经尿道前列腺电切术后并发症的原因分析及治疗进展

2021-12-02邓小军

今日健康 2021年8期

邓小军

（全州县中医医院，广西桂林，541500）

随着经尿道前列腺电切术的出现，其被公认为是治疗良性前列腺增生最为有效治疗方式，和其他治疗方式相比，TURP 适应症广、切除彻底，以及手术时间且短，从而具有创伤小和术后恢复快的优势[1]。因此TURP 普遍开展，而关于其术后并发症也逐渐受到重视，包含术后出血、排尿困难、尿路感染、膀胱痉挛等[2]。本文下结合大量文献综述TURP 后各并发症发生原因和治疗措施等。

1.前列腺电切综合征（TURS）

TURS 是前列腺增生严重的并发症之一，发生率在2～10%，并且又被称之为低钠血症，主要指在TURO 中灌洗液经腹膜后间隙、手术创面以及膀胱周围静脉通道进入血管引起循环负荷过重，继而导致低钠血症与低渗性水中毒[3]。当血浆Na+浓度＜125mmoI/L，患者将出现明显的恶心、头痛、呕吐、呼吸困难等症状，甚至是心跳骤停与昏迷等，有时无临床症状，但血清Na+浓度低于125mmoI/L 时也将被诊断为TRUS。

治疗策略，建议术中术后严密对患者心率、血液与脉搏及心电图等各项生命体征变化进行观察，对其做出及时和准确地判断，一旦发生则立即通知临床意识进行采取有效措施，包含，止血并停止手术，两腿下垂且保持卧位，另外，上半身略微抬高，减少回心血流与减轻肺水肿，继而利于患者呼吸，及时给予其吸氧和纠正缺氧状态，与此同时保持其气道通畅，静脉注射利尿剂等来保证患者体内水分排出，另外，严密对患者血纳水平变化检测，存在脑水肿者展开脱水治疗，降低颅内压[4]。

预防措施，减少术中冲洗液的吸收，即麻醉方式可以椎管内麻醉，但需排除冠心病、高血压等患者，在患者清醒状态下发现体征变化，便于对麻醉管理，同时减少术后肺部感染等并发症发生[5]。灌注液痉尽量选择无菌，并且代谢产物五毒，不含电解质离子并且具有低导电信与一定利尿作用的溶液，目前，多选择5%甘露醇，因其具有良好的利尿作用，其在体内不分解代谢，仅存于细胞外液中，同时配合呋塞米松其临床效果更佳。与其同时将医护人员手术操作熟练度提高，能够减少手术时间与灌注液通量，若是操作不当将影响到其治疗效果，因此增加TRUS 发生率。

2.出血

出血为TURP 最主要也是最为常见的并发症，包含早期出血与迟发性出血，早期出血一般在术后24h 内出现，而迟发性出血则是24h 以后或是更长时间出血。出血主要因治疗中前列腺腺体残留与前列腺血管再生，进而易发生出血，前列腺微血管密度越大则出血率越高[6]。另外，因自身因素，该病多为老年人，综合疾病较多，且易阻碍凝血功能正常运作，对手术后恢复效果也较为不理想。此外，医师操作不当对止血不彻底。

治疗策略，对于普通出血使用电切患直视下电凝出血点，部分出血点止血无效可以尝试在出血点血管来源方向和周围进行止血；较大动脉性出血因视野不清，故难以找到出血点，则需考虑来自动脉喷射到对侧面反折所致，将电切镜凑近将可能出现出血点变换方向寻找，必要时将电切环伸出，抵压可能的出血处，视野突变清，即可提示出血点所在处；若凝血块地方加大，电切环刮除凝血块后往往能够暴露潜藏出血点；凹凸不平创面止血切除突起部分组织，便于看清创面出血点并有效止血；手术结束后前常规排空膀胱，使得膀胱在低压状态下冲洗观察，进而诱发潜在出血点[7]。

预防措施，严格对手术指征进行掌握，在术前服用抗凝血药物，实行出血风险分析评估，并与相关专科医师协商后决定停药方案；对于存在高风险者，例如大体积前列腺，术后可加用抗凝技术来减少术中出血，若术中出现难以控制动脉性出血，而患者血压高，可在麻醉医师帮助下降低血压[8]。另外，要依据TURP 学习曲线选择适宜体积的前列腺手术，同时注意是否具有泌尿系统生殖感染、尿潴留等病史，其将可加重TURP 出血；外科技术作为最有效的止血方式，这就要求外科医师对使用器械止血性能与参数充分了解，并能掌握各项止血技术和有效止血，并保证手术视野清晰，结束后对创面仔细检查，是否具有活动性出血[9]。

3.排尿困难

排尿困难同样作为TURP 术后常见并发症，大量研究表明其发生率高达12%，常见原因有①前列腺残留，电切时怕切破前列腺外科包膜，从而引起尿外渗或是直肠漏，进而导致腺体残留过多[10]。②膀胱内血块、组织碎片与结石堵塞尿道；③膀胱功能障碍，列入，膀胱逼尿肌无力或是功能失调而导致排尿困难。④组织块堵塞尿道，因电切时组织碎块大，并且术中冲洗时未能将组织碎块完全冲洗膀胱，致使尿道出口阻塞，继而引起排尿困难[11]。

防治与治疗，①要做好尿常规、药敏实验和中段尿细菌培养，能够有效控制感染，从而使患者手术耐受力提高，必要时可进行尿液引流；②测定止血，尿道内口、前列腺尖部切除恰当，不可切除过多或是过少，若具有活瓣形成，手术前要做出膀胱检测，并使用ELLIK 排空气反复冲洗，排除积存膀胱内前列腺组织块和血块。③插入电切镜时动作轻柔，切忌不可暴力，以免负尿道造成损伤，甚至是穿孔和假道形成。至于尿道外口偏小者使用口径适宜的电切镜鞘结合耻骨联合上膀胱穿刺造瘘，以及放置电切镜鞘前，将尿道外口腹侧处切开少许。插入时若遇阻力先行尿道扩张或直视下放入电切镜[12]。④留置尿道，纱布牵引力适当，压迫不宜时间过长，一般在6～18h 为宜，生理盐水持续冲洗膀胱，以免血块形成，每天清洁尿道外口2 次，防止感染发生。此外，因患者多为老年人，部分伴有糖尿病、心血管疾病等，有条件者可在患者术前急性尿流动力学检查和膀胱测压，从而做出有效评估，为预后作出有效处理。

4.膀胱颈挛缩（BNC）

BNC 为TURP 作为常见和最严重的并发症，相关研究报道其发生率茶在0～7.1%，若其一旦发生将给患者带来巨大痛苦和经济损失，近些年同样也受到广大研究人员的高度关注，在其诊断上，以Qmax＜10mL/s，并以膀胱镜检测进行确诊，结合大量研究报道[13]，多数学者认为其发生主要和以下因素有关，①电切操作不熟练或是时间长；②术中电流强度过大，电凝面积过大、过深造成组织灼伤，以及形成瘢痕与阐述颈口挛缩。③膀胱颈部与三角区损伤穿刺，术后组织纤维化修复，愈合导致狭窄。④患有前列腺炎者，术后易发生BNC。相关研究表明，治疗BNC 能够通过尿道扩张或是开放性手术，但前者因不能有效组织挛缩进程，后者对患者造成创伤较大，故以复发，并且效果不佳。故随腔镜技术的发展，腔内手术创伤小、操作简便与术后恢复快等优势，逐渐被泌尿科医师广泛使用[14]。手术分两种，经尿道膀胱颈切开术、经尿道膀胱颈电切术。前者因膀胱颈瘢痕纤维组织未被切除，故解除梗阻，不如后者测定；而电切术切除膀胱颈后唇，手术范围大故已有瘢痕出现，从而容易发生BNC。故有学者[15]通过使用经尿道膀胱颈后唇切除，用冷刀行经尿道膀胱颈切开术，同时结合电切术，68 例BNC 患者以此手术治愈率达到89%，进而认为彻底清除瘢痕组织和完全切断缩窄环为手术成功关键。