ST段抬高型心肌梗死患者围术期血钾浓度对急诊经皮冠状动脉介入术后1年全因死亡影响

程茗慧， 裘淼涵， 齐艳萍， 侯智为， 张效林

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

血钾浓度对心血管疾病患者的预后具有重要作用。细胞内外钾离子浓度可以改变心脏细胞中静息膜电位的电生理特性，继而影响心肌冲动的生成和传导。低钾血症通常定义为浓度<3.5 mmol/L，在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者中经常存在低钾血症，并且与心律失常发生密切相关。临床实践指南建议，AMI患者将血钾浓度维持在4.0～5.0 mmol/L[1]。既往研究发现，AMI患者入院时存在严重降低的血钾浓度，对于其住院期间发生室性心律失常的风险有预示作用[2-4]。事实上，这些研究结果大多基于相对小型的观察性研究，其中大多数是在20多年前进行，且这些研究大多集中在分析血钾浓度与心肌梗死后室性心律失常发生率的关系。实际上，目前AMI治疗过程中发生心律失常的概率要比20年前低得多。目前，关于接受急诊PCI的ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者围术期血钾浓度与出院后1年内全因死亡发生率之间关系的数据仍然缺乏。本研究旨在探讨STEMI患者围术期血钾浓度对PCI后1年内发生全因死亡的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院心血管内科自2016年3月至2019年3月收治的2 304例接受急诊PCI术的STEMI患者为研究对象。纳入标准：入院诊断为STEMI；住院期间具备血钾浓度的实验室检验结果；于入院24 h内接受急诊PCI治疗。排除标准：住院期间死亡者；无法接受1年电话随访或门诊随访者。根据围术期血钾浓度将其分为A组(血钾浓度<4.29 mmol/L，n=766)、B组(4.29 mmol/L≤血钾浓度≤4.58 mmol/L，n=768)、C组(血钾浓度>4.58 mmol/L，n=770)。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 采集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、病变情况、危险因素、用药情况等。对所有患者进行跟踪随访(电话及门诊随访)，为期1年，主要观察指标为全因死亡事件，随访结果事件由2名经验丰富的心内科医师共同判定。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 3组患者男性比例、高血压史比例、SYNTAX评分、左室射血分数、估算肾小球滤过率、左主干病变比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组患者其他一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1-1 3组患者一般资料(计数资料)比较/例(百分率/%)

表1-2 3组患者一般资料(计量资料)比较

2.2 3组患者全因死亡率比较 A组、B组、C组患者接受急诊PCI术治疗后1年全因死亡发生率分别为4.05%(31/766)、2.60%(20/768)、5.97%(46/770)。B组患者接受PCI术治疗后1年全因死亡发生率低于A组、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 围术期血钾浓度与1年全因死亡率相关性分析 在校正了人口学、用药情况及病变情况后，采用RCS法分析结果显示：STEMI患者围术期血钾水平与1年全因死亡率呈U型关系。见图1。以血钾浓度4.42 mmol/L为参考值，无论是血钾浓度降低或升高，患者1年内发生全因死亡的风险均体现为上升趋势。当血钾浓度<4.42 mmol/L时，浓度越低，发生终点事件的风险越大；当血钾浓度>4.42 mmol/L时，浓度越高，风险越大。

图1 血钾浓度与全因死亡事件相关性

3 讨论

钾稳态是预防心血管疾病患者发生不良事件的关键因素。既往研究报道：血钾浓度与住院期间AMI患者病死率之间存在U型关系；患者血钾水平在3.5～4.5 mmol/L之间，住院期间病死率最低；血钾水平>4.5 mmol/L或血钾水平<3.5 mmol/L患者的病死率较高[5-12]。本研究结果发现，以血钾浓度4.42 mmol/L为参考值，无论是血钾浓度降低或升高，患者1年内发生全因死亡的风险均体现为上升趋势。当血钾浓度<4.42 mmol/L时，浓度越低，发生终点事件的风险越大；当血钾浓度>4.42 mmol/L时，浓度越高，风险越大。这表明，对于STEMI患者，不仅需要密切关注病情变化，血钾浓度也应列为常规监测的指标之一。本研究结果还显示，B组患者接受PCI术治疗后1年全因死亡发生率低于A组、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。血钾浓度与全因死亡发生率密切相关，保证住院期间患者血钾浓度在适中范围内，一定程度上可以改善患者预后。细胞内外磷酸酶水平的变化可以改变心肌静息膜电位的电生理特性，从而易引起室性心律失常的发生[13]。此外，钾稳态主要取决于肾功能的水平，肌酐清除率受损可能导致低钾血症和高钾血症[14-17]。高钾血症已被证明是心血管疾病和肾功能受损患者全因死亡发生率的重要危险因素[18-21]。

有研究发现，AMI患者与低钾血症或正常钾水平患者的住院病死率无显著差异，这不仅是因为侧重于住院期间的结果，还因为AMI治疗在血运重建和药物治疗方面都发生了重大变化。另有研究表明，对于AMI患者，血钾浓度在4.5～5.0 mmol/L之间可能对事件发生后的生存率产生负面影响，而从长远来看，血钾浓度≥5.0 mmol/L可能对患者造成更大损伤。本研究为观察性研究，尽管进行了统计调整校正，但仍不能排除由于存在未测量的混杂因素或测量因素的误差而产生残余混杂因素的可能性，或者血钾浓度可能受到异常值的影响，并可能仅代表疾病的严重程度，而不是因果关系。实际上，为明确STEMI患者的最佳血钾范围，需要将STEMI患者随机分配到不同血钾浓度靶点的大型试验中，但考虑到所需的高成本和监管程序的复杂性，这种试验可行性较低。除此之外，本研究未能根据特定原因病死率(如心脏性与非心脏性)提供进一步的亚组分析，后续需进行深入研究[22]。

综上所述，对于接受PCI治疗的STEMI患者，围术期血钾浓度与1年全因死亡发生密切相关，血钾水平过低或过高，患者的全因死亡事件发生风险均会显著增加。