血液病住院患者血流感染病原菌分布及耐药性分析

李敏燕， 王继红， 王吉刚， 周 凡， 刘彦琴， 刘景华， 张美玉， 吴泽来

北部战区总医院1.血液科；2.检验科，辽宁 沈阳 110016

血流感染是一种由各种病原菌进入血液循环并生长繁殖，释放毒素及代谢产物引起的严重全身感染性疾病[1-3]，该病进展迅速且病死率高。血液病患者由于疾病本身、免疫抑制剂及化疗的应用，机体免疫功能明显低下，外加各种置管、穿刺及其他有创操作，极易发生血流感染。因此，尽早选择敏感抗菌药物对降低病死率极其重要。目前，血培养仍是诊断血流感染的“金标准”，药敏结果可为临床医师合理选择抗菌药物提供科学依据。本研究旨在分析血液病住院患者血流感染病原菌分布及耐药现状，为临床合理选择抗菌药物及感染防控提供科学依据。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源 收集北部战区总医院血液科自2017年1月1日至2019年12月31日收治的66例住院恶性血液病患者的血培养标本，剔除同一患者相同部位的重复菌株，共收集标本724份。66例患者中，男性36例，女性30例；中位年龄54(16～85)岁；急性髓细胞白血病(非M3)21例，非霍奇金淋巴瘤16例，急性淋巴细胞白血病12例，骨髓增生异常综合征7例，多发性骨髓瘤3例，急性早幼粒细胞白血病3例，再生障碍性贫血2例，慢性淋巴细胞白血病1例，不明原因全血细胞减少1例。患者及其家属均知情同意。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 实验材料 MH琼脂培养基(彦程生物制品有限公司)，HTM培养基(天津市金章科技发展有限公司)，抗菌药物纸片(英国OXOID公司)，头孢硝噻吩纸片(美国BD公司)，E-test试验条(上海欣中生物工程有限公司)。

1.3 实验方法

1.3.1 细菌鉴定 采用VITEK 2 compact全自动微生物鉴定仪及配套板卡、BD phoenixTM100全自动微生物鉴定仪及配套板卡、布鲁克MALDI-TOF质谱仪、手工生化试验进行细菌鉴定。

1.3.2 药敏试验 革兰阴性杆菌采用VITEK 2 compact全自动微生物鉴定仪联合纸片扩散法进行药敏试验，葡萄球菌属、肠球菌属及链球菌属采用BD phoenixTM100全自动微生物鉴定仪联合纸片扩散法或E-test法进行药敏试验。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、屎肠球菌ATCC29212、肺炎链球菌ATCC49619、无乳链球菌ATCC13813、流感嗜血杆菌ATCC49247。

1.3.3 β-内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩纸片检测流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和青霉素敏感的凝固酶阴性葡萄球菌的β-内酰胺酶，采用头孢硝噻吩纸片和青霉素边缘试验检测青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的β-内酰胺酶。

2 结果

2.1 病原菌分布 724份标本中，共分离出病原菌66株，阳性率为9.1%(66/724)。(1)革兰阴性菌31株，均为革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌9株、铜绿假单胞菌6株、肺炎克雷伯菌5株、肠炎沙门氏菌2株、洋葱伯克霍尔德菌2株、产酸克雷伯菌1株、阴沟肠杆菌1株、鲍曼/醋酸钙不动杆菌复合体1株、少东鞘氨醇单胞菌1株、维罗纳气单胞菌1株、非伤寒副伤寒沙门氏菌1株、布利丹沙门菌1株；其中，产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌4株、产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌1株、产碳青霉烯酶铜绿假单胞菌2株。(2)革兰阳性菌34株，革兰阳性球菌(32株)包括凝固酶阴性葡萄球菌18株(人葡萄球菌9株、表皮葡萄球菌4株、溶血葡萄球菌3株、头葡萄球菌1株、科氏葡萄球菌1株)、唾液链球菌3株、金黄色葡萄球菌2株、缓症链球菌2株、肺炎链球菌2株、星座链球菌1株、口腔链球菌1株、咽峡炎链球菌1株、巴黎链球菌1株、屎肠球菌1株，革兰阳性杆菌(2株)包括单独棒状杆菌1株、非发酵棒状杆菌1株；其中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌15株，未发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素葡萄球菌。(3)真菌1株，为热带假丝酵母菌。分布前3位的病原菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌(18株)、大肠埃希菌(9株)、铜绿假单胞菌(6株)。

2.2 耐药情况 革兰阴性菌主要对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素及妥布霉素敏感，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢唑林、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星耐药。见表1。革兰阳性菌主要对万古霉素、替加环素、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星敏感，对克林霉素、红霉素、青霉素、苯唑西林、环丙沙星、复方新诺明耐药。见表2。热带假丝酵母菌对氟康唑、伏立康唑、米卡芬净、卡泊芬净、两性霉素B敏感，对泊沙康唑耐药。

表1 革兰阴性菌耐药情况/株

表2 革兰阳性菌耐药情况/株

3 讨论

大多血液病患者存在自身免疫功能缺陷，同时，激素、放化疗、免疫抑制剂等又会影响细胞及体液免疫功能，因此，极易出现血流感染。随着抗菌药物的广泛应用，耐药菌株逐渐增多。因此，合理并尽早地选择合适的抗菌药物对经验性用药的指导和感染的预防管控具有重要意义。

本研究中，724份血培养标本共分离出病原菌66株，阳性率为9.1%(66/724)，其中，革兰阴性菌31株(47.0%)，革兰阳性菌34株(51.5%)，真菌1株(1.5%)，革兰阴性菌与革兰阳性菌比例接近。这与2018年CHINET中国细菌耐药性监测网[4]的结果(革兰阴性菌71.8%，革兰阳性菌28.2%)不符，但与陈中举等[5]研究结果一致。我科既往病原菌分布数据显示：2008—2011年，分离病原菌阳性率9.1%，革兰阴性菌76.0%，革兰阳性菌24.0%；2013—2016年，分离病原菌阳性率9.4%，革兰阴性菌60.0%，革兰阳性菌33.8%[6-7]。结合上述数据可知，我科病原菌分布中，革兰阳性菌呈上升趋势，革兰阴性菌呈下降趋势，总体趋势与董海新等[8]研究结果相符。

本研究结果显示：31株革兰阴性菌均为革兰阴性杆菌，主要包括大肠埃希菌9株、铜绿假单胞菌6株、肺炎克雷伯菌5株等，与肖鸿文等[3]研究结果一致。大肠埃希菌的常见感染原因为患者放化疗、造血干细胞移植等造成胃肠道黏膜损伤，引起细菌入血[9]。9株大肠埃希菌中，产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌4例，检出率为44.4%(4/9)；5株肺炎克雷伯菌中，产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌1株，检出率为20.0%(1/5)。产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌的检出率均低于2016年CHINET中国细菌耐药性监测网的检出率[10]。本研究结果还显示：革兰阴性菌主要对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素及妥布霉素敏感，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢唑林、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星耐药；除了铜绿假单胞菌，其余菌株对碳青霉烯类药物高度敏感，可作为经验性治疗的首选，必要时联合阿米卡星。但随着碳青霉烯类药物的广泛应用，其耐药率也有增加趋势[11]。有研究报道，耐碳青霉烯类肠杆菌的主要耐药机制是携带KPC-2型碳青霉烯酶[12]，或以产bla NDM-5碳青霉烯酶为主[13]。

本研究中：34株革兰阳性菌中，32株为革兰阳性球菌，2株为革兰阳性杆菌；主要包括凝固酶阴性葡萄球菌18株、唾液链球菌3株、金黄色葡萄球菌2株等；18株凝固酶阴性葡萄球菌中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌15株，检出率为83.3%(15/18)，与2018年CHINET中国细菌耐药性监测网[4]数据相似，未发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌数量多,直接导致了本研究革兰阳性菌比例的上升。革兰阳性菌主要对万古霉素、替加环素、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星敏感，对克林霉素、红霉素、青霉素、苯唑西林、环丙沙星、复方新诺明耐药。真菌导致血流感染的风险也呈上升趋势，且病死率高，临床医师需高度重视。本研究发现真菌1株，为热带假丝酵母菌，对氟康唑、伏立康唑、米卡芬净、卡泊芬净、两性霉素B敏感，对泊沙康唑耐药。

综上所述，血液病住院患者血流感染的常见病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌。在革兰阴性菌感染患者中，碳青霉烯类药物敏感性高；在革兰阳性菌感染患者中，糖肽类药物和替加环素高度敏感。