编者寄语：惰性病变何以值得探究

本刊编辑部

自2013年8月29日出版的《美国医学会杂志》发表了美国癌症研究所专家建议以“上皮起源的惰性病变”代替某些疾病的癌症诊断以来，已引起多国学者的关注。本刊于2017年首次发表杜长春教授撰写的有关惰性病变的文章以来，这是第三次就此发表论著了。为何要屡屡就此发表文章，持续开展惰性病变的讨论？

这是因为：将某些癌前期病变或某些长期处于相对稳定状态并终身都不会给患者造成不良后果的病变按癌症处理，行手术切除或药物治疗，必然导致过度治疗，浪费医疗资源，给人体带来不必要的伤害，同时引发患者不必要的心理负担，对患者的健康产生消极影响。

目前讨论的惰性病变，大多限于甲状腺癌、前列腺癌、乳腺癌，以及本刊本期发表的淋巴瘤等几种发展进程处于相对稳定，即处于惰性状态的癌。这些癌症的惰性特征是基于流行病的调查得到的客观结论；其实，需要引起关注的还有另一种惰性病变，即通过大面积人群筛查发现的癌前期病变，这些病变可能发展成癌，也可能长期处于相对静止状态并不演变成癌。为了保险起见，临床医生常常将这些癌前期病变视同为癌并按癌症处理。由于技术的不断进步，现实已能够将那些很微小的病变筛查出来，如低剂量螺旋CT发现极微小的肺结节。但有资料显示，这些微小结节最终发展为癌的只占3%～5%，而随着体检的普及和疾病广泛筛查的开展，癌前期病变的发现可能越来越多，这就意味着更多没有必要进行手术等医疗干预的人被被过度医疗干预了。

惰性病变不仅存在于癌症中，其他许多疾病也存在惰性发展状态。例如，随着神经影像学的进步，越来越多无症状或症状轻微的颅内未破裂动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms,UIAs)被检测出，但绝大多数的未破裂微小动脉瘤(mini unruptured intracranical aneurysmsm,mUIAs)终身不会破裂；同时，无论开颅手术还是血管内介入治疗动脉瘤，均非绝对安全。有文献报道，至少有>2%的成年人患有UIAs，其中≤7mm的UIAs 5年内破裂的概率小于0.07%，尤其是位于前循环的动脉瘤5年破裂的概率几乎为零。长期处于相对稳定状态的UIAs，是不是一种惰性病变？如何科学判断UIAs的惰性程度，避免患者遭受不必要的痛苦，就成为判断医疗干预当否的重要依据了。

所谓“惰性”病变，是指疾病发展状态相对稳定而言；癌症的惰性病变，是针对肿瘤的侵袭性而言，是对肿瘤动态发展特点的描述，是某些肿瘤发展进程中的一种特殊状态。对于惰性病变的界定目前依然比较模糊，并无明确的客观指标能够直接判断，目前对惰性病变的认定多来自流行病学调查。但恶性肿瘤呈现何种临床表现和预后最终仍取决于生物学的病理改变。只有对惰性癌症的病理特征有所了解，才能为临床合理诊疗癌症惰性病变提供科学依据。摆在惰性病变面前的研究任务仍是艰巨而复杂的：第一，要对现有甲状腺癌、前列腺癌、乳腺癌等几种癌在流行病学调查的基础上，进一步探究其惰性的病理学特征，以区别于这些癌种的非惰性的恶性特征，既防止过度诊治又避免诊治不足现象的出现。第二，对其他癌症进行流行病学的研究，探索这些癌种有无惰性病变的表现，并据此调整治疗策略。第三，探究惰性病变与癌症潜伏期的差异。有资料表明，肺癌的潜伏期可长达10年～20年，胃癌的潜伏期一般为2年～3年，长的也可达10年，结直肠癌的潜伏期一般是5年～10年以上。当然也存在没有潜伏期的癌，如白血病。癌症的潜伏期与惰性病变有何区别，也是在认定癌症的惰性特点时不可忽视的要点。第四，从哲学的视野出发，探究惰性病变的普遍性、规律性和异质性，将惰性病变作为疾病发展过程中的一种特质状态来对待，丰富对疾病发展、变化规律的认识。马克思主义曾经认定事物往往是从量变走向质变的过程；医学常将疾病的发展过程区分萌芽、发展、危急的不同阶段。现在摆在医生面前的惰性病变，是否带有普遍性抑或只是少数疾病的特有现象？如果是一种具有一定范围的普遍现象，那么它有何规律性的特点，它的生存与环境或其他因素有何关系？惰性病变的特质因素有哪些？是否可以认为，惰性病变是疾病发展进程中的一种常态？疾病诊断学是否应为此设置专门的篇幅加以阐述？

惰性病变有着广阔的研究空间，具有重要的诊断学价值，给治疗学提出新的课题，能为患者带来福音；也为哲学探索事物发展规律提供了新的启示，值得临床医学界和医学哲学学者继续探究和挖掘。