剖宫产后再次妊娠产妇发生凶险性前置胎盘的影响因素

许欣，李宛玲，王冉

(南阳市第一人民医院 产一科，河南 南阳 473001)

前置胎盘是指产妇在妊娠28周后，胎盘下缘毗邻或覆盖宫颈内口，是妊娠晚期出血的主要原因之一[1]。既往有子宫肌瘤剔除术史及剖宫产史前置胎盘产妇，胎盘可能植入在子宫的瘢痕上，有凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)发生风险，导致胎盘粘连、植入和致命大出血等不良结局[2]。PPP产妇剖宫产术中可见子宫下段有大量粗大的始终血管，严重时胎盘可穿透膀胱，引发大出血，危及母婴生命安全。研究显示，PPP产妇剖宫产术后动静脉血栓、生殖道瘘等发生风险较高，影响产妇生活质量[3]。因此，探索剖宫产后再次妊娠产妇PPP发生的影响因素十分必要。本研究主要观察剖宫产后再次妊娠产妇PPP发生状况，并重点分析其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2021年1月在南阳市第一人民医院产检并分娩的485例剖宫产后再次妊娠产妇，产妇和家属签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准通过。(1)纳入标准：①单胎妊娠，产妇在南阳市第一人民医院建卡，定期产检；②既往存在剖宫产史；③肝肾功能正常。(2)排除标准：①孕前存在甲状腺功能异常、高血压、糖尿病等代谢性疾病；②合并良、恶性肿瘤；③合并严重感染性疾病；④存在凝血功能障碍。

1.2 分析方法

1.2.1PPP评估及分组方法 依据《妇产科学》(9版)[4]中相关标准进行判定，即既往有剖宫产或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，超声检查显示胎盘附着于原手术瘢痕部位者。将发生PPP者纳入发生PPP组，反之纳入未发生PPP组。

1.2.2基线资料收集方法 询问并记录患者相关资料，主要内容包括年龄、入组时孕周、上次剖宫产手术时间、受教育程度(初中及以下、高中或中专、大专及以上)、流产次数(>2次、≤2次)、前置胎盘病史(有、无)、辅助生殖技术受孕(是、否)、血清促红细胞生成素产生肝细胞受体A5(erythropoietin-producing hepatocellular receptor A5，Eph A5)水平(采集产妇空腹外周肘静脉血5 mL，然后以离心半径10 cm，3 000 r·min-1离心处理10 min，取血清，血清EphA5水平以酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自上海研晶试剂科技公司，检测过程严格按照试剂盒说明书进行)。

2 结果

2.1 剖宫产后再次妊娠产妇PPP发生状况485例剖宫产后再次妊娠产妇经评估，有42例发生PPP，发生率为8.66%(42/485)。

2.2 剖宫产后再次妊娠产妇基线资料发生PPP组上次剖宫产手术时间、流产次数、辅助生殖技术受孕、血清Eph A5水平与未发生PPP组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 发生与未发生PPP剖宫产后再次妊娠产妇基线资料比较

2.3 剖宫产后再次妊娠产妇PPP发生的影响因素分析将2.2中比较差异有统计学意义的变量纳入作为自变量并赋值(自变量赋值与说明见表2)，将剖宫产后再次妊娠产妇PPP发生状况作为因变量(发生=“1”，未发生=“0”)，建立多元logistic回归模型，结果显示，上次剖宫产手术时间长、流产次数>2次、采用辅助生殖技术受孕均是剖宫产后再次妊娠产妇PPP发生的危险因素，血清Eph A5高表达是其保护因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值与说明

表3 剖宫产后再次妊娠产妇PPP发生的影响因素分析

3 讨论

前置胎盘是妊娠期严重并发症，剖宫产后再次妊娠产妇由于存在手术瘢痕，胎盘可能附着于原手术瘢痕部位，大出血发生风险较高，形成PPP，极易导致不良妊娠结局[5]。张婷等[6]研究显示，548例瘢痕子宫孕妇有48例发生PPP，发生率为8.76%。本研究结果显示，485例剖宫产后再次妊娠产妇有42例发生PPP，发生率为8.66%。可见，剖宫产后再次妊娠产妇有PPP发生风险，积极探讨相关影响因素至关重要。

本研究经对比发生与未发生PPP剖宫产后再次妊娠产妇基线资料，并进一步经logistic回归分析，结果显示，上次剖宫产手术时间长、流产次数>2次、采用辅助生殖技术受孕均是剖宫产后再次妊娠产妇PPP发生的危险因素，血清Eph A5高表达是其保护因素。(1)上次剖宫产手术时间。剖宫产手术用时较长，子宫内膜与空气的接触时间越长，可引起阴道菌群上行移位，容易发生细菌感染，加之手术牵拉损伤切口组织，可造成子宫内膜愈合不良，甚至导致子宫内膜萎缩或缺失，引起子宫底蜕膜发育不良，再次妊娠时胎盘为获取更多营养可往周围及深部生长，易延伸至子宫瘢痕处，最终引发PPP[7]。产科医生在剖宫产前应结合产妇个体情况制定详细手术方案，术中做到精细操作，缩短剖宫产手术时间，以降低剖宫产再次妊娠产妇PPP的发生风险。(2)流产次数。经多次流产后，女性子宫内膜受损程度严重，导致受损部位血供不良，对再次妊娠时胎盘供血功能产生影响，从而促使胎盘逐渐向产妇宫颈内口生长，最终破坏子宫肌层，导致PPP的发生。应加强女性性知识普及，开展流产危害相关知识讨论，避免计划外怀孕，减少流产次数，从而降低剖宫产再次妊娠产妇PPP的发生风险。(3)辅助生殖技术受孕。接受辅助生殖技术的产妇，由于服用促排卵药物，使体内性激素水平发生一定改变，加之受精卵的体外培养和人工植入，子宫内膜与胚胎极易发生发育不同步，从而使得受精卵着床于子宫下段，增加PPP的发生风险[8]。生殖科医生在实施辅助生殖技术时，应注意受精卵的植入位置，种植位置不宜过低，且在孕期应密切监测胚胎发育情况，给予对症干预，以减少剖宫产再次妊娠产妇PPP的发生。(4)血清Eph A5。Eph A5是酪氨酸激酶家族成员之一，广泛表达于多种器官、组织和细胞，可通过磷酸化的形式激活关键蛋白，启动信号传导，参与缺血缺氧性疾病的发生、发展[9]。研究显示，Eph A5磷酸化被抑制可引起缺血低氧调控通路阻断，降低血管新生能力，损害相应组织或器官，进而导致胎盘供血不足，促使胎盘往深处生长，植入在剖宫产瘢痕处，引发PPP[10]。妇产科医生可考虑监测剖宫产再次妊娠产妇血清Eph A5表达，对于表达丢失者可给予针对Eph A5受体的特异性拮抗剂，以改善缺血低氧状况，降低剖宫产再次妊娠产妇PPP的发生风险。

综上所述，剖宫产后再次妊娠产妇发生PPP风险较高，上次剖宫产手术时间长、流产次数>2次、采用辅助生殖技术受孕均是剖宫产后再次妊娠产妇PPP发生的危险因素，血清Eph A5高表达是其保护因素。