超声引导下穿刺架辅助在经皮肾超微造瘘术的临床应用

何祥彪，刘杨洋

（乐山市人民医院，四川 乐山 614000）

0 引言

尿脓毒血症及肾功能衰竭目前仍是泌尿系疾病的常见急重症，且有相当比例患者是由泌尿系梗阻，尤其是上尿路梗阻引起，常见原因包括结石、狭窄、肿瘤，甚至医源性损伤，由于起病急，进展快，若不能及时有效解除梗阻，会导致肾功能不可逆损害，甚至因感染性休克危及生命[1,2]。由于目前社会经济的快速发展和生活水平的提高，人口老龄化形势日益严峻，并且人群中患代谢综合征比例明显上升，例如高血压、糖尿病、痛风等，如果合并结石梗阻，极易诱发严重尿源性感染。在疾病早期若不加以重视或仅进行不规范治疗，及时处理原发病，阻断疾病进程，极易进展为危重症感染，增加后续治疗难度和费用，甚至致命风险。而对于已经出现各种严重病情时，采取快速准确的诊断方案和有效安全的治疗措施，对于病人的救治极为关键。本研究选取自2017年1月至2020年1月，在我院诊断梗阻性肾病，并采用超微肾造瘘术治疗患者共计31例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共计31例，均为危重症患者，符合全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)诊断，确诊须具备以下四点中的至少两点：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min或PCO2＜32.33mmHg；④血白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L（＞12000/μL或＜4000/μL或未成熟粒细＞10%）。包括双侧梗阻8例。其中男24例，女7例，其病因中泌尿系结石梗阻27例，双侧5例，膀胱癌、直肠癌、宫颈癌致双侧输尿管梗阻各1例，妇科术后右侧输尿管狭窄1例，所有病例都有不同程度肾积水。术前完善血常规、血生化、凝血功能、降钙素原、体液培养及常规术前辅助检查准备，所有病例均行泌尿系彩超，泌尿系CT平扫。有细菌培养阳性者，根据药敏试验使用抗生素，其余行广谱抗生素术前30min抗感染治疗，具体剂量根据病情适当调整，待患者病情基本稳定后尽早手术。

1.2 仪器及设备

国产迈瑞超声机，其配套探头及穿刺架，日本阿洛卡超声机，配套探头及穿刺架，国产瑞邦微创扩张套件（18G穿刺针，塑料F8筋膜扩张器），0.035英寸泌尿导丝，洛瑞一次性使用无菌中心静脉导管及附件。

1.3 手术方法

所有手术均采取局部麻醉，包括经尿道的丁卡因胶浆局部表面麻醉和经皮的2%利多卡因局部浸润麻醉。患者取截石位，丁卡因胶浆麻醉满意后常规先行尝试经尿道输尿管支架管植入术，31例中有2例双侧梗阻患者一侧插管成功，另一侧插管失败，因此共计行37次穿刺肾超微造瘘术。

肾穿刺造瘘术具体操作步骤：①患者取舒适俯卧位，脐下放置软垫，垫高腰部，适当调整腰桥呈弓背形，以利于固定和暴露穿刺侧肾脏，减少呼吸活动对肾脏位置的影响；②结合术前超声及CT，在超声引导定位穿刺范围，确定最佳穿刺点区间并标记；③以标记点为中心15cm常规消毒及铺无菌洞巾，行2%利多卡因局部浸润麻醉，根据术中情况，必要时追加利多卡因剂量，但应避免皮肤浅层注射过多麻醉药物，以免皮下水肿明显，干扰超声定位，并增加穿刺距离，加大手术难度及风险；④麻醉满意后，再次使用超声探头确定穿刺区域，预估穿刺点及穿刺路线，完毕后，将穿刺针置入配套穿刺架中，嘱患者呼气末短暂憋气，使得肺叶及胸膜在最高点暂停，进而减少穿刺肾移位。穿刺针在穿刺架辅助下实时动态可视下逐层刺入皮肤-皮下组织-肾周组织-肾被膜-肾实质-目标肾盏；⑤抽出针芯，见尿液或脓液流出，超声监视下置入泌尿导丝，嘱患者恢复呼吸，待呼吸平稳后缓慢退出穿刺针，撤走探头，测量穿刺针深度，预估置管深度；⑥按预估穿刺针深度沿泌尿导丝置入中心静脉导管；⑦调整导管位置，必要时超声探头再次复查定位引流管头端位置，引流满意后外接引流袋，缝线固定引流管于皮肤，防止移位及脱落。术后引流液常规送细菌培养及药敏，加强引流管引流及护理，并继续抗感染，抗休克等治疗，根据引流液培养及药敏结果适当调整抗生素，病情稳定后复查腹部平片或腹部CT，并根据病情行下一步治疗，包括治疗原发病、解除梗阻。

2 结果

所有病例均顺利完成手术。31例共计37侧肾（同期双侧肾6例）均穿刺置管成功，其中穿刺次数为1～3次，平均（1.4±0.3）次，穿刺时间为6～22min，平均（14.7±6.9）min。出血量为2～15mL，平均（5.3±3.1）mL。通过该术式及时解除梗阻，外引流通畅，感染及肾功能改善明显，术后效果满意，未出现严重并发症。并根据恢复情况，进一步行后期手术及相应治疗，解除原发疾病。

3 讨论

尿脓毒血症及肾功能衰竭目前是泌尿系疾病的常见急重症，严重时常常威胁患者生命安全。由于原发病中结石梗阻引起比例居高不下，因此早期发现和干预至关重要，比如对于有结石形成高风险人群进行健康宣教和定期筛查，若结石已形成，行尽早实现个体化治疗，使得患者取得最大获益。另外对于大于40岁的肥胖女性病人合并结石或泌尿道梗阻时，更需积极处置，因其梗阻合并感染后，进展更快，治疗也更棘手，更易产生严重不良后果。

目前治疗方案包括内科治疗及外科治疗[3]。其中内科治疗包括血液透析及血液滤过等，由于目前病原菌耐药的严峻性，如合并感染，常常为各种耐药菌，药物治疗效果欠佳[4]。影像学检查对于查找急性梗阻性尿脓毒血症及肾功能损害有着至关重要的地位。B超和腹部平片作为初筛项目检查，并结合病史、查体，或者手术史，可以诊断绝大部分梗阻原因及部位。而对于肿瘤或者输尿管狭窄或者压迫导致梗阻性无尿及感染，CT及MRU检查有明显优势。而增强CT或者静脉肾盂造影，由于造影剂对于肾功能的影响，认为不作为常规检查[5]。

对于外科治疗主要以解除梗阻及减压引流为主，常见方法包括：输尿管支架植入术、输尿管镜手术、经皮肾镜术、经皮肾造瘘术、开放手术等[6]。其中以经尿道输尿管支架植入术及经皮肾造瘘术为首选，再根据患者恢复情况二期行手术治疗或终身透析治疗等。

然而两种术式也各有优缺点，膀胱镜下支架植入术由于创伤更小，经自然腔道符合生理，常常作为首选方式，但对输尿管包括尿道要求较高，即不能存在明显狭窄、梗阻及扭曲，否则极易导致插管失败，甚至致尿道损伤，输尿管损伤、断裂可能。经皮肾造瘘术可以通过及时有效解除尿路梗阻所致的肾盂内高压，可明显改善患肾功能，控制感染，待病情稳定后为后期治疗创造条件。但其仍存在穿刺失败，出血，周围脏器损伤等并发症发生可能。其成功的关键在于准确建立合适的皮肾通道，并尽量减少并发症[7,8]。通过超声引导下穿刺架辅助有效提高穿刺精度及成功率，尤其适合于病情危重、复杂和全身状况较差、手术风险大的患者或逆行置管失败者。而对于肿瘤或输尿管损伤狭窄等患者，肾脏穿刺造瘘引流往往需要作为首选方案，可以有效解除梗阻，改善感染及肾功能损害，为下一步治疗争取宝贵时间和机会。

目前，微创疗法建立经皮肾通道主要采用X线、CT、超声等引导下穿刺。因超声对设备要求相对较低，无辐射伤害，且具有便捷、准确、实时动态等优点，因此被广泛应用[9]。但常规操作中穿刺针容易偏移，增加穿刺风险，降低成功率，尤其在患者病情危重、全身情况差及手术风险高的时候，威胁患者安全。因此本研究中常规使用穿刺架辅助固定，穿刺中实时监测进针，穿刺成功后在超声监视下置入安全导丝，再通过导丝引导置入中心静脉导管，引流通畅后固定，成功建立微造瘘引流通道。肾穿刺造瘘术创伤小，可在局麻下进行，一般而言，对于积水或积脓径线大于2cm的时候，常规穿刺难度较小。但对于输尿管急性梗阻者，肾盂肾盏扩展往往不是很明显，因此增加了穿刺难度及风险，本研究中，通过配合穿刺架辅助的穿刺方式，仍可达到满意穿刺的效果。并通过安置中心静脉导管，避免了扩张通道并发的出血或不必要损伤的风险，实现建立超微造瘘通道，如遇引流欠佳，可适当低压疏通造瘘管，必要时复查平片及CT调整造瘘管位置。

经皮肾造瘘术并发症发生率为50%～83%不等，而严重并发症亦有5%～10%的发生率[10]，包括大出血、胸膜损伤、结肠损伤、误入肾静脉或腔静脉[11]、败血症等，其原因主要在于穿刺或扩张过程中过深或角度偏移，对于初学者或操作不熟练者尤为常见。而通过穿刺架辅助，穿刺针按照预定穿刺路线及角度进针，实现实时监测，减少人为因素干扰，提高穿刺安全性及成功率。

本研究中，通过及时肾穿刺造瘘，引流减压，所有患者感染及肾功能情况得到明显改善，无一例出现严重并发症，为患者后续治疗争取时间和机会[12]。本研究中，均常规先行术前准备，并对各种治疗预案进行评估，充分认识各种治疗方案优劣，权衡利弊，术前与患者及家属充分沟通，取得患方信任，保障医疗安全[13]。所有患者均常规尝试膀胱镜下输尿管支架植入术，若尝试后反复失败或置管不满意则及时行肾穿刺造瘘术。综合文献报道，该术式虽然有一定的创伤，但对于技术成熟者而言，在效果明确的同时，并不明显增加手术并发症[14-16]。笔者认为经验如下：①局部麻醉对患者心肺及循环系统影响明显减小，有效降低麻醉风险。但术中仍应实时监测患者生命体征变化，保障患者安全；②穿刺前应充分评估患者病情，尤其是梗阻原因、部位及程度等，落实穿刺方案；③结合平片、CT等辅助检查结果，定位穿刺区域及穿刺线路，尤其关注是否合并异位肾、后位结肠等解剖变异情况存在；④穿刺针及穿刺架和超声探头的匹配检查，包括角度、深度等，必要时行试水试验，验证穿刺针是否和超声预估穿刺线吻合；⑤穿刺前嘱患者呼气末憋气，使得肺叶及胸膜在最高点暂停，减少肾脏活动导致穿刺针脱靶可能性；⑥穿刺针由于被穿刺架固定，活动度小，若出现插入阻力较大，需排除穿刺肋骨或用力方向异常，均应及时调整，切忌暴力推进穿刺针，引起不必要损伤或穿刺针弯曲，甚至断裂；⑦穿刺方向尽量选择肾盏-盏颈长轴穿刺，避免穿刺肾柱，尤其对于积水较轻时；⑧由于对于急重症患者不宜行复杂手术，而仅行有效引流亦能有效改善病情，因此本研究中均采用肾静脉置管作为临时引流管，减少多次扩张经皮肾通道，减少通道移位或丢失的概率，也可以有效降低扩张经皮肾通道引起大出血等并发症可能，另外对于单根引流管效果欠佳，也可尝试同期或分期行多处置管引流。

综上所述，在穿刺架辅助下，通过超声引导穿刺并留置中心静脉置管的经皮肾超微肾造瘘术安全、有效，尤其在肾后性梗阻导致的重症感染及肾功能损害的诊治中具有重要的临床应用价值。