，实现最基本的机体功能。对于糖尿病患者而言，优质医疗资源是适度的最低限度的医疗保健的提供者，能够为人们提供所需的医疗服务，而优质医疗资源的稀缺易导致不同群体的糖尿病患者机会起点不同，那么也就不能争取相同程度的医疗照料。可见，糖尿病医疗保健中优质医疗资源的稀缺挑战了伦理公正的机会平等。

2.3 患者个体差异限制弱势群体多样医疗需求

糖尿病具有病程时间长、病情反复发作、需要频繁就医等特点，对健康的威胁越来越大，尽管我国基本医疗保险制度的设计初衷在于保障重大疾病患者和住院患者，但目前已无法充分满足这些患者的就医需求，甚至在一定程度上提高了患者灾难性医疗支出的发生风险。这是因为医疗保险报销比例的提高速度不及医疗费用的增长速度，患者医疗消费自付金额反而会增加。同时，自付医疗费用的增加会挤占患者其他消费项目的资金，如造成食品消费的减少以致患者营养补充不足，从而进一步降低健康水平。针对糖尿病的保障体系不够完善，起付线较高、报销过程复杂等可能降低患者的福利水平，一些患者会因此延误治疗，在健康水平不能得到改善的情况下工资的收入水平也会下降。这几点因素导致个人健康投资和医疗保健支出水平下降，特别是低收入群体受到的影响更加明显，因此这类患有糖尿病的低收入患者更易陷入灾难性医疗支出的风险。

在这一背景下，商业医疗保险介入慢性病领域有着巨大的需求。目前，糖尿病专属商业医疗险的保障重点是糖尿病的并发症。由于糖尿病并发症的治疗花费巨大，因此商业医疗保险的出现可有效缓解患者及其家庭的经济负担。然而，是否购买、购买多大保额的商业医疗保险主要由患者及其家庭个人健康投资和医疗保健支出水平决定，而这些因素又受到收入水平和家庭净资产的决定，因此低收入者在应对并发症的高费用时仍然处于劣势，使其因缺少筹资渠道而延误治疗，进而健康水平更加恶化。

丹尼尔斯认为，个体公平获得医疗保健的因素包括需求使用平等、医疗过程中的公平、医疗保健市场的获得。在糖尿病的防治过程中，医疗过程中的公平和医疗保健市场的获得均与患者的个人健康投资和医疗保健支出水平直接相关。尽管每一位糖尿病患者都具有均等的机会获取上述更加舒适的医疗服务、商业医疗保障，但是对于处在劣势的低收入者而言，其缺乏相应的负担能力，虽然“均等化”制度设计保证了所有参保人员在受益上的“机会均等”，但这并不意味着所有患者都有能力获取基本医疗以外的多样性需求。

2.4 患者身份与履行道德责任差异致疾病转归不同

疾病的转归有完全康复、不完全康复和死亡三种形式。对于糖尿病患者来说，只能通过饮食控制、适当运动、选择合适的药物来控制血糖，进而改善症状，有效避免并发症的出现，这是一种不完全康复的状态。尽管根据诊疗指南和药物指导、健康教育、健康咨询、运动干预、社区健康干预、患者个体健康责任的提升等综合防治模式可以有效控制不同患病阶段患者的疾病进展，但现实中仍有很多患者不能真正享有上述防治措施，从而使其病情恶化。第一，在用药指导方面，医生在制定诊疗方案过程中，会明确对于患者治疗效果最佳的药品，这些药品如果是在医保目录外，特别是进口药品则由患者自费购买。由于我国合资药品和进口药品价格偏高，因此并非所有糖尿病患者都能够负担高昂的自费药品。面对这类患者，医生也会陷入两难境地。第二，在健康教育方面，糖尿病患者的知识知晓情况不理想，并且城市及农村的糖尿病患者知识水平存在差异。第三，对糖尿病患者进行健康咨询和运动干预有利于其建立并维持一个健康的生活方式。然而，由于一些患者很难退出频繁的社交活动而成为高风险人群，在已知健康生活方式的情况下也难以做到定期的体育运动、建立新的健康饮食习惯等。第四，合理膳食是糖尿病防控的最基本方法以及自然病程中任何阶段都必不可少的措施[6-7]。但是，健康饮食消耗的资金要高于不健康饮食，这对于低收入者是不利的，会促使其将水果、蔬菜、蛋白质换成加工过细的垃圾食品，这样会导致更高脂肪，增加额外糖分和卡路里。第五，在医患沟通和社区健康干预方面，糖尿病患者个人健康管理知识的获取、防治依从性的提升、健康行为的实施等均与医生和基层医疗机构有关，二者是糖尿病管理的保障。然而多地的研究显示，乡镇卫生院/社区卫生服务中心医生学历偏低，仅有少数医生接受过专科培训，且培训平均时间短暂，绝大多数医生不能准确掌握糖尿病诊断标准，对糖尿病控制目标也不甚清楚，不懂得控制及治疗的个体化原则，对脂代谢紊乱的危害认识不足，对低血糖的处理也不够专业[8-9]。在上述情况下，糖尿病患者的病情不仅得不到控制，还易陷入引发多种并发症甚至死亡的恶性方向转归。此外，患者个体健康责任意识的不同也会对糖尿病的控制产生结果差异。糖尿病患者个体健康责任意识差会降低其自我管理水平，从而通过占用更多的医疗卫生资源来控制疾病，这不仅对其他患病人群的医疗卫生资源利用造成影响，还会增加整个社会的经济负担。

丹尼尔斯的医疗公正理论主张，每个人都有享有适度的最低限度医疗保健的权利。根据这一理论，药物指导、健康教育、健康咨询、运动干预缺位，医患沟通不足，社区健康干预难以落地易使糖尿病患者陷入机体功能受限的局面。那么，便会出现丹尼尔斯所谓的“人们实现特殊选择和人生任务的能力以及幸福就会减少”。因此，糖尿病患者在不能获取影响疾病转归因素的公正机会的前提下，势必会对其疾病的结果公正提出挑战。此外，患者在享有适度的最低限度医疗保健的权利的同时，也应具备相应的健康道德责任。如果糖尿病患者个体失去健康道德自觉，则会对该领域内其他个体的健康公正形成挑战，从而影响对医疗公正性的追求。

3 糖尿病医疗保健中公正性问题的成因

3.1 糖尿病患者的基本医保待遇有待完善

基本医疗保险制度的设计初衷就是为社会成员的基本医疗做保障，从而维护公民的健康权。根据统计资料显示，我国城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险三项基本医疗保险制度的覆盖率自2011年开始就稳定维持在95%以上，可谓“广覆盖、保基本”的最初制度目标基本实现[10]。但是以城乡二元分界以及不同职业划分为依据，并且基本都以县市一级为单位进行统筹，使得这一制度处于纵横割裂的“碎片化”状态。此外，全国还有近5%的人口游离于基本医疗保险之外。因此可以说，目前远未形成统一、稳定的全国性制度。以大连市为例，糖尿病被列入门诊规定病种Ⅰ类，参与城镇职工医疗保险的患者在门诊的报销比例是85%，年度限额是3 000元，在职职工在三级医院住院的报销比例为85%，参与城乡居民医疗保险的成年患者在门诊的报销比例是65%，年度限额是1 200元，在三级医院住院的报销比例为65%～70%，而未参与基本医疗保险的患者无论是在门诊还是住院需支付全额医疗费用。可见，糖尿病的治疗费用报销比例较高，这也使得参与医疗保险的患者在医疗花费上没有后顾之忧，在进行各项检查、治疗、用药等服务上较为全面，甚至使用新型、价格更加昂贵的医疗服务。因此，往往出现医保患者的各项费用及总医疗费用高于自费患者，而自付费用低于自费患者的现象。另外，参与基本医疗保险的患者之间由于参保类型不同，在医疗待遇上也存在差异。在基金构成方面，城镇职工医疗保险由统筹基金和个人账户构成，城乡居民医疗保险(含新农合)不设个人账户；在缴费标准方面，城镇职工医疗保险是按月缴费，由用人单位和个人共同缴纳，灵活就业人员由个人缴费；城乡居民医疗保险(含新农合)是按年缴费，由个人缴费，同时享有一定的政府补贴。在报销比例方面，由于城镇职工医疗保险筹资水平高于城乡居民医疗保险(含新农合)，因此前者的待遇也要普遍高于后者。可见，在目前的情况下人人都能享有公平的基本医疗保障制度的终极目标并未实现。

3.2 糖尿病的优质医疗资源分配与需求尚未平衡

医疗需求与医疗供给之间的矛盾，是世界各国医疗卫生管理与政策的制定者面临的一个永恒课题。这一矛盾在各个国家和地区都不同程度地存在。更高的医疗需求将导致更高的医疗服务利用率，但优质医疗资源配置不合理将阻碍卫生服务的利用。从医疗卫生服务的总体情况看，我国医院诊疗人次和医院住院人数均呈逐年上升的趋势，且在2003年～2015年呈现快速增长。这一方面反映出我国居民卫生服务需求的快速增长，另一方面也反映出我国卫生服务供给能力不断加强，但也从侧面说明我国患者分流不合理的现状。特别是目前，高水平的医疗人才和技术、先进的仪器设备、高品质的服务设施、良好的医学教育体系、先进的医疗信息系统以及注重患者情感需求和人文关怀等优质医疗资源成为大多数患者的需求，但同时具备上述职能的医疗机构多为中心城市的大型公立医院，因此形成优质医疗资源分配与需求失衡的问题。尽管为应对上述问题，医联体等政策得以推行，为糖尿病患者回归基层医疗机构进行治疗提供了政策支持，但实际效果仍不尽人意。以重庆市医联体内糖尿病患者双向转诊情况为例，2015年～2017年核心医院下转或接收上转的糖尿病患者人数逐年增加，2015年接收上转与下转人数比为7.8∶1，2017年缩小为3.8∶1；成员医院双向转诊人数同样逐年递增，2015年上转与接收下转比为3.6∶1，2017年缩小到3.2∶1[11]。可见，医联体内双向转诊逐渐活跃，核心医院下转量明显增多，但是上转量仍远高于下转量，“上转容易下转难”的单向转诊问题依旧存在。因此，优质医疗资源分配与需求失衡的问题至今仍未解决。

3.3 糖尿病患者自我管理能力及保障存在差异

培养患者良好的自我管理能力、养成自我监测的行为习惯是有效控制疾病的重要手段之一。然而，不同群体的患者在健康管理能力上存在差异，从而导致疾病的防治效果不同，即患者的生存质量不同。第一，糖尿病患者健康教育机会不同。在健康教育方面城乡差异长期存在，我国农村糖尿病患者接受健康教育的次数远低于城市，而且农村患者掌握的糖尿病相关知识专业性不强，主要是通过与病友的交流或是自身的体验等进行了解，来自医护人员的专业指导不足。第二，糖尿病患者医疗资源利用的差异。国家通过基本公共卫生服务项目明确了社区卫生服务机构管理糖尿病的职能并承诺了相应的财政责任，以引导糖尿病患者到基层医疗机构就诊。然而，城市居民中的糖尿病患者仍不倾向于去社区就诊。特别是高支付能力、高学历的群体倾向于医院就诊。此外，城市社区卫生服务中心具备较完善的糖尿病医疗保健基本条件，糖尿病检测相关仪器和治疗药品的配置均较为齐全，而乡镇卫生院则存在部分机构缺乏检测能力和治疗药品，进而导致无法为患者提供糖尿病检测和治疗的情况。第三，糖尿病患者自我行为能力不同。糖尿病患者的自我行为能力受到年龄、受教育程度、经济状况等条件的限制。例如，年龄越大，自我行为能力越差；受过教育者的自我行为能力明显高于未受教育者，且这部分人群更容易通过健康教育获取自我保健的知识和技能、利用信息资料，从而更好地提高生存质量；经济水平较高者通过血糖试纸或便携式血糖仪自行检测血糖的比例较高。第四，糖尿病患者家庭监督能力不同。糖尿病的自我管理不仅需要患者个人掌握相关防治知识、规范行为等，还要有家庭成员的支持与监督。家庭成员的健康情况、受教育程度、自身糖尿病健康管理知识的多少等都对家庭成员监督作用产生影响。特别是成员中有医务人员的家庭，其能够给予糖尿病患者专业、科学的用药和生活指导。第五，糖尿病患者自我管理的保障能力不同。糖尿病患者自我管理能力的养成需要个体及其家庭的一定经济能力保障，如果缺少经济层面的保障，则很多规范的防治行为无法付诸实践。例如，因患糖尿病及其并发症而陷入灾难性医疗支出的家庭，其他消费的支付能力也随之降低，患者易因经济原因导致获取健康食品、购买商业医疗保险这种额外救济途径的能力亦会降低。

3.4 糖尿病管理中政府责任缺失

2009年，我国政府开始重点开展糖尿病等慢性病管理工作，深化医药卫生体制改革和基本公共卫生服务均等化等项目的推行为慢性病管理提供了制度保障。2012年，《中国慢病防治工作规划(2012-2015年)》从制度层面进一步规范了糖尿病等慢性病的管理，要求建立健全政府主导、相关部门密切配合的综合性慢性病防治协调机制，完善卫生行政机构、疾控机构、基层医疗卫生机构和医疗机构分工合作的慢性病综合防治体系，号召社会组织和群众广泛参与，营造慢性病防治良好的社会氛围。虽然我国政府在糖尿病医疗保健管理中做了一定的工作，但仍存在如下问题：第一，糖尿病的健康教育体系不健全。具体表现为健康教育流程无序、教育质量参差不齐、教育方法落后、参与教育的专业人员不足、教育的覆盖面不广泛。第二，政府对糖尿病医疗保健的投入不均衡。随着政府对公共卫生事业的重视和糖尿病等慢性病患者的增加，经费投入也在逐年增加，但仍赶不上防治疾病消耗医疗资源的速度。因此，经费的不足严重影响了糖尿病医疗保健事业的推进。特别是一些贫困、落后地区因缺少经费而无法开展正常的糖尿病医疗保健工作，这有地方政府投入不足的原因，也有中央财政拨款方式的影响。第三，政府部门对糖尿病管理的协调责任缺失。糖尿病的防治是一项系统工程，涉及的范围广、周期长，需要多学科的协作、多部门的合作。但是，目前我国的糖尿病医疗保健工作仍主要以医疗卫生部门为主，政策、法律、经济、环境等部门的参与度不高，文化、广电、体育、教育等部门这方面也缺少积极性。第四，政府部门对糖尿病管理的监管职责缺位。面对任务量大且复杂的糖尿病医疗保健工作，政府监管不力易造成医疗机构重治疗、轻预防，特别是基层医疗机构对于糖尿病医疗保健的服务动力不强，不能扮演好守门人的角色，这也成为整个防治工作的重要隐患，城市的社区卫生服务中心未尽到履行六位一体的职能，而农村初级医疗卫生机构工作重点还是传染病防治，糖尿病的医疗保健问题未受到重视。

4 糖尿病医疗保健公正性实现策略

4.1 实现糖尿病医疗保健的制度公正

首先，确保糖尿病医疗保健制度道德化。相关制度设计应从如下两个方面进行：第一，糖尿病医疗保健中相关政府行为、法律行为和社会权力行为互为他律。政府制定的基本医疗保障制度应以同等的福利惠及全体成员，使公民参与基本医疗保障制度的机会均等；兼顾糖尿病医疗费用筹资与平等就医，确保每一位糖尿病患者获得可接受、可负担且质量适当的卫生保健。在法律层面确保糖尿病患者公正地享有健康权、治疗权等权利。在社会权力行为方面，糖尿病患者均等化地享有基本公共卫生服务，且应当具备自我健康管理的义务。上述各类行为相互制衡。第二，针对糖尿病医疗保健公正地分配医疗资源。优质的医疗资源有限，需根据现实差距采取措施来扶助处于弱势地位的糖尿病患者的利益，在政策上有所倾斜，使分配尽可能达到公正。其次，保障糖尿病患者享有公正的基本医疗权利。对于糖尿病患者而言，漫长的防治过程中公正地享有基本医疗卫生服务是对其健康权的维护与保障。但是，该群体中大量的农村人口、老年人、低收入者、患严重并发症者均处于弱势地位。根据《基本医疗卫生与健康促进法》的相关规定，不应因上述任何因素剥夺患者公正地享有基本医疗卫生服务的权利，亦不应对某些群体愈益优待而造成对其他群体权利的剥夺[12]。因此，应以《基本医疗卫生与健康促进法》为依托，保障糖尿病患者享有公正的基本医疗权利。最后，以补偿原则缩小糖尿病患者之间的天然差别。在糖尿病患者中，一部分人所占用的优质医疗资源是因其个人“努力”而获得，如由于患者个人的医疗需求、就医偏好等其选择更好的医疗手段，从而导致患者之间的医疗差异，而造成这种差异的因素是可以控制的。但是，由于经济地位、医保政策等外在“环境”不同而造成的个体间的医疗差异却是不可控制的。补偿原则是对不可控因素造成的差异的弥补，要求在同等“努力”下，补偿因“环境”导致的处于劣势的一方，直到“环境”因素达到与“努力”相同的“优势”。

4.2 逐步实现糖尿病患者基本医保待遇的统一

第一，为糖尿病患者提供“普惠而适度”的基本医疗保障。基本医疗保险制度应为糖尿病患者提供“适度”的保障水平，而非不切实际的“高水平”，即在符合我国经济发展水平的基础上满足其基本医疗保障需求，并且为其建立动态的调整机制以适应经济的变化。第二，逐步实现“三保合一”惠及糖尿病患者。理想中公正的基本医疗保险制度是参保人按照个人能力缴纳保费，患有糖尿病的人群享有相同的待遇，个体的社会经济状况、缴费水平不会影响医保待遇，相应制度的制定应以此为理念，实现不同人群之间的风险共担，使高收入者与低收入者、健康人群与患病人群均能承担风险。这能够实现政策向弱势群体的倾斜，使特殊人群受到照顾，说明糖尿病带来的风险能够在人群之间进行分摊。因此，“三保合一”是实现这一目的的重要手段，这将有助于缩小城乡不同群体糖尿病患者间的差距，改变其因保障水平等的差距而选择不同医疗卫生服务的局面，促进健康公正。此外，还能促使家庭成员间的保障待遇更加趋同。第三，取消城乡糖尿病患者医保的“一制多档”。 一些地区为了应对医疗保险制度整合带来的阻碍，实行“一制多档”政策。尽管这种做法在一定程度上缓解了目前医保制度中暴露出来的问题，但这却与该制度的设计理念相违背，是一种过渡性办法。应当取消“一制多档”的做法，进一步为糖尿病患者完善城乡居民的医保制度，对于其中的低收入弱势人群加大补贴力度，实现糖尿病患者中不同人群医保报销待遇的统一。第四，提高医保统筹层次，降低糖尿病致贫风险。我国大部分地市都具有比较完备的三级医疗服务体系，糖尿病可以在本市范围内得到解决。因此，在短时间内不能全面实行医疗保险基金省级统筹的情况下，鼓励各地至少建立市级统筹，这样可以减少糖尿病患者医保异地报销的问题。此外，在统筹区域内不应根据人群设立多个“基金池子”。第五，通过医保政策倾斜引流糖尿病患者回归基层。在加强基层医疗机构服务能力的同时，应积极发挥基本医疗保险价格引导的能力，加强对基层医疗机构的投入，探索从医保基金中按人头划拨慢性病管理经费给社区卫生服务机构，使医保政策向基层倾斜。这样，糖尿病患者在基本医疗保险政策的引导下逐步流向基层，在基层医疗机构实现疾病的日常管理与监测，不仅降低了医疗费用，还能实现医疗卫生资源的有效利用。

4.3 合理配置糖尿病管理的医疗卫生资源

第一，合理配置城乡糖尿病医疗卫生资源。对于糖尿病患者而言，一方面，应当合理规划优质医疗卫生资源的布局，加大对基层医疗机构的公共卫生投入，尤其是农村地区、落后地区等。根据人群的地理分布，合理配置医疗卫生资源的数量与质量，重视人力资源的输送和培养，提高基层群众的优质医疗卫生资源的可获得性。另一方面，由于糖尿病的高危患病人群和前期患者数量庞大，应将有限的优质医疗卫生资源应用于糖尿病的预防，使专业的医疗干预提前，这样能节约有限的医疗卫生资源，减少总医疗费用，还能降低患者的痛苦程度，提高生命质量。第二，糖尿病的管理中，全科医师和专科医师都是必不可少的，通过医联体政策实现二者的通力合作能够提高患者对医务人员的信任度和依从性，从而促使患者自觉参与疾病的医疗保健，改善生活方式，有效控制血糖和血压等指标，积极配合医务人员的医疗保健工作，延缓疾病的发生与恶化。

4.4 为弱势人群开展多种糖尿病管理渠道

第一，减弱糖尿病患者家庭灾难性支出的风险。首先，面对处于弱势地位的糖尿病患者及其家庭，应加大对他们的福利补贴和帮扶力度；其次，从关注老年糖尿病等脆弱人群的角度优化医疗保险的制度设计；最后，建立患者家庭的良好社会网络关系。第二，保障糖尿病患者健康饮食供应。平衡膳食是糖尿病健康管理的基本原则之一，为保障处于弱势地位糖尿病患者公正获取健康饮食，首先，应增加大众超市的健康食品种类，避免由于消费层次不同而使部分患者无法获取精品超市的健康食品种类；其次，在实体店铺设置糖尿病患者食品专区，为了使糖尿病患者在食物量的控制上更加精细化，建议按食谱搭配成套餐制食材，或者以组合好的品类进行售卖，逐渐形成实体店铺内设置糖尿病患者食品专区；最后，对于鲜有大型超市的农村地区，积极发展线上健康食品供应，利用饮食电商平台提供适合糖尿病患者的丰富的、个性化的食材。第三，鼓励糖尿病患者自我健康管理。首先，提高糖尿病患者的自我效能。糖尿病患者能否持之以恒地进行有效的自我管理，与其是否具备较高的自我效能直接相关。其次，为糖尿病患者提供社会支持。社会支持越好的患者，其血糖自我监测越好。最后，培养糖尿病患者成为“专家型患者”。 培养糖尿病患者了解更多有关疾病的专业知识、提高依从性，并结合其对自身的了解和病情信息的掌握，使其成长为“专家型患者”，从而更好地进行糖尿病自我管理。

4.5 强化糖尿病管理中的政府职责

第一，增加对糖尿病管理的财政投入。政府加大对糖尿病管理的财政投入，是切实履行公共卫生管理职责、保障公民健康权益的体现。医疗卫生资源在配置过程中应发挥各级政府的基础性作用，明确其在糖尿病医疗保健投入中的职责，保障该项工作的顺利进行。同时，政府要加强糖尿病医疗保健资金的管理，及时了解资金的运转情况，为合理预算提供依据，在满足糖尿病医疗保健需求的同时，实现政府投入效率的最大化[13]。第二，加强糖尿病医疗保健领导体制建设。糖尿病医疗保健工作，需要以卫生部门为核心联合财政、发展改革、社保、教育、宣传等多个部门共同推进，形成领导小组，并在此基础上制定总体规划。第三，完善糖尿病健康教育体系。目前，需要完善糖尿病患者的健康教育途径，建立一个全程、科学、适用性高的糖尿病健康教育管理模式。具体包括：提高糖尿病健康教育的可及性；明确患者接受教育的路径；统一健康教育的标准和内容，并结合糖尿病及糖尿病前期患者的动态监测结果针对性地调整教育内容；改进教育方法，探索多种教育方式；强化糖尿病教育人员培训。第四，鼓励社会力量参与糖尿病医疗保健工作。政府应加强卫生机构内部之间的协调，包括疾控部门、基层医疗机构以及上级医疗机构，各机构在工作中就糖尿病医疗保健工作进行对接、资源共享；还应重视疾控部门在糖尿病医疗保健中具备组织协调、指导监督其他部门的作用，使其融入到基层的工作中，制定相应的防治计划，为居民建立健康档案，参与患者信息收集、分类干预管理等具体工作中，参与综合性医院相关制度的制定并为其提供必要的技术支持[14]。