基于一气周流与六经辨证论治抑郁焦虑症

杜全成 张李香 史光伟 梁永林△

1 一气周流与六经辨证概述

1.1 一气周流概述“一气周流”概念是现代学者提出的对黄元御《四圣心源》中脏腑周流运动的总结。《四圣心源》记载：“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣”[1]。此即“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”[2]的一气周流理论。民国彭子益集众家所长，进一步发展了一气周流理论，其著作《圆运动的古中医学》提出：“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵，轴则旋转于内，轮则升降于外”的思想，将中焦脾胃之气比作车轴，肝心肺肾四气为车轮，二者相互为用，运轴以复轮，运轮以复轴[3]。彭子益与黄元御均重视中气在人体中发挥的作用，人体气机在中气枢轴的作用下，左升右降，达到如环无端的圆运动。

1.2 六经辨证概述六经辨证是张仲景《伤寒论》的辨证体系，集理法方药于一体，为中医理论的发展做出了突出贡献。六经辨证以三阴三阳为纲，从表入里，体现了外感病的发病与传变规律。因其发病的临床表现与六经的循行部位密切相关，即太阳病头项痛，身疼，阳明病面赤，目痛，鼻干，少阳病耳聋，目赤，胸胁苦满，太阴病腹满，少阴病咽痛，厥阴病头痛[4]。除此之外，《伤寒论》中还包括脏腑辨证，八纲辨证，气血津液辨证等，总的来说，六经辨证是基于《黄帝内经》五脏阴阳理论的基础上而创立的治疗外感病的体系。所谓阴阳者，八纲之总纲，阴阳的消长变化即气机的升浮降沉，《伤寒论》中虽未明确提出升降的概念，但在选方给药上对升降理论多有体现，比如小柴胡汤、半夏泻心汤、麻黄汤等方剂，均包含辛开苦降的内涵，因此六经辨证也不离气机的升降运动[3]。

1.3 一气周流与六经辨证结合之原理一气周流与六经辨证均包含《黄帝内经》中的阴阳升降理论。《素问·六微旨大论》曰：“升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣”[5]。又“清阳为天，浊阴为地”，清浊之间，便为中气，黄元御《四圣心源》曰：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”[1]。阴阳处于不停的变化之中,人体气机也处于不停地运动之中，内部之脾升胃降为车轴，外部肾气肝气左升，心气肺气右降，是为车轮，通过气机的升降，来完成人体脏腑气机的圆运动。总而言之，一气周流与六经辨证的结合，是气机的升降理论与圆运动的结合，运用一气周流与六经辨证结合的原理，对疾病的治疗能起到积极的作用。

2 基于一气周流与六经辨证结合之原理探析抑郁焦虑症之病机

抑郁焦虑症常见症状表现：情绪低落，闷闷不乐，注意力不集中，对外界事物反应迟钝；精神差，疲乏懒动，嗜睡，醒后仍疲乏无力；目光呆滞，不愿与人语言交流；常常伤心哭泣，悲观，甚或绝望，自残、自杀；汗多身热，口干口苦，易上火，牙痛或口疮；头昏头蒙，心悸心慌，心急，胸闷，气短，烦燥易怒；记忆力明显减退，或者失忆；怕热或怕冷；入睡难，眠易醒，醒后再难入睡；多梦，恐惧害怕，恶梦；大便干燥，多日一解，解手时长，或大便溏稀，黏滞不爽；尿频，尿急，或小便不利等。舌红嫩或裂纹，少苔或花剥苔，脉沉细，或细数，或结代。

基于一气周流与六经辨证对其逐症分析如下：情绪低落，闷闷不乐，注意力不集中，对外界事物反应迟钝，目光呆滞，不愿与人语言交流,是中气虚弱，土失载木，肝郁疏泄无力，气机不畅之象。精神差，气短，疲乏懒动，嗜睡，醒后仍疲乏无力，是中气虚弱，失于承载推动，肝木升发无力的诸多表现。伤心哭泣，悲观，系精神遭受打击压抑致中气下陷，肝木之气也随之下陷之象；绝望，自残、自杀，是中气与肝木之气同时严重下陷，圆运动倒转之象，为抑郁焦虑症之最为严重之极端表现。失忆，为承载万物之土气下陷，失于承载推动，致脑府丧失记忆功能。汗多身热，是肾水不足，阴虚阳亢，相火蒸腾津液外出之象，《素问·阴阳别论》说:“阳加于阴谓之汗”；怕冷为太阴、少阴、厥阴之阳气虚弱，失于温煦之象。口干口苦，为体内伏热燔灼之表现；易上火，牙痛或口疮，为阳明热盛之象。头昏头蒙，是肾水不足，木火上冲清窍之表现；烦躁易怒，是木火亢盛之表现。心悸心慌，胸闷，为木火亢盛冲心之象。记忆力明显减退，为肾水不足，精血失于滋养脑髓之表现。入睡难，眠易醒，醒后再难入睡，是体内伏热(包括阳明之热、少阳相火、厥阴木火)，火性炎上，致阳难入阴、阳入阴浅之象。多梦为阳入于阴之睡眠状态时，仍有不能入阴之火热扰神；恐惧害怕，恶梦是胆木之气失于脾土之气之承载，虚弱甚或下陷，同时体内伏热扰神之象。大便干燥，为阳明燥热之象；大便多日一解，解手时长，为阳明降机不利之象；大便溏稀，黏滞不爽，为太阴土湿之象，有寒湿和湿热2种情况。怕热，为体内伏热燔灼之象；尿频，尿急，为木火亢盛，厥阴肝疏泄太过之表现；小便不利，则为厥阴肝疏泄不利之象。舌红嫩或裂纹，少苔或花剥苔，均为肾水不足，阴虚火旺之象；脉沉细，为元气中气不足之象，脉细数，为肾水不足木火亢盛，疏泄过度之象；脉结代，对应现代医学之心脏早搏，系在心脏正常搏动兴奋之外又出现了一些异常之兴奋，造成心脏搏动频率异常而产生的脉搏异常情况，实为木火亢盛，肝之疏泄太过，木火冲心之象。

通过以上分析，我们认识到中气虚弱，甚或中气下陷，肾水不足体内伏热燔灼，肝木疏泄太过，是抑郁焦虑症患者的主要病机。中气虚弱，甚或中气下陷是首要病机；大多数患者大便干燥，多日一解，说明体内伏热之一的阳明燥热，是患者发病之原因之一，这也是患抑郁焦虑症之体质因素之一，同时也认识到阳明燥热与肾水不足互为其根；肾水不足，水失涵木，木火亢盛，致肝木疏泄过度，又是抑郁焦虑症患者症状纷繁复杂，痛苦不堪的重要病理因素！

所以治疗原则主要就是：补益中气，滋水涵木，清降体内伏热；并根据患者伴随症状，辨证加减用药。

3 验案举隅

案1 魏某某，女，54岁。2016年7月22日初诊。

患者几年前因经济损失，负债三百多万，精神遭受严重打击，曾一度精神失常，几欲自杀(中气和肝气下陷)，特来就诊。患者精神极度疲乏，时时欲寐，卧则难起，面色憔悴少华(此组症状为中气严重虚弱之表现)，浅眠多梦(相火扰神，阳入阴浅)，健忘(肾水不足，脑髓失养)，时有失忆(中气下陷，脑失于中气之承载推动，暂时丧失记忆功能)，心悸心慌(木火冲心)，头昏头蒙(木火上冲清窍)，害怕，时觉身后有人跟随(土气下陷，木气失于承载，胆气虚弱)，汗多身热，心情紧张则汗多如水(肾水不足，相火蒸腾)，不欲食，食少，常常完谷不化(中气虚弱，脾胃运化腐熟不健)，大便干结难解，或前干后稀(阳明燥热与太阴之湿纠结)，怕冷，不能受微风，受寒则骨节疼痛(元阳虚弱)，时有浮肿(脾土之气虚弱，失于运化水湿)，眼干涩、耳痒(肾水不足，木火为患)，胃酸胃烧引咽(肝火犯胃，阳明热盛)，心情郁闷则小便不利(木失土载则郁，肝郁疏泄不利)，舌淡红苔白润，脉沉缓无力(中气虚弱)。通过逐症分析，辨证认为患者因为精神遭受重大打击，致中气下陷，木失土之承载，肝木之气下陷，同时阳明燥热，肾水不足，木火亢盛，并伴有元阳不足。治法：升中气，滋肾水，降相火，益元阳。方药：生黄芪120 g，生白术15 g，生大黄15 g，熟地黄60 g，生晒参10 g，山萸肉60 g，乌梅15 g，五味子15 g，生白芍15 g，赤芍30 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，茯苓15 g，黑附片15 g，炙甘草15 g。3剂，每日1剂，水煎1 h，煎出400～600 ml，分2次，早晚服。

药后复诊：诸症显著减轻，眠可，梦少，精神振作，喜悦之情溢于言表，原方续进5剂，体力大增，精神清爽，已能登上讲台讲课，但身热，手心热，汗多较著，原方去黑附片，生黄芪减60 g，加天冬15 g，麦冬15 g。患者连续服15剂后，所有症状几近消失，间断服药，共30余剂，基本康复，至今5年未再复发。

按：方中用120 g生黄芪升补中气，振作患者精神，是消除患者抑郁状态的关键，以大剂熟地黄、山萸肉，伍以五味子、白芍、乌梅、赤芍，滋肾水，以水制火，敛降肝木，使其和缓有序地升发，以消除患者诸多焦虑症状；以生大黄清降阳明大肠之燥热，以龙骨、牡蛎镇潜相火、潜阳入阴，以生晒参、黑附片温补元阳，以生晒参、炙甘草、茯苓，助黄芪补益中气，同时滋阴生津。

案2 董某某，男，25岁。2017年8月1日初诊。

患者因遭受精神打击,心情郁闷，疲乏无力(精神压力致中气虚弱，木失土载，疏泄无力)，烦躁易怒(肝火亢盛)，心急，习惯独处又怕独处(中气虚弱，肝火冲心)，失眠3个月，入睡难，易醒，每晚只眠4 h左右(情志抑郁化火，致阳难入阴)，大便时干时溏，2～3 d一解，不畅(阳明燥热与太阴之湿纠结，阳明降机不利)，恐惧，多梦恶梦(中气虚、胆气弱，相火扰神)，健忘(肾水不足，脑髓失养)，怕热，牙龈出血，口黏气浊(阳明热盛，蒸腾太阴湿浊)，舌红嫩苔黄，脉浮滑(肾水不足，体内伏热)。辨证结果：中气下陷，肾水不足，肝火亢盛，阳明燥热。治法：升补中气，滋肾水，降相火，清降阳明。方药：生黄芪120 g，生白术15 g，柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏15 g，党参30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，磁石30 g，白芍30 g，熟地黄30 g，大黄10 g，黄连5 g，茯苓15 g，炙甘草15 g。5剂，水煎1 h服，每日1剂。

服5剂，患者精神振作，心情开悦，睡眠好转，续进5剂，诸症基本消失，因去上海工作，停止服药。2年后随访，服药10剂后，虽未再服药，所有症状逐渐消失，完全恢复健康，未再反复。

按：方中生黄芪、生白术、党参、炙甘草，升补中气，厚土载木，促肝之疏泄调畅稳健，以解郁，同时白术益气健脾，以祛太阴之湿；柴胡、黄芩，疏散清解少阳相火，生龙骨、生牡蛎、磁石潜阳入阴，生大黄清降阳明燥热，黄连清心泻肝，白芍柔肝降胆，熟地黄滋肾水制相火，清半夏最能降阳明之气，茯苓滋阴安神，怀牛膝引热下行，全方共奏升补中气、滋肾水、降相火、清降阳明之效。

4 讨论

抑郁焦虑症患者一般均有疲乏无力，甚至极度乏力，郁郁不乐，注意力不集中，对外界事物反应迟钝等中气虚弱和肝气郁滞的症状。一气周流之圆运动，以土为中心，土承载万物，人们因遭受精神打击，当思想压力超过脾土之承载力后，就会直接造成土气下陷，即中气下陷，《素问·举痛论》曰：“恐则气下”。中气下陷则肝木失去脾土之有力承载，肝之疏泄不能条达，所以出现以上症状，治以升补中气的方法，特别是以大剂黄芪升举中气，收效特别显著，常使患者疲乏郁闷的症状很快消除，在所有病例中，都没有选用香附子、郁金、陈皮、青皮、枳壳、合欢皮、佛手、川芎等理气解郁之品，说明中气虚弱下陷，土失载木，是造成抑郁症患者肝气郁滞的主要病机，补益中气，以土载木，是治本，疏肝解郁只是治标。我们还体会到生黄芪量如果低于90 g，以上症状消退较慢，120 g收效显著且身体不会出现不适。如果患者阴虚火旺或阳明燥热比较突出，生黄芪只可用小量，用大量会助火，引发一些不适，或加重症状。

抑郁焦虑症患者大都大便干燥，3～5 d一解，排便时长(不畅)，这是阳明腑大肠之燥热，一气周流与六经辨证的观点认为，阳明燥热与肾水不足互为其根，肾水不足，水失涵木，则肝火亢盛，相火外浮，所以大便干燥，排解不畅的患者往往同时伴有烦躁易怒、焦虑不安、失眠、多梦、记忆力显著减退、汗多、手足心热、怕热、舌红嫩裂纹等肾水不足，木火亢盛，阴虚火旺的症状，这是焦虑症患者又一组主要症状，所以治疗常以大黄、生石膏清降阳明燥热；以柴胡、黄芩疏解清泻少阳相火；以大剂量之熟地黄、天冬、麦冬，滋肾水，承降相火；以白芍、山萸肉、乌梅等敛降肝火；以龙骨、牡蛎、五味子潜阳入阴，以制离位的相火。以此对治焦虑症状，收效优良！

部分患者尚伴有畏寒身冷、胃脘冷痛、手足冰凉、腹凉、或骨节冷痛等阳气不足的一些症状，所以要选用附片、干姜、吴茱萸、肉桂等温益三阴的一些药品，但用量不可太大，时间不可太久，否则容易助火为患，有关症情轻微时可以暂时舍弃。

基于一气周流与六经辨证原理探析抑郁焦虑症，我们认识到中气虚弱，甚或中气下陷，肾水不足，体内伏热燔灼，肝木疏泄太过，是抑郁焦虑症患者的主要病机。阳明燥热，是患者发病的主要原因之一，这也是患抑郁焦虑症之体质因素之一，同时也认识到阳明燥热与肾水不足互为其根，肾水不足，水失涵木，木火亢盛，致肝木疏泄过度，又是使抑郁焦虑症患者症状纷繁复杂，痛苦不堪的重要病理因素。在一气周流与六经辨证的基础上，用补益中气、滋水涵木、清降体内伏热的方法来治疗抑郁焦虑症，能够取得显著疗效。故而启示我们在治疗其他病症的时候也可以运用一气周流与六经辨证结合的思维。