从《两都医案》探析明代医家倪士奇脉诊特色

陕西中医药大学人文管理学院 陕西，咸阳 712046

倪士奇，字复贞，明末江苏镇江人，世医出身。其家族自宋高宗时起，世代为医，历宋、元、明三代而不衰。倪氏自幼习儒，有登科入仕之志，因十二岁时偶然治愈邻家一老人的伤寒之证，而被誉为“神手”，其父便以范仲淹“不为良相，则为良医”的思想启发他，倪氏最终弃文从医，继承家学，在父亲的指导下攻读经典及各家医论著述八年之久，并在京口行医多年。明代天启元年（1621年），因治好大司空王公夫人的痰厥证而受邀入京，悬壶十载，有“倾都”之誉。崇祯三年返回家乡，主要在南京施诊[1]。《两都医案》系倪氏在南京行医6年后所撰，书中所记载的便是倪氏在北京和南京施诊期间所治“似是而非，为异症之不易解者”[2]11。全书共载医案69则，其中北案36则、南案33则，所涉及病种有痰厥、喉痈、中暑、泄泻、腰痛、中风、难产、外感、阳痿、滑精、下痢等，北案另载家传秘方千金化痞膏神应方、琥珀丸，以及医论“内痈辨验论”、医话“治处子发热咳嗽吐血吐痰”[3-4]。《两都医案》内容丰富，阐理详尽，本文试从倪士奇的辨证思路及脉诊特色进行探析，现阐述如下。

1 重视经典

倪氏世医出身，又取各家之长，具有深厚的理论基础，案中所载有关理论分析部分，多能引述典籍要语作为理论依据。如相国张夫人闭经案，其闭经六月，但发热为楚，倪氏[2]22诊脉后认为：“此断非胎脉也，乃二阳之病，闭经之候。”相国问何为二阳，倪氏[2]22云：“二阳者，阳明胃、阳明大肠也，二阳有病则发心脾。人之血生于心，藏于肝，统于脾，血不流通，故有闭经，隐血病也。”此段经文出自《素问·阴阳别论篇》，原句为：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”“温能除大热”[5]是李东垣提出的治疗内伤发热的经典理论，倪氏治宁泰道枝麓田公如夫人身如灼炭、烦躁无宁刻，即受此启发，大补气血而愈。固安县佐王昆岳，起居素不谨，偶腰痛，诸医皆谓肾虚腰痛，倪氏以“六脉沉滑”断定此为郁结痰气滞于经络而作痛，云：“经曰：‘人之气血冲和，则万病不生，一有怫郁，诸病生焉。’执肾虚补养，其气犹滞，疼痛何能已耶？”[2]32倪氏遵从“人之气血冲和，则万病不生，一有怫郁，诸病生焉”[6]之说，判断此腰痛由气机不畅引起。中医药理论的发展应溯本求源，以经典所蕴含的中医理论为基础，以后世各家学术流派传承为载体，倪氏对于《素问》《伤寒论》以及诸多后世医家著作如数家珍，且能灵活运用于临床，体现了其扎实的理论基础。

2 重视脉诊

2.1 以脉定病因 《内外伤辨惑论》云：“外伤寒邪之证，与饮食失节、劳役形质之病及内伤饮食，俱有寒热。”[7]发热恶寒常作为外感病的临床诊断依据，但内伤病也会有发热恶寒，临床中常难以鉴别。倪氏以人迎气口脉法辨别内伤与外感，诊断十分准确。

如司农伯胜文公案，其证恶寒发热、头眩、烦躁、无汗，似宜解表，汗出可愈。倪氏诊脉得“若是风寒无汗，左手人迎脉当紧盛矣，公之右手气口脉数滑，是痰火闭塞空窍无疑也”[2]66，遂用桔梗、贝母、花粉、香薷等四剂，病霍然而愈。此案因痰火闭塞，若误作外感，强行发汗，则更助火势，必至津液枯涩。太史公何夫人，食后偶感，胸满作泻，倪氏诊脉得“左手人迎脉平和，气口脉虚弱……非外感有余停滞之候也，不敢用解散消导之剂，只可益元气、健脾胃而已”[2]68，以理中汤合五苓散，加补骨脂，三剂而愈。此案非大补元气不能起，若误诊为外感，再行发散，必至危殆。以上两案均有发热恶寒，但人迎脉平和，故知并非外感。

何相国芝翁病伤寒，痢下日三十余次，头腹痛、身发热，急欲解表而腹病不可缓，欲先利腹而体弱不易下，众医议论纷然，倪氏诊脉得“人迎、气口皆盛极，必须先开鬼门，后去菀陈莝”[2]16，及服解表一大剂，热饮顷间汗如雨，病去而安，再诊人迎脉，遂平矣。此案倪氏两次诊人迎脉，不仅通过人迎脉鉴别外感、内伤，而且将人迎脉的变化作为疾病痊愈的标准。

2.2 以脉定病机 倪氏重视脉诊，强调“非诊脉不敢立方也”[2]46，尤其重视五脏脉法，以脉象定五脏生克关系。全书共69则医案，其中涉及到五脏脉的就有34则之多。倪氏通过仔细体察患者寸、关、尺脉象，准确判断患者的五脏生克关系，从而确定疾病的内在机制。

如林清海案，其肝脉弦紧，脾脉弦滑，命门脉沉而微，心肺肾脉俱浮洪。倪氏认为脾土四时宜和缓，若肝脉弦紧，是肝木克脾土；命门脉沉而微，是命门真火弱甚，不能生脾土，土不能生又受木克，定是脾虚作泻之候，遂以健脾平肝之剂为主，补命门真火药饵佐之，服一二剂，其泻即愈。周念潜中风，按得左手寸关微细，知是肝心血有不足，左尺脉虽弱，是肾水不充，然亦老年常事，喜其根源不竭；右寸脉浮大，知肺气有余，右关脉细小，知脾血不足，右尺脉浮而无力，知命门真火不旺。人之一身所赖以生者惟血，而血生于心，藏于肝，统于脾，此三经脉皆虚弱，血少可知矣，以四物合二陈养血化痰，十数剂而全康。以上两案说明倪氏对六部脉的体察均细致入微，故而对五脏的生克关系及病机的推断才能步步为营。

2.3 以脉定病性 “大实有羸状，至虚有盛侯”[8]是古人对临床辨证的警示之言，临床中病情复杂多变，虚实变化不定，不能只依靠症状进行判断。倪氏在临证中对虚实的鉴别也主要依靠脉诊。

如姚康伯案，其长夏时自觉患虚病，体弱不能支，饮食强不能进，至恹恹不起，症状一派虚象，脉诊六脉虽虚而沉滑有力。倪氏认为暑疾则脉虚，痰滞则脉沉滑，此证不可作虚损治，须先清暑舒郁，以香薷饮加化痰舒郁之剂，服两剂，即觉神清气爽。又诊“虚脉不显，而沉滑尤甚”[2]16，遂用琥珀丸尽下痰滞，之后用六君子、四物汤之类以养其本。王太蒙子妇，忽病不省人事，灌独参汤仍莫能救。倪氏诊脉，按得六脉沉滑，言定为痰厥，遂以破气化痰之剂以治痰气，服一剂，病者已能说话，要粥饮。又诊寸关渐平，两尺微弱，为本虚之脉，用清气养血调经药饵，诸证悉安。

以上两案，从症状来看均为虚症，姚康伯案因痰滞郁结又兼中暑之候，饮食皆成痰滞，不能化生气血，故体弱不能支，王太蒙子妇案因痰浊内阻，至阴阳之气不相顺接，阳气不能外达于四肢，而成厥证，但两者脉诊均为主痰饮的沉滑脉，倪氏大胆舍症从脉，从脉论治，故随手而效。

2.4 以脉定病位 内痈是毒邪壅塞不通而引发的急性化脓性疾患，《诸病源候论》云：“内痈者，由饮食不节，冷热不调，寒气客于内，或在胸膈，或在肠胃，寒折于血，血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓。”[9]古代由于技术手段所限，对内痈的诊断十分困难，倪氏在《两都医案》中特立“内痈辨验论”一篇，将内痈所发分为三等，“肿高而软者，发于血脉；肿下而坚者，发于骨肉；皮色不变者，发于骨髓”[2]35-36，并通过脉诊确定内痈位置，“诊其脉沉数有力且不浮，诊左手沉数则内痈在左，右手沉数则痈在右，中央沉数则痈在中”[2]36，后以火针透发脓浆，再内外兼顾，徐徐治愈[10-11]，同时在此验论之后附有医案予以说明。如汪叔遐囊痈案，其症心烦呕吐，药食不纳，脉诊肾膀胱皆沉数，知其下部有痈，数者多热，沉者主下部，故知毒气在下焦。遂医火针，针入寸许，脓随针出，其痛即止，用粥即纳，遂豁然无恙。范若耶案，患者右腹痛年余，诸药罔效，倪氏诊脉按得左手三部脉浮而无力，右手三部脉沉数有力，因其患在右，右手脉不虚浮，反见沉数，痛之不已，辨为内痈。欲以火针刺出脓，诸医皆以右腹皮外不红不肿，不辨为痈，病家亦不许，倪氏一人担当，以圆利红针刺入右侧少腹四寸许，出脓数升，又以白及、乳香、没药共为细末，量疮大小，外敷一圈，只留针眼大小用以出余脓，内服家传秘方托裏呼脓散，内外兼顾，调理月余而愈。京口赵用吾公之子，因上马用力挫气，致腰痛、咳嗽、吐血，诸医投滋阴抑火之剂皆不效，且腰痛愈重，倪氏按其脉右手三部沉数有力，量为内痈，乃令病者转身以验其痛处。初视似无恙，再视之则右厢皮肤光亮，细按之如蓄水状，当是内痈无疑。以烧红针入五寸许，出脓斗余，后用补中益气汤十余剂，而痊愈。

以上三案均为内痈，汪叔遐囊痈案，以脉诊肾膀胱脉沉数，沉主下部，故知内痈在下焦；范若耶案，倪氏仅以右手三部脉均沉数有力，加之其久病在右，脉与患俱应于右，故知内痈位于右腹；赵用吾公之子案，右手三部脉脉沉数有力，知其痈在右，验其痛处，果在右厢。倪氏不仅能通过脉诊精确辨证内痈，并能通过脉诊进一步确定内痈的位置。

3 结语

《两都医案》仅69则，但内容丰富而不拘体裁，阐论详尽、明晰，充分反映了倪士奇的学术思想及脉诊特色，具有独特的临床价值。倪氏世医出身，又取各家之长，具有深厚的理论基础，重视以经典理论阐述医理；临证尤重脉诊，强调“非诊脉不敢立方也”[2]46，以脉诊准确地分析患者病情，确定病因、病机、病性、病位，体现了其极高的脉学理论水平。纵观古今临床大家，无不十分重视脉诊。脉诊为四诊之一，其诊断的准确性更高，但对医生的要求也更高，“心中易了，指下难明”[12]，倪氏以医案的形式详细记录患者脉象，并深入阐释脉理，对于现代中医学子深入学习脉诊具有极高的指导意义。