基于“三因制宜”探析中医药防治肺部结节

赵婷婷，苏惠萍，王林洋

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

肺部结节(Pulmonary noduies)是指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。随着影像学技术的逐渐进步，多层螺旋CT及低剂量CT在早期肺癌筛查中应用广泛，肺部结节的检出率逐渐增高。现代医学对于肺部结节的防治以随访复查为主，恶性概率较高者予以手术介入治疗[2]。越来越多的临床治疗实践显示中医药治疗肺部结节具有较大优势，中医认为肺部结节的出现是机体功能失调在局部的表现，对于肺部结节患者的辨证不仅要看在肺之局部的结节，更重要的是要观察患者所处的整体状态，结合四诊获得的证候信息，辨证论治。

1 三因制宜概述

中医学三因制宜思想源于中医经典著作《黄帝内经》，三因制宜即因时、因地、因人制宜。中医学认为，肺部结节是机体功能失调在局部，应结合患者的发病时间、居住环境、生活习惯及年龄、体质等制定适宜的治疗方法，强调了人与天地、自然、万物相互通应、相互协调统一的重要性[1]，始终都是中医在临床治疗疾病时所遵循的基本准则，纵观《黄帝内经》全书，贯穿着丰富的三因制宜思想。中医学认为，疾病的发生、发展与转归每受时令气候、地理或居住环境以及人体体质等多种因素的影响，故在治疗疾病时，应根据疾病的发病季节、就诊前后的气候变化及患者所处的地理或居住环境，以及患者个体体质的变化和差异等多种因素辨证施治，制定适合本地居民的中医防治方案，这对于肺部结节防治具有重要的意义，足以体现中医药在辨治各种疾病时所采用的整体观念，并且体现了中医药临床治疗的个性化原则。

2 中医学对肺部结节的认识

影像学表现为肺部结节的患者，多无明显的临床症状，一般是在健康体检时发现结节。中医学对各种疾病的命名多是以患者的临床表现及其体征来命名，故中医学并无与“肺部结节”直接相对应的病名。根据肺部结节患者常见的临床表现及其影像特征，一般认为其应归属于“咳嗽”“喘证”“胸痹”“痰核”“肺积”等范畴[2]。

中医学认为个体保持自身及其与天地自然之间的统一性和协调性是十分重要的，天地间存在的每一个个体都是一个有机整体，而构成个体的各个重要组成部分结构上密不可分，在功能上可以相互协调为用，在病理上则相互影响而致病。当人体某个环节的平衡出现紊乱，则会引起个体全身的生理、病理变化而化生疾病。故从中医学的角度，肺部结节的出现就是全身状态失调在局部的表现，其发生和发展及变化不外乎外因、内因及不内外因，外因主要为六淫邪气或疫毒之邪；内因多为机体正气虚衰、脏腑功能失调以及七情内伤；不内外因则多为饮食不节或劳役损伤。由于肺部结节与肺癌之间具有密切的联系，因此肺部结节越来越引起大众的关注。鉴于对可能患上肺癌的恐惧，越来越多的肺部结节患者求治于中医门诊，希望能给予相应的治疗。目前临床上对于肺部结节的辨证论治尚无规范化的中医诊疗思路，其治疗多根据一些专家的临床经验总结，具体应根据临床实际情况，四诊合参，既关注肺局部之结节的特点，又要关注患者的全身整体的功能状态，中西医相结合以求整体把握患者的病因病机及证候特点，以期使辨证治疗更加准确[3]。

3 防治肺部结节与三因制宜

3.1 防治肺部结节与因时制宜

《素问·八正神明论》强调了疾病治疗与四季的对应关系：“四时者，所以分春夏秋冬之气所在，以时调之也。”[4]一年之中，春夏秋冬四季相互更迭，对应也就有寒、热、温、凉不同的气候变化，而南北方春夏秋冬有很大差别，因此就形成了各自不同的致病因素。李东垣曾指出：“凡用药，若不本四时，以顺为逆。”由于疾病不同时期会有不同的病机变化，故在防治肺部结节的过程中，亦应重视各阶段的用药规律，要根据其不同分期进行辨证施治，治疗需随患者病情的发展而变化，及时变更处方，《黄帝内经素问·六元正纪大论》有云：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热。”[4]现代医家研究表明，昼夜、四时节律均会影响人体内神经-内分泌-免疫的生物节律变化，并且人体的阳气在一日里亦有与昼夜往复相同步的自然盛衰节律[5]。有研究发现，人体内血压会随着昼夜的不同呈现出明显的节律性波动[6]。根据中医学理论，人体与昼夜、四时阴阳消长相对应，这也显示了防治肺部结节，应重视昼夜、四时的不同，这对于提高临床防治疾病的效果，具有重要的现实指导意义。

3.2 防治肺部结节与因地制宜

人参与天地自然万物的组成，而不同地域的生存环境有所差异，人体的生理及病理变化也必然与自然条件、生活环境密切相关，这些环境上的差异形成了人体体质的差别，同时也致使各地域的病邪、病证与发病的特点以及遣方用药也有所不同。正如谢观《中国医学源流论》所言：“中国地大物博，跨有寒温热三带，面积之广，等于欧洲，是以水土气候，人民体质，各地不同，而全国医家之用药，遂亦各适其宜，而多殊异。”[7]可见中国地大物博、幅员辽阔，不同地区邪气致病特点具有差异性，因而疾病的产生、发展及治疗应各具不同特色，故重视地域的差异性对于疾病的预防和治疗具有特殊意义。《素问·异法方宜论》云：“黄帝曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。北方者，天地所闭藏之域也，其地高岭居，风寒冰凛。南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土柔弱，雾露之所聚也。”[4]说明不同的地域有寒、热、湿等不同的属性特点，在不同地域不同属性的影响下，疾病会向对应的属性发展。

北方地区，由于所处地理位置的原因，气候寒冷，故人体在外易受寒邪侵袭；南方气候偏热，故多伤津耗液，加之南方地区气候普遍偏湿润，故湿热多互相夹杂为病。由于在同一时期、不同地域感染的患者所受的病邪性质不尽相同，因此也就决定了其治法和用药也有所差别。基于各地地域之不同、地势高低之异，必然造成各地不同的气候条件、水质、土质等，也就形成了各自不同的生活方式、饮食习惯等，这些都与人体生理、病理，以及病证性质、特点及对病邪的临床易感性高度相关[8]。《黄帝内经素问·五常政大论》有“西北之气散而寒之，东南之气收而温之”[4]的说法，指出西北方地区天气比较寒冷，患者多表现为外有寒而内生热，故治疗时宜外散其寒，内清里热；东南方天气多温热，患者阳气泄于外，而寒从内生，故治疗时宜收敛阳气的同时，兼以温其内寒。唐代孙思邈指出：“凡用药，皆随土地之所宜：江南、岭表，其地暑湿热，肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省；关中、河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭实，用药重复。”[9]可见肺部结节的防治用药也应随地域差异有所变通。

3.3 防治肺部结节与因人制宜

《黄帝内经素问·宝命全形论》云：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时变化之法成。”[4]个体因为有性别、长幼之不同以及所处的生活环境、情感经历的差别，也就必然形成了各自不同的体质类型和特点，体质的形成与发展秉承于先天，又得益于后天的培育而具有不同的特点。中医学对体质的认识起源于中医经典著作《黄帝内经》，该书对体质生理、体质病理、体质与疾病防治、体质养生等内容均有较多的论述，为中医体质学的形成与发展奠定了理论基础。现代中医体质学说最具代表性的是以王琦院士为代表确立的中医体质学说[10]，将人的体质分为正常质、阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九种。中医体质学认为体质的偏颇是各种疾病发生、发展及其转归的“土壤”，个体体质的偏颇和疾病的性质及疾病的发展密切相关，甚至直接影响疾病治疗的疗效、疾病的转归及预后，因此重视体质的调节是治疗肺部结节的一个重要方面。

一般来讲，北方人一般都较为刚劲壮实，多嗜食肥甘厚腻之品，久则内生湿热，且多从火化，“阳常有余，阴常不足”，故而用药多取相对寒凉攻下之品治疗。南方人体质多柔弱，治病多用滋阴降火之法，常获良效。古代朱丹溪认为人体的阴气先天难成而又后天易损，常人多“阳常有余，阴常不足”，并且人体常处于“阳动”的状态中，精血阴气最易损耗，同时朱丹溪还提出“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴为血，故气常有余，血常不足”，庞羽等[11]认为女子以血为用，又有经、带、胎、产、乳等生理过程，均会有伤于血，《灵枢·五音五味》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”[4]妇人多阴虚、血虚，故妇人感邪及其传变有别于男性，因其体质不同所致。有研究表明，男性肺部结节患者较女性肺部结节患者恶性的风险更高，此即因其体质不同所致[12]。《医学源流论·病同人异论》曰：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效而反有大害者，何也？则以病同而人异也。”即使同处一地，不同年龄阶段和性别的人体气血盛衰不同，其所表现的症状也具有差异性，发病特点、疾病预后皆有所不同，故治法上不能一概而论，应有所区别。因此在治疗肺部结节时要考虑到不同个体的年龄阶段和性别，从而制定个体化治疗方案，即“个体化的同病异治”。

4 结语

三因制宜法则来源于长期的临床实践和观察，是中医防病、治病理论的重要组成部分之一，三者虽在内容、角度上有所差别，但又相互联系、互为补充，体现了具体问题具体分析的哲学思想，符合中医学治病的整体观念及同病异治、异病同治的观点，在疾病预防、诊断、治疗还是在养生、保健等方面，都起到了重要的指导性作用，是临床行之有效的重要指导原则之一。因此，结合三因制宜指导肺部结节的防治，能更加综合、全面地收集患者病情资料，从而多角度、更准确、更全面地诊治疾病，更好地发挥中医药的特色和优势，并且能更快地帮助患者解除疾病的痛苦，建立全方位、多维度的辨证论治的临床预防和诊治思维方法，具有重要的临床意义。