隔药饼温和灸治疗阳虚水泛型慢性心力衰竭伴双下肢水肿的临床疗效

王艳敏，王 露，刘 岢，冉鹏飞，何 红

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是持续存在的心力衰竭状态，是各种心血管疾病的终末期，发病率高，病程较长，病情易反复发作迁延难愈，病死率高，严重危及病人的生命[1]。水肿是CHF病人的重要体征，长期卧床的CHF病人常伴有下肢水肿。目前，临床上常用呋塞米、螺内酯等利尿剂治疗，虽然可在一定程度上缓解临床症状，但长期使用会造成电解质紊乱、高尿酸血症、低钾血症等，加重肾脏负担[2]。中医学认为下肢水肿属于“水肿”范畴，乃水停血瘀所致，应从活血利水的角度治疗[3]。艾灸具有活血化瘀、温邪通络、固本培元之功效，且副作用少，病人接受度高，被广泛应用于各种疾病治疗中[4]。隔物灸又称为间接艾灸法，是在施灸穴位用药物或其他材料与皮肤隔开进行艾灸，具有艾灸及药物的双重治疗效应，尤其适用于慢性疾病治疗[5]。目前，国内外关于隔药饼温和灸与单纯温和灸治疗阳虚水泛型CHF伴双下肢水肿疗效比较的相关文献鲜见。本研究采用隔药饼温和灸治疗CHF伴双下肢水肿，并与单纯温和灸的治疗效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月—2020年5月平顶山市中医医院收治的阳虚水泛型CHF伴双下肢水肿病人180例，按照住院号末尾数的单双号分为试验组(90例)与对照组(90例)。试验组，男48例，女42例；年龄57～81(66.27±4.39)岁；体重47～68(57.89±3.64)kg；病程3～15(9.24±3.36)年；美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级51例，Ⅳ级15例；原发病：高血压31例，风湿性心脏病32例，冠心病24例，扩张型心肌病3例。对照组，男49例，女41例；年龄55～80(66.91±4.76)岁；体重45～68(58.11±4.20)kg；病程3～17(9.17±2.79)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级50例，Ⅳ级18例；原发病：高血压33例，风湿性心脏病31例，冠心病24例，扩张型心肌病2例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得平顶山市中医医院医学伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》原则。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：符合中华医学会心血管病学分会发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中关于CHF的诊断标准[6]，需同时满足以下1个或2个主要标准及2个次要标准，主要标准：①B超检查显示左室射血分数(LVEF)<50%；②X线检查显示心脏增大或伴有不同程度肺水肿和肺淤血；③夜间呼吸困难、阵发性端坐呼吸困难；④循环时间>25 s；⑤肺部啰音或第三心音奔马律；⑥肝颈反流征呈阳性、颈静脉怒张。次要标准：①心率≥120次/min；②肺活量明显减少，劳动性呼吸困难；③胸腔积液；④肝脏增大。中医诊断标准：符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中相关诊断标准，辨证为阳虚水泛型，主症：心悸、气短、怕冷；次症：浮肿、气短、盗汗、腹胀、纳差、尿少；舌脉象：舌质暗淡或暗红、舌苔白腻、脉细无力。下肢水肿参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中的诊断标准：下肢凹陷性水肿，按压没指，有沉胀感觉，站立时加重，局部有色素沉着，伴疼痛酸胀、瘀积性皮炎或溃疡。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①同时符合阳虚水泛型CHF的西医及中医证候诊断标准，伴有双下肢水肿；②心功能稳定，意识清楚，无艾灸禁忌证，愿意配合治疗；③签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①急性心肌梗死、急性心功能衰竭者；②伴恶心肿瘤者；③伴内分泌系统疾病者；④双下肢皮肤破损者；⑤伴血液系统疾病者；⑥正在接受其他临床试验者；⑦遵医行为差或临床资料不全者。

1.4 方法

1.4.1 西医基础治疗 两组均给予常规西医治疗，包括利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、地高辛等西医常规治疗，疗程为4周。

1.4.2 对照组 病人取舒适体位，取穴足三里、三阴交、气海、水道、水分、涌泉、肾俞、心俞、脾俞，常规消毒铺巾，将百笑灸(型号BX-A002，重庆百笑医疗器械有限公司)固定于选取穴位之上，于筒盖安装灸芯并点燃，扭转筒盖调节排气孔大小，升降筒盖位置以调节艾灸与皮肤的距离，以燃烧热度传递于皮肤、感受到灼热感且不烫伤为宜，每次艾灸30 min，每日艾灸1次，4周为1个疗程。

1.4.3 试验组 予以隔药饼温和灸治疗，药饼配制方法：将15 g丹参、15 g白术、10 g紫苏叶、10 g猪苓、10 g生姜、10 g桔梗、10 g淡附叶、10 g泽泻、10 g茯苓、10 g白芍研磨成细粉，用黄酒调和后制成百笑灸灸桶大小的药饼，于药饼正中均匀戳5个直径2 mm的小孔，病人取舒适体位，取穴足三里、三阴交、气海、水道、水分、涌泉、肾俞、心俞、脾俞，常规消毒铺巾，将百笑灸固定于选取穴位之上，于灸桶贴近皮肤的凹槽中嵌入药饼，进行隔药饼温和灸，其余操作同对照组，每次艾灸30 min，每日艾灸1次，4周为1个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 水肿症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则》记录两组治疗前后的水肿症状积分，将按压凹陷、肢体肿胀、皮肤湿冷、对肢体功能的影响按照无、轻、中、重分别计0分、1分、2分、3分[7]。

1.5.2 下肢水肿疗效 采用尼莫地平法判定下肢水肿治疗效果，计算方法为：疗效指数=(治疗前得分-治疗后得分)/治疗前得分×100%。疗效指数≥90%，水肿完全消失为治愈；疗效指数60%～<90%，水肿明显消退为显著好转；疗效指数40%～<60%，水肿消退不明显为好转；疗效指数<40%，水肿无变化或加重趋势为无效。总有效率=(治愈例数+显著好转例数+好转例数)/总例数×100%[8]。

1.5.3 尿量 记录每次排尿量，计算前1 d 07：00至次日07：00的尿量总和。

1.5.4 心功能指标 采用全数字心脏彩色多普勒超声诊断仪测量两组治疗前1 d及出院前1 d的LVEF，采集两组治疗前1 d及出院前1 d的晨起空腹外周血2 mL，3 000 r/min离心20 min，取血清，使用双抗夹心荧光免疫法检测血清N-末端脑钠肽前体(N-terminal forebrain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。

1.5.5 6 min步行试验(6MWT) 于治疗前1 d及出院前1 d指导两组病人在走廊内尽可能行走，测定6 min步行距离。

1.5.6 明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)评分 采用MLHFQ测评两组治疗前1 d及出院前1 d的生活质量，该量表的Cronbach′s α系数为0.936，包括身体领域(8个条目)、情绪领域(5个条目)、社会经济领域(7个条目)，共20个条目，采用Likert 6级(0～5分)评分法，总分0～100分，评分越高则CHF病人的生活质量越低[9]。

1.5.7 下肢水肿消退情况 使用软皮尺测量两组治疗前1 d及出院前1 d的双侧踝关节、踝上10 cm的小腿周径，由同一名经过培训的医师完成。

1.6 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。定性资料采用χ2检验；定量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组下肢水肿治疗效果比较 治疗4周后，试验组治疗总有效率为94.44%，明显高于对照组的81.11%(P<0.05)。详见表1。

表1 两组下肢水肿治疗效果比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后水肿症状积分比较 治疗前，两组水肿各症状积分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，两组水肿各症状积分均较治疗前明显下降，且试验组下降幅度明显大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后水肿症状积分比较(±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后双侧踝关节及踝上10 cm小腿周径比较 治疗前，两组双侧踝关节及踝上10 cm小腿周径比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，两组双侧踝关节及踝上10 cm小腿周径较治疗前均明显缩小，且试验组双侧踝关节及踝上10 cm小腿周径缩小幅度明显大于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后双侧踝关节及小腿周径比较(±s) 单位：cm

2.4 两组治疗前后24 h尿量、心功能参数及6MWT比较 治疗前，两组24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、6MWT比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，两组24 h尿量、LVEF及6MWT均较治疗前明显升高，血清NT-proBNP水平较治疗前明显降低，且试验组24 h尿量、LVEF、6MWT升高幅度及NT-proBNP水平下降幅度明显大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后24 h尿量、心功能参数及6MWT比较(±s)

2.5 两组治疗前后生活质量比较 治疗前，两组MLHFQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，两组MLHFQ评分较治疗前明显下降，且试验组下降幅度明显大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后生活质量比较(±s) 单位：分

2.6 不良反应 两组病人均未发生皮肤烫伤、过敏等情况，坚持全程用药，无病例脱落。

3 讨 论

CHF是由多种因素引起的心脏结构及功能异常，是多种心血管疾病的最终归宿，其病变机制为心脏负荷过重或心肌病变导致心肌细胞损伤、心室重构以及心功能降低，心排血量不能满足组织器官血液灌注需要，导致缺氧缺血，出现心力衰竭症状[10-11]。据流行病学调查显示，我国CHF发病率为0.9%，病人年龄越大则发病率越高，60岁以上老年病人占总发病例数的50%，其5年病死率高达60%～80%，是导致病人死亡的主要疾病之一，严重威胁病人的生命健康[12-13]。双下肢水肿是阳虚水泛型CHF病人的常见症状之一，病人腹胀尿少，双侧下肢凹陷性水肿，按压没指，有沉胀、疼痛感觉，伴瘀积性皮炎或溃疡，影响病人的下肢功能，且下肢水肿会加重CHF病人的心功能损害，导致心脏结构异常，运动耐力下降，影响病人的生活质量[14]。

中医学将CHF归属于“胸痹”“怔忡”“水肿”“喘证”等范畴，阳虚水泛型是CHF的常见中医证型之一[15-16]。《金匮要略》中“心水者，其身重而少气……其人阴肿”，首次提及阳虚水泛型CHF。中医学认为该病的病机为久病伤心、心气损耗、行血无力、血瘀水停，致使阳气虚弱、心悸气喘、水肿少尿。阳虚水泛型CHF病人因心阳虚衰无力致使水饮内停，出现尿少腹胀、面肢水肿，继而加重心阳虚，形成恶性循环。下肢水肿属中医学“水肿”“股胀”范畴，《素问·水热穴论》对其病机有论述，“勇而劳甚，则肾汗出，逢风内不得入脏腑，外不得越皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿”。“水精四布，五经并行”，水的代谢与心、肾、脾、肺等脏腑有关，故双下肢水肿发病与心、肾、脾、肺具有密切联系，心阳不足，肺失通调，脾失运化，肾失开阖，三焦气化不利，日久致正气不足，水停湿阻，邪气积聚，气滞血瘀，淤水互结而发病，其病机特点为本虚标实、正邪错杂，血瘀、水饮是主要代谢病理产物，故治疗应以温阳益气为主，兼顾利水、活血、化瘀[16-17]。

艾灸属于中医针灸疗法中的灸法，是中医五大疗法之一，包括单纯灸法、隔物灸法、针灸疗法等。中医学认为灸法具有温经通络、驱寒祛湿、扶正祛邪、调和阴阳、行气活血、消瘀散结之效。现代研究认为，艾叶燃烧时所辐射的特定频率广谱可有效刺激体表穴位的红外辐射，产生共振效应[18]。灸法的作用是多方面的，病人所取穴位不同、施灸材料不同、刺激程度不同，其治疗效果也会有较大差异。本研究中两组病人选取的穴位相同，具体穴位为足三里、三阴交、气海、水道、水分、涌泉、肾俞、心俞、脾俞。足三里穴属足阳明胃经，主治腹胀、水肿、下肢不遂等，作为强壮身心的大穴，温灸后可起通经活络、疏风化湿、扶正祛邪之效。三阴交穴为肝、脾、肾三者经脉交汇处，配足三里可起调肝补肾、活血化瘀的功效。气海穴为保健要穴，有强壮作用，配三阴交有培元固肾、益气助阳的功效。水道穴属足阳明胃经，温灸具有清湿热、利膀胱、通水道之效。水分穴出自《针灸甲乙经》，属任脉，主治水肿、蛊胀、肾炎等，灸之可起通调水道、理气止痛之效。涌泉穴是肾经的首穴，《黄帝内经》记载：“肾出于涌泉，涌泉者足心也”，刺激该穴可活血化瘀、调节脏腑。心俞、肾俞、脾俞属足太阳膀胱经，属于膀胱，为常用背部腧穴，主治水肿、腹胀、心悸诸症，配合灸疗可起利湿升清、健脾益肾、宽胸理气之功。单纯温和灸是运用艾草燃烧的温热及艾草的药效刺激体表穴位，以促使毛细血管扩张、加速局部血液及淋巴液循环，使局部皮肤充血，缓解、消除平滑肌痉挛，加速皮肤组织代谢能力，促进血肿、炎症等病理产物消散吸收，通过对上述穴位进行温和灸，可发挥益气温阳、活血利湿、消肿散结之效[19-20]。隔药饼温和灸是在单纯温和灸及传统隔物灸法的基础上改良而来，具有艾灸及药物的双重作用[21]。我院自制药饼中配伍丹参通利血脉，茯苓、白术、猪苓、泽泻健脾利水；紫苏叶、桔梗开宣肺气，取“治水必先治气”之意；生姜温阳散寒；淡附叶清热泻火、除烦利尿；白芍利水消肿，助心气之宣通，为肝气能下达，助肾气之疏泄。全方共奏温阳行气利水、清热消肿之功[22]。我院将上述中药研磨成细粉制成药饼，隔此药饼用艾柱灸的间接灸法，此法结合了灸法与敷贴疗法的特点，使艾灸、药物、穴位三位一体共同作用于机体，较单纯温和灸具有更佳的疗效。

本研究结果显示，与单纯温和灸治疗的对照组比较，经隔药饼温和灸的试验组24 h尿量、LVEF、6MWT升高幅度及NT-proBNP水平、MLHFQ评分、双侧踝关节及小腿周径下降幅度更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示采用隔药饼温和灸治疗可起到温通经络、活血化瘀、利水消肿之效，可刺激局部皮肤毛孔扩张，增加毛细血管通透性，改善局部血液、淋巴循环，促进皮肤吸收药物，穴位、中药、灸法协同作用，使得水邪经小便泻下或经汗孔排出，增加病人的24 h尿量，从而减轻双侧下肢水肿程度，缩小双侧踝关节及小腿周径，改善病人的心功能及体质，增强运动耐力，从而改善生活质量。两组治疗期间均未出现不良反应，提示隔药饼温和灸疗法的安全性较高。

综上所述，与单纯温和灸相比，隔药饼温和灸治疗阳虚水泛型CHF伴双下肢水肿的疗效更优，能有效减轻病人的下肢水肿程度，改善心功能，提高生活质量。