夏永良运用柴胡温胆汤验案四则

胡天一 陈佳丽 夏永良

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

柴胡温胆汤源自《医宗金鉴》，主治“小儿感冒邪气未解，复为惊异所触，病虽退，尚觉心惊不寐者”[1]。夏永良老师是浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）中医内科副主任医师、第四批全国老中医药专家学术继承人，临床经验丰富，辨证准确且遣方灵活，源出经典又有所发扬，临床上往往收效显著。夏师临证常用柴胡温胆汤，但与《医宗金鉴》之柴胡温胆汤有所不同，在其基础上又有所发展，实为《伤寒论》中小柴胡汤去参、草、姜、枣，与《三因极一病证方论》中温胆汤之合方，由柴胡、黄芩、姜半夏、陈皮、茯苓、枳实、淡竹茹组成。方中小柴胡汤升降协调，既可和解少阳，又可通达三焦，为调畅气机、宣通内外之妙方[2]；温胆汤化痰理气并行，利胆和胃同用，为理气化痰之经典方。柴胡温胆汤集两方之长，既可利转枢机，又可清化痰热，在临床有着广阔的运用空间。现笔者摘取夏师运用柴胡温胆汤验案的四则，浅析其临床辨证思路，以飨同道。

1 不寐

患者石某，女，60岁，2019年6月19日初诊。主诉：夜寐欠安数年余。刻下见：入睡困难，眠后易醒，醒后彻夜难以入睡。自述因老伴喜好赌博而心烦急躁，口苦，面布黯斑，腰痠，舌红苔黄厚腻，脉滑。病属不寐，辨为肝郁痰热证，方用柴胡温胆汤加味。处方：柴胡10g，黄芩9g，姜半夏9g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，淡竹茹10g，龙骨30g，牡蛎30g，焦山栀9g，石菖蒲10g，远志9g，郁金10g。共7剂，日1剂，早晚餐后半小时水煎分服。

7月3日复诊。诉睡眠稍有好转，每晚可睡2～3h，牙龈肿痛，舌红苔黄稍腻，脉滑。原方加升麻20g、丹皮10g。共7剂，服法同前。

7月10日三诊。诉牙龈肿痛已瘥，近来每晚可睡4h，舌红苔黄稍腻，脉滑，去升麻、丹皮，加桃仁10g、丹参15g。共7剂，服法同前。

后数诊，夏师守方加胆南星6g、青礞石30g清热逐痰，豆蔻6g、砂仁6g行气和胃巩固善后。患者前后服药3个月，睡眠时间增至6h，情绪焦虑显著好转，余诸证亦除。

按：入睡困难、不能获得充足睡眠时间、醒后难以入睡均属于中医“不寐病”范畴，总病机属阴阳失交，阳不入阴，其病因多样，虚实均可见，而临床上肝气郁结和痰热内扰又常常同见[3]。肝为刚脏，秉春木之性，性喜条达。本案患者急躁郁怒，肝之生发之性受阻，气机不通，日久化火，故见口苦；肝郁化火，灼津为痰，痰火上扰神明而致不寐，亦见心烦；而舌红苔黄厚腻、脉滑俱为痰热之象。《景岳全书·杂证谟》引徐东皋曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣。”[4]225认为痰火是导致不寐常见的病因病机。《景岳全书·杂证谟》又云：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”[4]224提示不寐之实证，当先重祛邪[5]。夏师抓住肝郁痰火之主要病机，以小柴胡疏泄枢纽郁热、调畅气机，温胆汤祛痰除热、和胃安眠，郁金入血分协助解郁，焦山栀泻热除烦，菖蒲、远志加强祛痰宁心之效，又加用龙骨、牡蛎重镇安神。患者肝郁日久，火热犯胃，热邪循阳明胃、大肠二经上攻于齿，故见牙龈肿痛，加用升麻、丹皮清热解毒、凉血消肿止痛，且升麻亦可宣发火郁，以助气机。后患者病情稳定，随证加减巩固，前后共历时3个月，终获可喜疗效。

2 郁证

患者郭某，女，43岁，2019年10月5日初诊。主诉：确诊焦虑状态数年余。刻下见：情绪烦躁，咽中如有异物，心慌胸闷，夜寐欠安，腰脊疼痛，胃脘疼痛，周身不适，舌质黯苔腻，脉弦滑。病属中医郁证，辨为肝气郁滞、痰热内扰证，予柴胡温胆汤加减。处方：姜半夏9g，茯苓15g，陈皮10g，炒枳实10g，淡竹茹10g，柴胡10g，炒黄芩9g，石菖蒲10g，制远志10g，郁金10g，焦山栀9g，龙骨30g，牡蛎30g，厚朴10g，淡豆豉10g。共7剂，日1剂，早晚餐后半小时水煎分服。

10月12日复诊。自述心情好转，可睡6h，心慌时作，腰部不适仍有，时有潮热，舌质偏黯苔薄。前方去厚朴，加丹皮10g、丹参15g。共14剂，服法同前。

10月26日三诊。患者腰背疼痛已无，经将行，时或口干，其余诸证明显好转，舌暗红苔薄。前方去豆豉、丹皮、丹参，加生地15g、百合15g。共14剂，服法同前。

按：郁证是由情志改变而引起的一类病证的总称，临床可表现为心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，或易怒善哭，或咽中如有异物梗塞等[6]，现代医学焦虑状态、抑郁症等病均可从此论治。《证治汇补·郁证》有云：“郁病虽多，皆因气不周流。”[7]本案中患者情志不畅，使气机阻滞，周身气血运行失常，血流不畅，故见腰脊疼痛、周身不适、舌黯；血不能濡养神明，故见心慌胸闷、夜寐欠安[8]；气郁生痰，痰浊内阻，则见胃脘疼痛、咽中如有异物、苔腻脉滑；日久郁热，扰乱清窍，损耗阴津，故见情绪烦躁，亦加重夜寐不安。《景岳全书·八阵方》中提到：“温胆汤治气郁生涎，梦寐不宁，怔忡惊悸，心虚胆怯，变生诸证。”[4]790方用柴胡温胆汤和解少阳、化痰解郁；又佐以郁金增行气解郁之效，厚朴奏消痰除满之功；兼用龙、牡重镇，菖蒲、远志祛痰安眠；投以山栀、豆豉泻火除烦，缓和烦躁情绪。诸药并用，收效颇丰，二诊时患者心情即好转，夜寐时间增至6h。患者苔腻转薄，提示痰湿已去之大半，故去厚朴；见潮热阴亏之象，加用丹参活血护心疗心慌，丹皮清热活血除潮热。三诊时患者仅余口干，余诸症好转，加用生地、百合养阴清热，再与14剂巩固疗效，并嘱怡情易性，调畅情志。

3 眩晕

患者宴某，女，51岁，2019年7月1日初诊。主诉：头晕头胀1个月余。刻下见：头晕头胀时作，甚则恶心，神疲乏力，急躁易怒，入睡困难，夜寐多梦，口干为甚，唇周色青，情志不畅，语声郁郁，舌暗红苔腻，脉沉弦。病属眩晕，辨为肝郁痰扰证，方用柴胡温胆汤加减。处方：柴胡10g，黄芩9g，姜半夏9g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，淡竹茹10g，龙骨30g，牡蛎30g，天麻9g，胆南星6g，炒黄连5g，钩藤12g，石菖蒲10g，远志9g。共7剂，日1剂，早晚餐后半小时内水煎分服。

7月22日复诊。患者诉头晕头胀明显好转，入睡困难好转，口干喜饮，心烦急躁仍有，月经推迟，舌脉同前。去钩藤，加焦山栀9g、葛根30g。共14剂，服法同前。

8月14日三诊。诉头晕余迹，较前好转，偶见腹胀便秘，舌暗红苔稍腻，脉沉弦。去天麻，加蜈蚣1条、大黄3g。共14剂，服法同前。

9月2日四诊。头晕、夜寐欠安已瘥，转诉乳房胀痛，神疲乏力，舌暗红苔薄，脉弦。去葛根，加郁金10g、元胡10g。共14剂，服法同前。

按：眩晕其病，临床可见于耳石症、梅尼埃综合征、高血压、低血压、低血糖、脑动脉硬化症、贫血等疾病，可由外邪、情志、年龄、饮食、劳作、外伤杂病等多种原因诱发。本案患者唇周色青提示木旺，肝阳上扰，而见头晕头胀；恶心、苔腻为痰湿内阻之征，余亦为肝郁火盛、痰热上扰之象，夏师选用柴胡温胆汤加减。方中取柴胡加龙骨牡蛎汤之方义，疏肝降火、祛痰安神；温胆汤诸药功在理气化痰、清胆和胃，使气顺痰消，胆气和而诸脏皆安；又加用炒黄连加强泻火清热之效。《医学心悟》有云：“头旋眼花，非天麻、半夏不除是也。”[9]原方已有半夏，加用甘润之天麻平息肝风，又伍以甘凉之钩藤清热平肝，两药配伍，平肝息风之力更胜；胆南星化痰顺气；菖蒲、远志伍用以开心窍、通心络、交心肾，豁痰安神助眠。二诊头晕、入睡困难明显好转，故去钩藤；心烦急躁仍有，故加焦山栀泻火除烦，并加葛根疏通足太阳膀胱经经气，改善脑循环及外周血液循环[10]，缓解眩晕，同时生津缓解口干。三诊时头晕仅偶发，去天麻，加蜈蚣增强疏通经气之效；又因偶有腹胀便秘，加大黄通下导滞。四诊时头晕、夜寐欠安已瘥。

4 乳癖

郭某，女，46岁，2019年8月27日初诊。主诉：乳房胀痛3个月余。刻下见：乳房胀痛时作，夜寐欠安（每晚睡眠时长约5h），入睡困难，劳累后尤甚，月经提前，经行腰痠，善太息，胸胁苦满，心悸，舌暗苔薄腻，脉弦。末次月经日期8月20日，前次月经日期7月26日。患者有甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤、肺结节病史。辨为乳癖病，证属肝郁痰凝，治以理气化痰、安神解郁，方用柴胡温胆汤加味。处方：姜半夏9g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，淡竹茹10g，柴胡10g，炒黄芩9g，龙骨30g，牡蛎30g，焦山栀9g，石菖蒲10g，远志9g，郁金10g。共7剂，日1剂，早晚餐后半小时水煎分服。

9月12日复诊。诉睡眠好转，月经已净，舌暗苔薄腻，脉弦，加用丹参15g、川芎10g。共14剂，服法同前。

9月27日三诊。诉睡眠较前明显好转，舌暗红苔薄，脉弦，此次行经乳房胀痛未作，守原方14剂，服法同前，嘱畅情志、规律作息。

按：乳房胀痛，常可由肝气郁结或痰湿阻滞引起。《临证指南医案》云：“女子以肝为先天……”[11]提示临床女性生理功能多依赖于肝，若女性平素性郁易怒，肝失条达，疏泄紊乱，遇经前气血充盛，使郁滞更甚，肝脉挟乳，肝气郁滞可致乳络胀痛。另一方面，若患者体内湿甚，聚而成痰，痰湿阻络，亦可使乳络不畅而痛。临床乳房胀痛患者常见肝郁、痰阻之象兼而有之，两者可互为因果，使乳络阻滞愈甚，乳房胀痛愈重，最终气滞痰凝、痰瘀互结而导致乳腺结节等乳腺增生疾病，故临床治疗乳房胀痛时两者兼顾，每有甚效。

此案患者主诉乳房胀痛，善太息、胸胁苦满、脉弦俱是肝郁之象，亦可从少阳枢机不利论治；苔腻提示痰湿之象；气郁痰阻，乳络不畅作痛，故好发结节、肌瘤等疾病；情志不畅，又兼痰浊内扰，乃致夜寐欠安，入睡困难。夏师亦选用柴胡温胆汤，佐以郁金行气解郁，龙骨、牡蛎重镇安神，焦山栀除烦，远志、菖蒲祛痰宁心，诸药合用共奏助眠安神之效。复诊时患者经行已净，加用丹参、川芎活血行气止痛，气血流利则痰自除。三诊时乳房胀痛、夜寐欠安等诸证好转，故守原方巩固疗效。

5 结语

夏师临证过程中用药灵机圆活，合理变通，在柴胡温胆汤的实际运用中，常根据患者实际病情进行化裁。痰邪其性粘腻，阻碍气机运化，又多与六淫相兼杂，停滞之处有所不同，引起症状亦不同，故致病错综复杂。上述四则病案，患者症状各不相同，但病机均可归纳为肝郁气机不畅，痰热（或痰湿）内扰，故均可投以柴胡温胆汤以和解枢机、清热利湿化痰[12]。柴胡温胆证患者因少阳枢机不利，痰热阻滞，故去参、枣、草甘补之药，以免壅滞之虞。对于夜寐欠安者，加用石菖蒲、制远志祛痰安神、交通心肾；惊烦难眠者，可加用龙骨、牡蛎重镇安神；心烦急躁者，加用焦山栀泻火除烦；血行不畅者，加用丹参、川芎活血行气。柴胡温胆证患者临床可常见情志反常，或焦虑抑郁，或急躁易怒，或心惕易惊，面对此类患者，夏师强调应致力于调畅情志、怡情易性，嘱患者合理饮食，规律作息，再配合药物调治，乃奏良效[13]，此正合仲景“知犯何逆，随证治之”之本意。