先天性子宫异常矫正手术对女性生育结局的影响

王琳，徐键

先天性子宫异常（congenital uterine anomalies，CUAs）在女性生殖道异常中最为常见。CUAs 患者多无临床症状，由于研究人群的选择、诊断方法的准确率和子宫异常的分类标准不统一，具体患病率无确切数据。据报道CUAs 在一般人群中的患病率约为4.3%～6.7%，在不孕人群中约为3.4%～8%，在有复发性流产史的患者中约为12.6%～18.2%[1]。先天性子宫发育异常主要有以下原因：①一侧副中肾管未发育或发育不良形成单角子宫或合并残角子宫；②双侧副中肾管未发育或发育不良导致先天性无子宫或始基子宫、幼稚子宫；③双侧副中肾管融合不全或完全未融合形成双角子宫或双子宫；④融合后不同程度的吸收障碍导致纵隔子宫或弓形子宫。此外，一类由己烯雌酚（diethylstilbestrol，DES）所致的特殊子宫发育不良，称己烯雌酚样子宫，以T 形子宫常见。

由于子宫承载着女性月经来潮、妊娠的功能，对胚胎的着床和发育起着重要的作用。对于生育期女性来说，CUAs 主要导致不良的妊娠及产科结局，如女性不孕、流产、早产、胎膜早破、胎盘早剥、胎位异常、胎儿生长受限、子宫破裂、胎死宫内和剖宫产率升高等，严重影响女性生殖健康和心理健康[2-3]。既往CUAs 矫正手术主要为了改善临床症状，而对于有生育需求的女性，现今手术更是为了保护生育功能、提高妊娠率和改善不良妊娠结局。手术技术和外科设备的进步推动了子宫异常微创矫正手术的发展，宫腹腔镜手术和达芬奇手术等微创手术代替了既往的开腹手术，具有直观、微创、高效等优势，为今后子宫异常生育管理提供了更多的治疗方式。然而，子宫异常矫正手术能否改善女性生育能力及妊娠结局仍有争议。本文通过总结近年国内外报道，分析和探讨子宫异常矫正手术对女性生育力及妊娠结局的影响。

1 纵隔子宫

根据目前不同的诊断及分类方法，纵隔子宫在育龄期女性中的发病率约为0.2%～2.3%，约占CUAs的35%，是最常见的一类子宫异常[4-5]。大多数纵隔子宫患者无临床表现，但其与女性生育力降低、妊娠早期流产、早产和分娩时胎位异常风险增加有关[3]。

宫腔镜下子宫纵隔切除术是目前开展最多的一类子宫异常矫正手术，取代了以往的开腹手术。目前，宫腔镜下子宫纵隔切除术是治疗纵隔子宫的标准术式。经阴道三维超声检查被认为是无创性诊断CUAs 的金标准[3]，超声及腹腔镜技术为宫腔镜手术操作的安全性及有效性提供了保障。Vigoureux 等[6]发表了一项回顾性单中心研究，共108 例纵隔子宫患者行宫腔镜下纵隔切除术，发现超声引导下的宫腔镜手术可以降低再次手术概率（18%vs.39%，P＜0.05），指出超声引导下宫腔镜手术在疗效和安全性方面具有优势。然而，宫腹腔镜联合手术的优势是可以探查盆腔的其他伴随病变，如子宫内膜异位症或输卵管粘连等。子宫纵隔主要由肌性纤维和胶原组织构成，很少有血管形成[7]。因此，宫腔镜手术操作简单、安全。一项回顾性队列研究分析了包括15 项研究中1 324 例宫腔镜下子宫纵隔切除术患者，认为该手术总体上是安全的，并发症的发生率低，子宫穿孔15 例（1.1%），宫颈撕裂2 例（0.1%），术后盆腔疼痛1 例（0.07%），未出现术后发热者；79 例（6%）患者需要再次手术，但未报道再次手术的原因[8]。而Valle等[9]一项荟萃分析中指出，子宫纵隔切除术后存在不良产科并发症的风险，该研究共纳入18 例患者妊娠及分娩期间出现了子宫破裂（发生时间为孕19～41周），认为子宫破裂可能与术中过度切除子宫纵隔、子宫穿孔或过度使用电烧灼有关。

近年宫腔镜下子宫纵隔切除术对于是否改善患者的生育力、自然妊娠率和胚胎移植着床率仍有争议。胚胎植入依赖很多因素，成功植入需要优质胚胎、正常子宫和容受的子宫内膜。研究表明，子宫纵隔血管化的改变可影响子宫内膜的循环变化，并对胚胎着床及胎盘形成产生不利影响。因此，纵隔切除可以帮助胚胎着床，改善子宫内膜功能，同时增大子宫内膜面积，扩大子宫腔的体积。既往文献报道多为回顾性分析，多数支持宫腔镜下子宫纵隔切除术可以改善患者生育力和妊娠结局的结论，如Corroenne等[10]推荐对原发性不孕及有辅助生育要求的纵隔子宫患者，首选子宫纵隔切除术。Pabuccu 等[11]一项前瞻性观察研究发现，对于原因不明的不孕症和反复辅助生育失败的患者，宫腔镜下子宫纵隔切除术可以提高生育结局，他们通过对术后12 个月的患者随访发现，63 例纵隔子宫患者有29 例实现了自然妊娠，39%的患者足月分娩。然而，部分研究者对宫腔镜下子宫纵隔切除术改善女性生育结局持保留态度。Rikken 等[5]发表的系统综述中指出，由于缺乏随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），宫腔镜下子宫纵隔切除术改善育龄期子宫纵隔患者的生殖结局证据尚不充分。Whelan 等[12]一项前瞻性队列研究发现对于反复早期自然流产的纵隔子宫患者，宫腔镜下子宫纵隔切除术并不能提高活产率。目前，荷兰、伊朗、美国等国家正开展一项多中心随机对照试验，目的是比较宫腔镜下子宫纵隔切除术和期待治疗两种方式对存在复发性流产或低生育能力的纵隔子宫患者妊娠结局上的改善情况；其主要观察指标是孕24 周以上的活产率，次要观察指标是持续妊娠、临床妊娠、流产情况和宫腔镜下子宫纵隔切除术后的并发症。如果该项多中心RCT 证实宫腔镜下子宫纵隔切除术对妊娠结局没有改善，这将意味着纵隔子宫的治疗原则和相应指南将发生重大改变[13]。

对于一些罕见的子宫纵隔异常，如子宫纵隔合并宫颈纵隔，术中是否同时切除宫颈纵隔尚有争议。一项回顾性研究表明，患者术中不切除宫颈纵隔较切除宫颈纵隔手术时间长、术中出血多、剖宫产率高，也有研究指出切除宫颈纵隔可能导致宫颈机能不全[14]。Robert 子宫是一种罕见的不对称阻塞型完全纵隔子宫发育异常，一侧子宫腔完全封闭形成盲腔，导致宫腔积血。Liu 等[15]通过宫腹腔镜手术使得1例Robert 子宫合并双角子宫患者成功妊娠分娩。

2 双角子宫

双角子宫约占CUAs 的25%，双角子宫对女性生育能力、妊娠并发症及分娩结局均产生影响，易导致反复流产、早产、胎膜早破及胎儿生长受限等不良产科结局[16]。美国生殖学会（American Fertility Society，AFS）根据子宫底部凹陷程度将双角子宫分为完全双角子宫和部分双角子宫。对于部分双角子宫患者可行宫腔镜下宫腔内隔板切除术，最大限度地恢复宫腔形态，达到治疗目的。而完全双角子宫（宫底凹陷部位达子宫内口或以下水平）患者需要进行子宫成形术，该术式将双角融合成为一个子宫，目的是扩展宫腔体积，减轻宫腔内压力，改善子宫内膜血流，恢复生育能力。传统的双角子宫成形术是经腹Strassman 子宫成形术，腹腔粘连及妊娠后子宫破裂均为该术式严重的术后并发症。对于有反复流产史或早产的女性，在腹腔镜手术难以开展的欠发达地区，经腹子宫成形术可以改善不良妊娠结局，达到成功妊娠分娩[16]，但改善生育结局的证据有限。随着宫腹腔镜联合手术的发展，Strassman 子宫成形术目前已可通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜取代既往的开腹来完成[17]。无论经腹还是腹腔镜下子宫成形术，均对患者子宫造成较大创伤，在随后的妊娠中，尽管妊娠情况有所改善，但生育力和子宫完整性仍遭到质疑。因此，对于完全双角子宫行子宫成形术需谨慎，应与患者共同参与并充分知情下选择手术。

3 单角子宫及残角子宫

单角子宫在子宫异常中罕见，约占CUAs 的5%～13%[18]，常伴有泌尿系统畸形。由于其解剖变异性，AFS 将单角子宫分为独立的单角子宫、单角子宫合并无宫腔的残角、单角子宫与残角的宫腔不相通、单角子宫与残角的宫腔相通等4 个亚组。单角子宫对妊娠影响大，容易合并流产、早产、胎位异常等不良妊娠结局，但对是否引起不孕的证据有争议[18]。对于部分单角子宫患者，残角处的子宫内膜具有正常功能且与宫腔不相通时导致经血流出受阻，往往表现为痛经、慢性盆腔疼痛等症状逐渐加重，严重者导致子宫内膜异位症甚至不孕及罕见的异位妊娠，需手术治疗。

残角子宫妊娠破裂时，患者出血量往往较大，可导致致命性出血性休克，应在抗休克治疗的同时切除残角侧子宫及同侧输卵管。残角子宫患者妊娠多数在妊娠早、中期破裂，罕见发生于孕足月者[19]。腹腔镜下残角子宫切除术可能避免残角子宫妊娠，但需注意避免对单角子宫的损伤，以免造成单角子宫基层损伤，增加术后妊娠子宫破裂的风险。较多文献支持腹腔镜下残角子宫切除术可改善单角子宫妊娠结局[20]。Faller 等[21]认为，残角子宫通过腹腔镜切除可以取得较好疗效。Sawada 等[22]研究发现，7 例腹腔镜下残角子宫切除术后妊娠的患者与正常孕妇相比，分娩孕周和剖宫产率差异无统计学意义（P＞0.05）。也有学者认为，腹腔镜手术对改善单角子宫的妊娠结局效果不佳，Pados 等[23]发现7 例经腹腔镜手术切除非交通性功能性残角的患者术后均妊娠，但妊娠后并发症较多，无一例足月分娩。研究认为患者腹腔镜下功能性残角切除术后再次妊娠时风险增加，应给予严密监测[20]。

因单角子宫发病率低、样本量有限，目前尚无足够证据证明切除残角子宫能改善患者生殖预后。对单角子宫患者的治疗，现有研究支持手术切除有临床症状、有功能的残角以缓解疼痛，预防及减轻子宫内膜异位症，避免残角妊娠；为防止输卵管妊娠，建议同时切除残角侧的输卵管。

4 T 型子宫

T 型子宫很少见，因大多无临床症状，其发病率不明确。过去认为其与己烯雌酚暴露有关，AFS 将其纳入第七类子宫异常。目前发现在没有己烯雌酚的暴露下亦可发现T 型子宫，近期被欧洲人类生殖与胚胎学会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）和欧洲妇科内镜协会（European Society of Gynecological Endoscopy，ESGE）共同提出的ESHRE/ESGE 分类法纳入U1 范畴（异常形态子宫）。T 形子宫也可能与边缘宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）和结核感染有关。T 型子宫患者的子宫侧壁肌层增厚导致宫腔狭窄，较正常子宫小。T 型子宫可能导致患者反复流产、早产、长期不孕和着床失败。宫腔镜下T 型子宫成形手术的目的是切开增厚的子宫侧壁，以恢复子宫正常宫腔形态。术中注意避免盲目扩张宫颈，避免子宫穿孔及损伤，术后可能出现IUA、宫颈机能不全以及异常胎盘。

大多数文献指出宫腔镜下T 型子宫成形术可以显著改善该类患者的生育结局。¸Sükür 等[24]回顾性分析了78 例接受宫腔镜下子宫成形术的T 型子宫患者，术后足月分娩率较术前由4%提升到62.1%。Alonso Pacheco 等[25]一项针对63 例不明原因的原发性不孕、反复胚胎移植失败或复发性流产的T 型子宫患者（非己烯雌酚相关）的前瞻性队列研究发现，宫腔镜下子宫成形术可将该类患者的临床妊娠率提高至90%，流产率降至16.7%，改善了生殖预后和生育结局。最近一项荟萃分析中，研究者比较了11 项队列研究共937 例T 型子宫患者，宫腔镜下子宫成形术可以提高原发性不孕及复发流产患者的活产率，降低流产率[26]。宫腔镜下T 型子宫矫正手术扩大了宫腔体积，可能改善患者妊娠结局，但大多为回顾性研究，需要更多设计良好的RCT 证实。

5 苗勒管发育不良

苗勒管发育不良包括先天性无子宫、始基子宫和幼稚子宫。苗勒管发育不良可表现为原发性闭经、性交困难和子宫性不孕等，严重影响患者性生活和生育功能。苗勒管发育不全，又称MRKH（Mayer Rokitansky Kuster Hauser）综合征，表现为先天性无阴道，几乎均合并无子宫或始基子宫，对于此类严重的女性生殖道异常通常无法自然妊娠。若患者希望获得遗传学上的子代，子宫移植是一种新兴的治疗方法[27]。

2000 年沙特阿拉伯Fageeh 教授团队成功实施了第1 例人体子宫移植术，然而因为患者术后子宫坏死而宣告失败[28]。2015 年Brännström 等[29]报道了全球首例在移植子宫内孕育的婴儿在瑞典剖宫产成功分娩。2015 年和2017 年，我国空军军医大学第一附属医院分别为2 例MRKH 综合征患者成功实施了我国第1、2 例子宫移植手术并获得妊娠分娩[30]。子宫供体可来源于脑死亡者或活体。从活体中获得的子宫移植要经过一个漫长而复杂的过程，在切除子宫及其血管供应的同时，要避免对捐赠人造成不应有的创伤。捐献者要经历一个类似于根治性的子宫切除术，切除卵巢以获得足够的卵巢血管蒂，以保证受者子宫的灌注。子宫移植的过程繁多，包括供体和受体的遴选、伦理审批、供体子宫切取手术、移植子宫的缺血再灌注和保存、受体子宫植入手术、辅助生殖技术、术后受体免疫排斥反应的监测与控制、受体妊娠期用药安全、妊娠期的监测与管理、分娩后供体和受体的生理心理情况、新生儿情况等诸多项目。目前子宫移植技术还处于探索研究阶段。

6 结语

CUAs 患者通常临床表现不一，有些患者虽存在生殖器畸形，但不影响生育且无症状或症状轻微，则不需手术；而对于有些患者特别是生育期患者，可能导致不良的妊娠和产科结局，这种情况就需要在临床医师的评估与患者的共同参与下考虑手术治疗。目前对于既往存在不良生育结局的CUAs 患者来说，子宫异常矫正手术可能是唯一的治疗方式。宫腹腔镜等微创手术在CUAs 矫正中的应用越来越广泛，其目的是改善不孕、反复流产和早产等不良生育及妊娠结局，最终目标是增加足月活产，同时降低新生儿死亡率[3]。子宫移植手术目前尚属于临床试验阶段，但为MRKH 综合征等子宫因素不孕症患者带来了希望。子宫移植经过手术方法的不断优化、合适供体的选择、免疫抑制治疗的标准化、辅助生殖技术及产科监护的进一步完善，可能成为苗勒管发育不良患者获得自己基因学后代的有效治疗方法之一。目前研究发现，子宫异常矫正手术可改善CUAs 患者的妊娠结局，但证据尚有限，需要更多的随机对照研究来证实。