从湿毒论治肛周湿疮验案举隅及理论分析

徐艳虹，程宏斌，徐 其，果姗姗

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

肛周湿疮是一种由多因素引起的过敏性皮肤病，渗出明显[1]。该病可局限于肛周，亦可累及会阴、臀股沟等处，属祖国医学“湿疡”范畴，又称“肛周风”“肛周湿疡”“肛周顽湿”“风湿疡”“血风疮”“浸淫疮”等[2]。可累及会阴部，累及女子前阴、男子阴茎阴囊等处者，称“阴囊风”“绣球风”，统归于肛周湿疮。其发病特点为瘙痒剧烈，局部潮湿，糜烂渗液，肌肤浸润肥厚，可伴有皲裂，反复难愈。艾儒棣教授[3]将之概括为“痒、湿、烂、顽、变”。关于湿疮发病，由于该病自身的复杂性、多变性，各家意见不一，学派林立，见解各有千秋。通过对古文献研究发现，各家均注重湿热下注、湿邪下注，但均忽略湿毒为患；而临床中湿毒在局部导致皮肤黏膜的“痒、湿、烂、顽、变”表现更加顽固。程宏斌主任医师为成都中医药大学博士生导师，师承四川省名中医艾儒棣教授、钟以泽主任医师，为四川省学术和技术带头人，医术精湛，学验俱丰，用药精当。程老师认为湿毒是肛周湿疮发病的关键病机，提出从湿毒论治此病。本研究以湿毒立论，深入论述湿毒在肛周湿疹发病中的核心病机作用，并举临床验案证之。

1 湿毒论溯源

中医认为湿为阴邪，诸邪凝聚为结[4]，《内经》有言：“阳化气，阴成形。”而邪气蕴积谓之毒，湿性重着趋下蕴积，以湿毒为主的复合邪气，最易留滞于孔窍，杂合而为病。湿毒为黏滞重浊有形之邪，加之谷道之处隐蔽潮湿，湿毒更易潜藏难去除，故肛周湿疮病情缠绵，易复发。“湿癣”即湿毒疮，早在宋朝就有湿毒致病的记载，宋徽宗赵佶提出“八癣”，其在《圣济总录 》中有言：“凡此八者，皆风湿毒瓦斯折于肌中，故痛痒不已，久而不瘥”，明确提出“湿毒”是本病的病因病机，使之浸淫不愈。明《外科启玄》论“湿毒疮”：“凡湿毒所生之疮皆在于二足胫、足踝、足背、足跟，初起而微痒，爬则水出，久而不愈”，亦表明湿毒是湿疮的核心病机，湿邪蕴积而盛，谓之毒，湿毒生疮，痒湿烂顽。正如陈实功《外科正宗》所言：“肾囊风乃肝经风湿而成。”又言：“治肾囊风湿热为患，疙瘩作痒，搔之作疼宜洗。”无论肝经风湿或湿热为患，久之，其中湿邪蕴毒发疮，湿毒均是肛周湿疮的致病关键，故提出湿毒疮宜洗之外治法。明楼英《医学纲目》及徐春甫《古今医统大全》中均有“阴中湿痒，外肾生疮”，还提出以吴茱萸煎汤、牡蛎散治肾囊湿痒之法，用此极效。后世各学派医家，不断深入研究，其一对病因病机论述更为丰富细致；其二对临床表现有了明确的记载；其三对治疗方药及内外治疗均进行了详细阐述。如：清《外科证治全书》：“一名绣球风，有湿热抓破成疮者；或以蛇床子同白矾煎汤洗之亦愈。”不仅具体阐明了病因病机，且对治疗方药及外治法有了详细记载，已有中药煎汤外洗的范例。《外科证治全书》载：“生臀股之间，形如黍豆，或如风癣，色红作痒，破流黄水，浸淫微痛，甚则痛；如湿肿流水者，用五美散敷渗。”对肛周湿疮的临床表现记载更加细致，充分体现了湿毒生疮之痒、湿、烂、顽、变的特点，还论述了根据实际情况给予不同的外治之法，可行且有效，肯定了外治法在肛周湿疮治疗中的确切疗效。清代高秉钧《疡科心得集》载：“疮者，或浸淫瘙痒，破而脓水淋漓。乃风热湿毒相聚而成；又二初起者，风热湿毒为多；初宜用独活、防己、黄柏、妙丸、四妙丸之类。若脾虚湿热下注，则用补中益气，或八珍汤加萆 、银花之属，外用夹纸膏贴之。”无论三阳经或三阴经，起始之时，风热湿毒毒邪相聚，可内外结合治疗。故综合文献论述，湿毒是肛周湿疮的核心病机，肛周湿疮湿毒发病学说日趋成熟，中药煎汤外洗之法亦得到不断发展。

2 从湿毒论解析七味止痒洗剂外治肛周湿疮

正如《理瀹骈文》所言：“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药。”中药药物经熏洗，透过肌肤孔窍直接吸收，达于腠理，分清浊而理阴阳，九窍皆顺。《五十二病方》中记载有中药熏洗之法；《素问·阴阳应象大论》亦载通过药液熏洗，采用“八法”其中之汗法以祛邪外出；《外科启玄·明疮疡宜浴法论》亦有关于疮疡宜煎汤洗浴的记载：采用中药洗剂开腠理，调血脉，清凝滞邪毒；与《外科精义·溻渍疮肿法》：“汤水有荡涤之功；此为疏导腠理，调理血脉，使无凝滞也”，有异曲同工之妙；《外科大成》亦认为“洗有荡涤之功，使气血疏通以舒其毒，则易于溃散而无壅滞也；在下部，浴之”，由于肛周湿疮部位特殊，正处湿毒下注之所，浴之，可舒湿毒。清代顾世澄《疡医大全·肾囊风门主论》载：“戴院使曰：风俗名肾脏风疮，因精水调外，为风湿所袭，从阴囊湿汗作痒起，悉生疮疡。”指出可用蛇床子、吴茱萸或甘草节熬汤水洗，还载“绣球风，苦参、蛇床子、 吴茱萸水四大碗，煎一半，候温洗之”。可见，古人早已有以中药煎洗治肛周湿疮之法，且较为成熟，疗效颇佳。

程老师善用七味止痒洗剂外洗治疗肛周湿疹，收效较好、复发少见。从湿毒论治肛周湿疮，重视外治，治以燥湿解毒为主、清热祛风止痒为辅，正如叶天士所言：“热自湿中而生，当以湿为本治。”[5]程老师于熏洗中善用燥湿之法，直接作用于肛周皮肤，直达病灶，燥湿之力更彻底，祛湿毒，收效较好。七味止痒洗剂处方组成：蛇床子30 g，地肤子20 g，白鲜皮10 g，蜂房20 g，花椒10 g，马齿苋30 g，千里光15 g；以上药物煎汤外洗，每次煎煮20 min，兑温水约 500 mL 左右，每晚1次，洗后保持清洁透气。方中蛇床子、花椒燥湿杀虫止痒，地肤子归肾、膀胱经，清热降泄，利湿热，通水道，渗下焦水湿；既可清热除湿又祛风止痒，与白鲜皮、蛇床子等药同用，以增祛湿止痒之效；白鲜皮清热燥湿，马齿苋、千里光清热解毒，以祛湿毒于清热之中；蜂房解毒消疮，生肌敛疮；此方合用起到燥湿解毒、清热祛风止痒之效。程老师指出祛湿毒兼热，小便黄赤者，可加苦参20 g、生大黄15 g以增清热燥湿之效，逐湿利九窍，除伏热肠，疗恶疮；痒甚，可加百部15 g散热解表，杀虫止痒。

3 验案举隅

患者蒋某，男，35岁，因“肛周瘙痒1+月”于2020年 6月14日于我院皮肤科门诊就诊。查体：患者肛周、股臀部皮肤浸润，潮红，渗液，边缘清楚，可见少量丘疹及抓痕，反复发作，自诉夜间瘙痒尤甚，纳差，神疲，大便黏黏，小便可，舌质淡，边有齿痕，脉濡缓。诊断：肛周湿疹；予外洗方：蛇床子30 g，地肤子20 g，白鲜皮10 g，露蜂房20 g，花椒10 g，马齿苋30 g，千里光15 g；煎汤外洗，药量500 mL 左右，每晚1次；嘱患者注意肛周清洁干燥，用药期间忌烟酒、辛辣刺激、生冷甜腻等物，同时保持生活作息规律，畅情志。用药1周，患者瘙痒改善，夜间安睡，皮损缩小，继用此方7剂，以巩固疗效。治疗之后随访观察 2个月未再复发。

按：湿毒留于肌肤孔窍，日久湿毒可化热、生火、生燥，以致疮疡难愈。遂以祛湿解毒为要，免生他邪，病渐向愈。方选程老师七味止痒洗剂，以蛇床子、地肤子清热燥湿、杀虫祛风止痒，去阴中痒湿，白鲜皮祛风解毒，以风胜湿，并能燥湿。露蜂房，阳明之药，以毒攻毒，亦可杀虫。花椒其味辛，宣散表邪以透疹；其气温热入脾除湿，杀虫止痒，肌肤血络畅通则湿得以泄，治囊疮痛痒；马齿苋酸寒合苦平之品，千里光以清热解毒，凉血敛疮生肌。诸药配伍，以湿毒祛为主，兼防治他邪。

患者韩某，女，45岁，2020年8月3日初诊，皮损在肛周及阴部，红斑水疱明显伴糜烂渗液，发病迅速，抓破滋水，浸淫成片，瘙痒剧烈难忍，摩擦处疼痛，口干，夜间难入睡，舌质红，苔黄稍腻，脉滑，大便黏滞，小便黄。辨证为湿毒夹热，方选七味止痒洗剂加减，在原方基础上加重地肤子，去白鲜皮，加苦参、生地黄。具体方药如下：蛇床子30 g，地肤子30 g，蜂房20 g，花椒10 g，马齿苋30 g，百部15 g，千里光15 g，苦参30 g，生大黄20 g；水煎外洗，药量500 mL 左右，每晚1次；保持肛周清洁干燥，勤换贴身衣物，以纯棉透气为佳。1周后复诊，患者瘙痒改善，皮损缩小，肛周处水疱糜烂较前明显缓解，局部皮肤干爽，其后患者肛周时有红斑水疱出现，继续予外洗方后，症状均可控制。经15天治疗后，一般情况可，诉肛周、会阴部无明显疼痛，局部无明显渗液，未诉其他不适。

按：本案程老师指出，女性发病，初期湿邪蕴结，谷道会阴之处隐蔽潮湿，湿邪潜藏难去，邪甚为毒，郁久化热。故重用地肤子清热利湿，加用苦参、生地黄，苦参味苦性寒，其苦燥湿、其寒除热，热除无以生风，燥湿则无以生虫。现代药理研究显示苦参碱类生物碱具有广谱抗菌作用，有抑菌抗炎、抗过敏、镇静、抗滴虫等作用[6]。生地清热而不伤阴，滋阴退阳。七味止痒洗剂使腠理疏通，通经贯络，气血调和，分清浊而理阴阳，孔窍皆顺，邪无凝滞，孔窍气通行表，宣散邪气，使邪去而病自愈。中药外洗局部给药，药到病所，作用直接准确，操作简易可行，疗效颇佳，可减少该病反复发作的概率，减轻患者困扰从而提高生活质量。

4 结语

程宏斌主任医师根据多年的临床经验，并谙熟经典，基于湿毒理论，创造性提出从湿毒论治肛周湿疮的思想，在临床中注重内外结合，尤其重视外治。肛周湿疮的辨治，湿毒为患给予七味止痒洗剂，取得了明显的疗效。程老师勤于临证，直视病机之要，善于总结经验，发挥古义，创立新说，求证诠释前贤理论而发古人之未备，继承之中求创新，屡获良效。