ECMO技术的临床伦理问题探析*

韩 丹

1981年，哲学家希拉里·普特兰(Hilary Putnam)在其著作《理性、真理与历史》中，提出经典哲学命题“缸中之脑”——你的大脑活在营养液里吗？

四十年热度不减的持续讨论表明，人们似乎并不接受活在营养液里的大脑。那么，我们沿着人格同一性的思路不妨追问一句：人们可以接受活在机器里的身体吗？

让我们来构思一个思想实验：假设一项名为体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)的技术可以取代人的心肺功能，接下来在ECMO设备的管路上架设连续性动静脉血过滤(continuous arterio-venous hemofiltration,CAVH)取代人的肾脏功能，进而以定期大量的血浆交换取代人的肝脏功能。在这种情况下，我们将面对一幅看似荒诞的图景：患者的主要器官功能全部被机器取代，躺在病床上的患者全身被管线围绕动弹不得，但是包括心电图和血压在内的各项生命体征却趋于平稳。

试问，我们该如何看待重塑生死的ECMO技术？

1 ECMO技术的道德基础

关于“我们该如何看待重塑生死的ECMO技术”的追问，引发出关于ECMO技术的伦理思考。如何理解ECMO技术临床应用的道德基础？如何界定ECMO技术临床应用的边界？医患双方在ECMO技术的临床应用中发挥怎样的作用？

1.1 ECMO技术的主体性维度

ECMO是采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段，是重症治疗方面的一种技术，它引流患者静脉血液到体外，经过气体交换，再送回患者的静脉或动脉，取代患者部分的心肺功能，以实现短期支持心肺功能的目的[1]。因此，ECMO也被称为体外生命支持系统(extra-corporeal life support，ECLS)。

ECMO技术主要涵盖三个应用领域：其一，机械性循环辅助，包括术后心因性休克、心脏移植前过渡性支持循环、急性心肌炎、暴发性心肌炎、心肌梗死并心因性休克，以及任何可逆性的心因性休克等。其二，取代传统的心肺体外循环，包括肺脏移植手术、胸主动脉手术、急性肺栓塞、心死亡器官捐赠、气道手术、气道外伤等。其三，呼吸治疗，包括严重气喘、急性呼吸窘迫综合征、新生儿肺部疾病等[1]。

ECMO技术的功能体现在两个方面：其一，支持肺脏。供应氧气和排除二氧化碳，以取代部分的肺脏功能；减低呼吸器的设定，避免呼吸器设定太高产生的并发症，让肺脏有机会休息及恢复。其二，支持心脏。改善全身的循环，取代部分心脏功能；减少强心剂的需要量，让心脏有机会休息，有助于心脏功能的恢复；降低中心静脉压，减少组织的水肿，有助于组织的修补恢复。

ECMO技术为心肺功能衰竭的危重患者建构了一种不断被数据化和技术化的生存状态。“活在机器里”的身体构成了患者主体性的物质基础和前提条件。当患者的自由意志必须依赖ECMO来实现时，“活在机器里”的身体就不得不面对与“活在营养液里”的大脑同样的主体性追问。离不开机器的身体和离不开营养液的大脑一样，都存在主体性价值的缺陷。ECMO技术的主体性问题主要关涉自由意志的实现。无论是从观念、技术还是临床医学的层面分析，解答自由意志的实现问题比破解自由意志元问题更为迫切。

ECMO技术为救治心肺功能衰竭的危重患者带来颠覆性的影响力，这既是生命维持治疗的技术化表征，亦凸显了主体性技术对临床医学的深刻影响。ECMO技术具有强大的机体嵌入性和替代性，我们需要面对和思考一种不得不身处其中的新型人机(患者-ECMO设备)关系。一方面，我们要警惕ECMO技术对患者主体性的侵袭，严格划定其临床应用的界限；另一方面，我们要认真审视ECMO临床应用中患者自身主体性虚置的境遇，做出符合伦理要求的临床判断。

1.2 ECMO技术的关系性维度

ECMO技术最初应用于新生儿肺部疾病，如持续性新生儿肺高压、先天性横膈疝气、胎便吸入性肺炎等。经过临床应用的推进，ECMO技术目前业已广泛地应用于各种成人及儿童的急性心肺疾病，包括急性呼吸窘迫综合征、急性心肌炎、急性心肌梗死并心因性休克等疾病。从发展趋势来看，ECMO逐步适用于协助心肺功能无法恢复的患者进行心肺移植[2]。

除了能暂时替代患者的心肺功能，减轻患者心肺负担之外，ECMO的临床应用不断克服医学局限、突破医学边界。为了更直观地展现ECMO技术在临床应用中高歌猛进的态势，笔者梳理了近年来由ECMO参与并推进的标志性医学事件。2007年7月，患者胡某因溺水被送往台大医院救治。患者在安装ECMO支持肺脏117天后救治成功，创造了装置ECMO最久的世界纪录[3]。2018年6月，在ECMO的保护下，肺动脉高压产妇吴某完成剖宫产手术，后续又成功地修心换肺，成为世界首例继发性肺动脉高压产妇“心脏修补+双肺移植”的成功手术[4]。2020年8月，62岁的新冠肺炎患者刘某康复出院，该患者使用ECMO辅助支持长达111天、气管插管呼吸机通气150天，成为目前全球成功救治的危重症新冠肺炎患者中使用ECMO时间最长的一例[5]。

ECMO技术在临床应用中的快速进展，伴随着技术系统的结构完善和功能强化的趋势，并凸显其关系性维度。一方面，从系统性的角度看待技术，ECMO技术被视为一个包括机器设备、医师以及技术规范等各种要素在内的异质系统。这种系统化的技术观强调技术整体中所包含的软件、硬件和社会安排等要素，众要素在一定程度上塑造了ECMO技术的关系性维度。另一方面，ECMO技术系统的推进引发技术主体活动方式、评价标准以及技术规范的改进，这一过程将技术活动中的事实、价值与伦理要素统摄起来，促进技术系统的物性、人性与社会性诸要素相适应，并在技术实践中进一步强化ECMO技术的关系性维度。

对于心肺功能衰竭的危重患者与ECMO技术间应然关系的关注源于伦理的“关系性”本质。在ECMO技术临床应用急剧扩张的背景下，我们对其应然性关系的哲学反思可以借鉴维贝克(Peter-Paul Verbeek)的技术调解理论(technological mediation)，即技术不仅作为“对象”存在，而且构成了人们认识和作用于现实世界的“中介”。在原初意义上，技术调解理论表征人与世界的相互关系，也被称为“技术中介”现象。

在ECMO技术临床应用的情境中，一方面，ECMO技术在医患间发挥着非中立性的调解作用。ECMO技术的“目的意向”适应于医患双方的目的和意图，并与之发生相互作用。当技术主体的目的和意图改变时，ECMO技术的功能和应用范围也会发生相应改变。另一方面，ECMO技术在技术规范和制度规范间发挥着非中立性的调解作用。为了使复杂、多元的异质技术要素形成合理秩序，技术规范、技术应用领域和制度规范共同发挥对技术的“型塑”作用。

2 ECMO技术临床应用中的伦理问题

越来越多的医师考虑为患者使用ECMO技术。2015年的一项研究发现，ECMO技术的临床应用于2006年～2011年增加了433%[6]。据统计，心脏外科手术的患者，使用ECMO技术介入治疗的存活率一般是1/3；暴发性心肌炎的患者存活率约为2/3以上；呼吸衰竭的患者存活率约50%～60%[6]。而这些患者如果不使用ECMO技术支持，大概都不能存活。越来越多的证据支持ECMO作为肺移植桥梁的功效。对2005年～2013年器官共享联合网络(united network for organ sharing，UNOS)数据的回顾性分析发现，在成功移植的患者中，使用ECMO代替机械通气的桥接策略实际上可能赋予了生存优势[6]。所以， ECMO技术在一定程度上重新界定了生死的界限。

然而，医师应该谨慎评估ECMO技术应用的适应证和禁忌证。ECMO技术对医疗适应性的要求非常高，它是一项高风险、高创伤、高消耗的治疗手段，治疗过程中易发生出血、感染及神经系统并发症。如果成功救治的机会高，那么与ECMO治疗相伴的风险和痛苦，我们可视为医疗的代价。但如果救治机会渺茫，则长时间使用ECMO的必要性和合理性就面临质疑。适应性评估与非适应性评估实际上是医师运用实践智慧针对特定个案所做出的临床判断。

2.1 适应性评估

判断ECMO技术是否具有适应性是其临床应用的主要伦理考量之一。现代医学从咨询、药物、手术，到生命维持系统，存在多种多样的医疗介入方式。在某一个具体的案例中，往往只有部分措施是符合适应性要求的。也就是说，只有一部分医疗措施明确符合临床及治疗目标的需要。具体到ECMO技术的临床应用，医师需要细致考虑这项技术是否适合患者。

医疗适应性不但要求收集整理患者的病情和治疗信息，医师还需进一步评估这些信息如何与有利不伤害原则产生关联，以及评估结果如何导向恰当的临床处置。当临床证据显示患者处于有效治疗的状况，且风险-受益评估的结果倾向于整体受益大于风险，则建议ECMO技术介入；反之，则ECMO技术介入的义务降低，甚至消失。

适应性评估的难点主要聚焦在ECMO技术是一项桥梁性技术，为有效的治疗打开窗口期，但其本身不但不具有治疗作用，而且还可能导致严重的并发症。短期ECMO技术支持有可能挽救重症患者的生命，但是患者最终的生存取决于对根本问题的解决或过渡到另一种更持久的心肺支持模式。肯尼斯·普拉格(Kenneth Prager)称ECMO是“通向无处的桥梁”[6]，即ECMO技术不是一项可以治愈疾病的措施，除非潜在的疾病可以被治愈，否则它不能直达治疗目标。必须明确的是，ECMO只是临时代替了患者的心肺功能，原发病能否得到有效治疗，才是撤除ECMO设备和患者得以生存的关键。

在适应性评估中可以确定的问题是，ECMO技术的辅助性特征使得该项技术使用时间越长，设备撤除和患者死亡的风险就越高。与此同时，在适应性评估中无法确定的主要问题是，ECMO技术临床应用的风险-受益评估不能一概而论，原发病的治疗才是关键。

2.2 非适应性评估

当患者的生理或者心理通过某些医疗措施得到改善时，那么这些医疗措施就具备了医疗适应性。反之，这些医疗措施就不具备医疗适应性。使得医疗措施不具备适应性的原因往往是多因素的。

(1)严重的并发症：在使用ECMO技术治疗疾病的过程当中，可能会产生一些不良后果，即ECMO并发症。根据临床经验，ECMO用于儿童患者容易产生并发症，可用辅助期一般仅为1周～2周；而ECMO用于成人患者的辅助期则较长，最高记录长达117天。常见的ECMO并发症发生包括血栓、出血、溶血、末端肢体缺血、感染、肾衰竭等。严重的并发症威胁到患者的生命安全。有患者肺脏移植一年半之后，慢性排斥引发呼吸衰竭，在使用ECMO 6个月之后，因为败血症而死亡。依照患者病情来调整ECMO的各种设定并及时处理并发症，关系到患者的存活率，患者需要安装的时间越长越考验医师的能力和经验。

(2)无效治疗：无效治疗是临床医师建议免除或撤除医疗处置的一种伦理判断。不适用或者撤除ECMO设备的常见情况包括以下几种：第一，ECMO技术并不适用于临床判断上无法达到治疗目的的情况，医师必须在判定治疗成功几率极低的情况下做出停止ECMO的决定。第二，由于患者的个体差异性，适用于大多数患者的ECMO技术，有可能不适合某些患者，如身患严重基础病的患者等。第三，当患者的病程阶段发生变化时，原先评估适合ECMO技术的患者，可能变得不再适合，如移植前患者感染浸润性毛霉菌病等。第四，当患者的疾病已经进展到末期，主要脏器严重损伤，甚至死亡不可避免时，须限制采取ECMO介入。尽管在医学上无效概念的争论从未停止，在伦理学上无效概念却具有积极意义，它提示医患双方诚实地审视某项效果受到质疑的治疗方案。由此，让医患双方将关注点放在患者的实际情况及有可能实现的治疗目标上。

2.3 ECMO设备的撤除

ECMO技术让生死的界线变得模糊，使得人们不得不重新审视生命的意义和生命的质量。2018年6月，肺动脉高压产妇吴某实施剖宫产手术时，使用ECMO保护患者的心脏。但是患者术后心肺功能不能恢复，进而出现心肺衰竭，导致ECMO无法撤除？在这种情况下，继续使用ECMO技术支持到底是延长生命，还是延长死亡过程(dying process)？

在回答这项生死判断之前，不妨先回顾一下当医师做出临床死亡判定后撤除医疗措施符合基本规范。当患者被宣告死亡时，医师提供医疗措施的义务就已经终止了，宣告患者死亡是医师的法定义务之一。不论是心肺死亡标准，还是脑死亡标准，患者一旦被判定死亡，所有的治疗目标即刻失效，医师不需要再做任何医疗处置，正在进行中的医疗行为也应该终止。医师有权宣布患者死亡。没有任何法律或伦理规定，医师必须寻求家属的同意才能宣布患者死亡，或必须寻求家属的同意才能停止医疗措施。

对比涉及ECMO技术的临床伦理困境，本末倒置是ECMO技术受到质疑的主要原因。也就是说，ECMO技术的介入使得患者临床死亡的进程被改写，医师失去了根据死亡判定撤除医疗措施的伦理依据。ECMO技术临床应用的正当性以其功能的有效履行为前提，使用ECMO技术支持的前提是撤除ECMO设备后，患者的肺功能可以恢复。为保证采用ECMO技术的医疗处置是满足前提条件的，医师应该审慎地做出临床判断。

回溯这个问题不难发现，要求医师审慎地做出临床判断，这项要求是存在一定困难的。考虑到患者的个体差异性，临床判断无法承诺确定性。也就是说，当医师做出采用ECMO技术的决定时，并不能承诺日后撤除ECMO设备后患者的心肺功能可以恢复。正如威廉·奥斯勒(Willian Osler)所言，“临床医学是一种具备不确定性的科学和或然性的艺术”。

展望这个问题，与临床判断的“不确定性”特征休戚相关的重要伦理议题是，当ECMO技术不再被视为有益于患者时，撤除ECMO设备的决定应该如何做出？有关这个问题的讨论尚未在业内充分展开。一般来说，做出撤除ECMO设备的决定基本上是医务人员、患者和患者家属建立共识的过程。这里涉及的伦理考量是，三方共识的建立要以适应证的临床判断、生活质量的评估以及患者意愿的真实表达为基础。前文已经分析过适应性。接下来讨论一下生命质量和患者意愿。

需要借助ECMO技术支持的患者，其生命质量严重受损。这时，医师通过评估患者的生命质量来考虑是否继续给予其ECMO支持是非常必要的。这里的伦理问题是，严重受损的生命质量能否成为撤除ECMO设备的正当理由。根据日常生活经验，大多数人在可以选择的情况下，都会避免生命质量严重受损的生活状态。他们也倾向认为，生命质量严重受损的生活状态是不值得过的。但是，人们也注意到这种经验判断仅仅是一种基于同理心的假设。身处不同的境况，人们可能会做出不同的判断，毕竟单纯的想象和切身经历还是不同的。所以，患者的生命质量严重受损并不能成为撤除ECMO设备的充分理由，医师需要进一步了解患者的意愿。

2.4 患者意愿

案例：患者张某，男，20岁，患有渐进性间质性肺病。患者病情恶化后，医师建议其肺移植。不幸的是，移植前患者的腹股沟和腋窝出现了黑色皮肤病变，活检显示为毛霉菌病。毛霉菌病是一种罕见且难以治疗的真菌感染，因为这项新诊断，医师取消了患者肺移植资格。在这种情况下，医师考虑停止旨在作为移植桥梁的ECMO设备[7]。

这个案例是一种被描述为“无处可去”(bridge-to-nowhere)的医疗情境[7]。患者突发毛霉菌病，导致患者的移植手术被迫取消，同时也破坏了使用ECMO技术的最初指征。这种情况下，接受ECMO技术支持的患者既不能得到有效的治疗，也无法进行移植。大多数桥接移植患者接受ECMO技术支持的时间在1周～2周，患者长时间接受ECMO技术支持不但需要大量医疗资源，而且面临严重并发症的威胁。医生考虑撤除ECMO设备是恰当的临床判断。

然而，患者意识清醒并明确表达了希望继续使用ECMO设备的愿望。当患者偏好与医师的临床判断出现严重分歧时，“无处可去”的医疗情境并不足以支撑医师单方面做出撤除ECMO设备的决定。进一步看，医疗资源的合理使用以及价值观念的冲突必须在尊重患者自主权的基础上进行协调。

面临“是否撤除ECMO设备”的重大医疗决策时，因为医患双方在临床判断和患者偏好之间存在严重分歧，建议启用共享决策(shared decision-making,SDM)程序。医患双方至少进行三次对话，包括选择对话(choice talk)、选项对话(option talk)及决定对话(decision talk)，以便对病情由了解而有共识后，再做出最后的决策选择[8]。

第一步，选择对话。它是指在回顾病情之后，由医师提供可能的治疗选择，利用临床决策引导(coaching)与临床决策辅助工具(patient decision aids,PDAs)，以协助而非诱导的方式让患者厘清每一选择的优劣点，并查看患者对每一种选择的反应与偏好后，再详述每一个选择的疑点。

第二步，选项对话。它是导入循证医学(evidence based medicine,EBM)的方法，向患者详列临床选择，先描述及分析各项选择的优缺点，再提供患者进行选择的工具，让患者及其家属可以在充分认知各选项后，建立患者端的考虑与初步共识。

第三步，决定对话。它聚焦于患者的考虑，先让患者说出偏好的考虑，协助患者将自己的考虑列为临床决策的一部份，并在帮助患者回顾所有决策过程的选项与选择之后，才让患者确认最后的临床决策。

通过以上三次对话，不但患者可以充分表达意愿，而且医师可以详细说明患者坚持偏好可能面临的医疗风险和潜在问题，进而医师能够基于患者偏好提供建设性建议。SDM可以弥补低确定性的医疗情境时知情同意的不足之处，使得患者有机会去充分认知、思考自己的实际境况，进而自主地参与SDM。SDM的目标不是得出具体答案，而是指导医师和患者摆脱冲突，朝着共同目标迈进。

3 从实践智慧到技术规范

ECMO技术的临床应用会产生一系列的伦理问题，是其自身固有属性使然，也是由它自身发展的逻辑所决定的。法兰克福等西方学派关于技术的“单向度”“非人道化”等现象的批判，以及哈贝马斯坚持赋予科学技术以“原罪”性质，都奠基于科学技术的消极社会功能。ECMO技术的道德特性应致力于追求将技术的物性、人性与社会性内涵提升到“存在者”的高度，从而使技术活动富含道德意义，获得道德解释的正当性。

一方面，SDM较好地体现了ECMO技术临床应用的实践智慧，它是重要的医患沟通理念，是医患沟通平台与方法，也是标准作业流程。1982年，该提法首次在美国以患者为中心的照护计划中提出，它是以患者为中心的临床医疗执行过程，其目的是让医疗人员和患者在进行医疗决策前，能够共同享有现有的实证医疗结果，结合患者自身的偏好和价值，提供患者所有可考虑的选择。1997年，查尔斯(Charles)提出“医病参与、共享信息、建立共识、达成决议”等四个操作型定义，兼具“知识、沟通和尊重”三元素。SDM至少要有医师和患者双方共同参与，医师提出各种不同医疗处置的详细信息，患者表达个人的喜好与价值观，双方交换信息讨论，共同达成最佳的可行治疗选项[9]。而后，美国卫生保健研究和质量署(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)进一步将其推广为共享决策五大步骤SHARE(seek,help,assess,reach,evaluate)[8]。美国胸科学会和美国重症医学会建议采用SDM，作为在重症加护病房中定义护理目标和做出重大治疗决策的默认方法[8]。

另一方面，ECMO技术的临床应用凸显实践问题的优先性。为指导ECMO技术在新冠肺炎救治中的应用，国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室于2020年7月16日联合下发了《关于印发新型冠状病毒肺炎重症患者呼吸支持治疗和体外膜肺氧合临床应用指导方案(试行)的通知》[10]。临床应用指导方案对ECMO应用时机及辅助模式的选择方面制定了有关建议。方案指出，ECMO能够为危重型新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫综合征患者提供挽救性治疗。在没有明显禁忌证并具备辅助指征的情况下应及时启动ECMO治疗。

综上所述，ECMO技术的临床应用在挽救心肺功能衰竭的危重患者的同时，面临一系列伦理难题。实践技术具有现实选择性，没有实践智慧难以践履善行。医师要运用实践智慧针对特定个案做出符合伦理要求的临床判断。SDM可以弥补低确定性的医疗情境中知情同意的不足之处，使患者有机会去充分认知、思考自己的实际境况，进而自主地参与医疗决策。以SDM为代表的实践智慧是处理ECMO临床伦理难题的有效路径。