三级公立绩效考核之病案首页数据上传现状及干预措施分析

黄敏

(梧州市妇幼保健院,广西 梧州,543000)

为落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，全面促进医院的绩效考核工作，保证绩效考核数据的真实性及完整性，2018 年卫健委下发《关于启动三级公立医院绩效考核工作的通知》，要求严格完善病案首页数据的填写及上传工作[1-2]。病案首页为控制病案质量的重要组成部分，能直接反应医疗机构的医护人员的综合素养。病案首页可将整份病历进行全面的概况，是信息最重要、最集中及最核心的部分，更是能客观及真实的反映出医疗质量[3]。同时三级公立医院绩效考核非常重要的资源。本研究分析三级公立医院绩效考核之病案首页数据上传现状及干预措施，综述如下。

1.病案首页数据上传现状

1.1 缺陷分类诊疗信息缺陷:医生填写错误包括（1）主要诊断填写错误，如：病案首页的主要诊断为冠状动脉粥样硬化心脏病，其他诊断为急性心肌梗死，应该将后者作为主要诊断；（2）漏填诊断，如2 型糖尿病合并急性胃炎，病案首页漏填急性胃炎；（3）诊断错误，如：乙肝表面抗原为阳性，乙肝DNA定量检查为阴性，肝功能显示正常，病案中诊断填写慢性乙型病毒性肝炎不准确，应填写为乙型病毒性肝炎携带者；（4）诊断名称错误，如：医生诊断乳腺癌术后，实际患者为术后的第3 次化疗，应诊断为乳腺癌术后化疗；（5）主要手术选择错误，如：患者首要诊断为子宫多发性平滑肌瘤，填写的手术名称为子宫病损切除术，其他手术为经腹全子宫切除术，应将后者作为主要的手术；（6）漏填手术名称，如：宫腔镜检查+子宫内膜息肉切除术，病案首页填写为宫腔镜子宫内膜病损切除术；（7）漏填操作名称，如腰椎穿刺术等未在病案首页中进行填写；（8）药物过敏史未在病案首页进行填写[4-6]。住院过程信息缺陷:(1)入院途径错误，如：患者因临产由120 送我院急诊接受救治，病案首页填写的入院方式为“1 门诊”，不符合患者的实际入院方式，应更改为“2 急诊”；（2）入院时间错误，如：患者的死亡时间与出院时间不一致，死亡患者的出院时间应是临床宣布死亡的时间；（3）离院方式填写错误，如：患者自己要求出院并签订知情同意书，病案首页离院方式填写的为“1 医嘱离院”，应更改为“4 非医嘱离院”[7]。患者基本信息缺陷:(1)新生儿的出生体重填写错误，如：漏填新生儿的出生体重；（2）出生日期及月龄填写错误，如：病案首页中填写的出生日期与身份证号码不同，年龄不满一周岁的幼儿，未根据真实的月龄进行书写；（3）姓名、住址填写错误，如：姓名存在错别字，家庭住址漏填或错填，并非为患者来院时的现住址。其他缺陷:患者职业的填写不符合国家标准的13 种职业，填写医师、护士及教师等，应归类至专业技术人员，费用信息的费用类型不完整，总费用与实际的费用不一致，综合医疗服务费等费用信息与结算发票中的数值不一致。

1.2 缺陷主要原因分析医护人员方面:临床医师不够重视对病案首页的数据填写，责任心不强，对于病案首页的规范化书写知识掌握不足，部分内容不知如何书写，例如，主要诊断及手术方式的书写错误，主要诊断是疾病诊断相关分类数据精确的基石，直接涉及到科室及医师的个人利益。部分医生没有经过专业的岗前培训，上级医师无法及时将病历进行审阅及修改。医院管理方面:考核及处罚制度不够严格，责任落实不到位，缺少专业的学习及培训，病案首页信息系统设置不完善等因素。病案科编码员方面:编码员多为非临床医学专业毕业生，对临床医学、解剖学、生理生化、内外科及组织胚胎学等知识储备不足，导致对疾病诊断、病理、手术或操作理解错误造成的编码错误。个别编码员对疾病、手术分类知识不牢固，未能及时复习疾病分类及各类规则导致编码错误。

2 干预措施

2.1 明确病案首页填写的责任分工病案首页填写的责任人包括医生、财务人员、编码员及信息人员。临床医生需填写疾病的诊断及手术操作方式及名称等诊疗信息，并对所填写的内容承担责任；财务人员要做好病案首页住院费用的归类，确保每笔费用的准确及清晰；编码员要准确的编写疾病的分类及手术操作编码；信息人员要增加与临床医生的沟通，完善信息系统，满足临床的需求，确保数据的完整性及准确性。

2.2 完善信息系统建设，构建信息共享平台，发挥作用对必填的项目设卡、增加填写环节中数据自动纠错和逻辑校验等功能，加入提示，完善质控，降低漏填、错填及缺项等填写错误的现象发生。

2.3 加强疾病管理，提高诊断能力及技术水平加强临床医生对病案首页规范化填写的培训及考核，使其熟练掌握病案首页填写原则，不定期对临床医生病案首页填写中的错误开展专题讲座，针对出现问题较多的科室或个人实施针对性的讲解，从根本上将病案首页的填写质量提升。

2.4 医院要重视病案专业团队建设加强对病案编码员的专业知识培训，使其能够掌握各种编码的书写原则，拓宽知识范围，定期对疑难杂症实施科内的探讨、学习，强化医学教育，将疾病分类及手术操作编码填写的准确性提升，增加编码员与临床医生的沟通，通过互相学习，从而将病案首页的书写质量提高。

2.5 建立健全病案首页数据质控体系改善制度流程，强化质控，成立质控团队，团队包括医务科、病案室、护理部、财务科及信息科等，通过将存在的问题实施持续改进，将质控结果纳入科室绩效，将病案首页数据质量进行全面的提升。

3 小结

病案首页为三级公立医院绩效考核指标数据的主要来源。病案首页数据填报质量与医院绩效考核的结果有直接关系，因此，加强病案首页质量控制，可将病案首页数据质量显著提高，确保病案首页数据可完整性、准确性及及时的上报，从而可保障公立医院绩效考核的公平、客观，可真实的反映出医院的管理水平及医疗质量。