从通塞论治多囊卵巢综合征

2021-12-01刘湘云裴芳利

亚太传统医药 2021年8期

刘湘云，裴芳利，曾诚

(1.佛山市中医院，广东佛山 528000；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种影响女性生殖与内分泌的常见妇科疾病，其发病可能与女性生活方式和社会角色的转变有关。中医妇科将多囊卵巢综合征归为“不孕”“闭经”“月经后期”“月经先后不定期”“崩漏”等范畴，认为其与五脏相关，同经络气血相联，运用通塞理论，辨证施治，可达到缓解症状、调节月经周期、改善妊娠结局的治疗目的。

1 治病求本，或塞或通

多囊卵巢综合征患者的临床特征之一为排卵障碍引发的月经失调，甚或闭经、不孕，其病机在于多个小卵泡不能发育成熟，或卵巢皮质增厚、排卵受阻。同时，高雄激素血症促使痤疮、多毛的发生；糖脂代谢异常进一步加重病情的发展。

从中医的角度观之，该病包含着或虚或实之象。虚者精血乏源、动力不足，孕卵难长，长成而无力破壳而出；实者痰瘀阻滞、气碍血行，胞脉不通，孕卵难行。虚者冲任不充，胞宫不藏，或固摄无权，经行无度；实者胞脉受阻，枢机不利，或血不循经，化瘀化火。凡此种种，均可致经水衰少，或崩中漏下不止，甚或闭经，影响受孕。因此，治病求本，讲求辨清本证，虚者补之，实者泻之。故而，虚者经血淋漓，当治以补益；实者经血闭而不行，当治以通泄。此为塞因塞用，通因通用，是为顺治，亦称反治。

2 塞因塞用治闭经

“闭经”首见于《内经》，谓之“血枯”。“血枯”者，或先天不足，天癸不至，冲任不充；或阴血耗伤，且生化乏源，冲任渐衰；或气力不足，推动无力，胞脉失养，胞宫无以藏泻，正如《内经》所云：“月事衰少不来。”此为脏腑精气亏虚，无以助运经血，故闭塞不通，顺从病证外在假象，以补益之药治之，即为塞因塞用。

2.1 补肾填精，以益先天之本

女子行经，乃肾、天癸、冲任、胞宫协调统一的结果。肾为先天之本，肾精为女子经血之源，经水出诸肾，经本于肾。肾为封藏之本，一者藏阴精以化五脏之精，滋养周身；二者藏元阳以化一身阳气，于外则行固护之责，于内则施温阳推动之力。肾气亏虚，阴阳耗伤，则无以充养冲任，亦无力推动经血运行，则月事不下。谨守肾虚为本的病机，临证治疗闭经，当注重补肾填精，根据阴阳的偏盛偏衰遣方用药。肾阴虚者，可予二至丸、左归丸等为主方，用药以女贞子、墨旱莲、熟地黄、山萸肉、枸杞子、桑葚子等滋阴补肾。肾阳虚者，可予右归丸、十补丸等为主方，用药以杜仲、续断、淫羊藿、肉苁蓉、肉桂等助阳化气。肾气充，肾精盛，天癸如期而至，冲任充盈，胞宫满溢而无经闭之忧。

2.2 健脾益气，以充后天之本

中医学认为，脾为后天之本，能生化气血，充养脏腑经脉。故有医者言：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”脾主运化，能涵养水谷精微，以生气血；脾气散精，充养脏腑经络。气充血足，则胞脉充盈，胞宫藏泻有度。补益脾胃，即是补养冲任。脾胃为一身气机之枢纽，脾虚则气机运转无力，冲任满而无力推动，滞涩于胞宫，则月事无以下，必得补气健脾，运化气机，则经血行而无碍。饮食不洁、湿气壅盛，或忧思过度，均可伤脾。因此，临床治疗脾虚型之闭经，常以健脾补气之四君子汤、参苓白术散等为主方，施以人参、白术、茯苓、山药、陈皮等健脾益气、理气和中，并根据病因及兼证适当加减；若为饮食伤脾，胃纳不佳，可酌加砂仁、莱菔子、神曲等消食和胃；若为湿盛伤脾，可配以苍术、藿香、薏苡仁等健脾祛湿；若为忧思伤脾，应加以香附、柴胡、郁金等疏肝解郁。脾气充健，气血生化有源，冲任得以充养，则经血可定时而下。

2.3 滋养肝阴，藏血调经

经云：“病名血枯……气竭肝伤，故月事衰少不来也。”气血亏耗，肝阴伤而月事不行，因此闭经与肝相关。肝藏血，是为体阴；喜疏泄而擅条畅，是为用阳。女子精血由脾肾生化而来，藏于肝，充养胞脉；若肝气条达，则阴血如期濡养冲任，定时满溢；若起居无常、多劳多产，肝阴耗伤，阴血不足，则经行失度，闭而不至。肝阴亏耗，虚火偏旺，炼液成痰，发于皮表则为痤疮、多毛之症。因此，闭经之肝阴虚者，当治以滋养肝阴、藏血调经。白芍为养肝良品，《成方便读》言其“白芍入肝，敛阴益血”，常配以柴胡，以复体阴用阳之性，加山药、女贞子、菟丝子等平补肝阴之物；若遇阴虚火旺者，酌加知母、地骨皮等滋阴降火。是以肝阴足，气机畅，则闭经自瘥。

2.4 充益心血，固护心神

《素问·五脏生成篇》曰：“诸血者，皆属于心。”心主血脉，亦主行血。五谷精微化生气血，阴血聚于心脉，受阳气推动，运至周身，维持全身脏腑的生理功能。胞脉亦为心所主，胞脉之经血亦有赖于心血充养；若心血亏虚，则无以充养；若心气亏虚，则无力行血，心血不得充养胞宫，则胞宫空有其形而无可藏泻。再者，中医尚有情志致病之说，忧思过度，暗耗心血。心藏神，为五脏六腑之大主；若心血亏耗，心神失养，则脏腑失主，无以各行其职；冲任无主，胞宫失神，则经闭不行。因此，对于心气血虚之闭经，当治以充益心血、固护心神，用方以天王补心丹、柏子仁汤等。同时，还可结合音乐疗法、心理咨询等方式调畅情志、养心安神。心血充养，心神安定，心气推动心血下行至胞宫，主行血通经，则诸证自除。

3 通因通用治崩漏

多囊卵巢综合征患者孕卵排出受阻，冲任通调有异，经血非时而下，或暴下不止，是为崩中，或淋漓不尽，是为漏下。此为痰瘀气滞，胞脉受阻，血不循经，离经而妄行所致。临证治疗直指标实之证，或祛痰、或化瘀、或行气，看似顺从病证表象，此为通因通用。

3.1 活血化瘀，除旧通经

血瘀理论源于《内经》，书中记载的“脉不通”“留血”“血脉凝泣”等可看作是瘀血理论的原始形态。古书有云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即瘀血，此血不去，便阻化机。”瘀血阻滞胞脉，血不循经，或崩中如泉涌，或漏下如水滴。瘀血不除，胞脉受阻，血不归经，则下血不止。病久瘀血不去，新血不得以归经，则崩漏愈甚。离经之血即为瘀，血瘀既是病理产物，又是致病因素。瘀阻于内为崩漏之因，血出于外为崩漏之象。唐容川在《血证论》中言及：“出血何根？瘀血即其根。”因此，如遇血瘀证之崩漏者，当治以活血化瘀，除旧通经。气滞血瘀者，可选膈下逐瘀汤；寒凝血瘀者，可选少腹逐瘀汤；痰瘀互结者可选用桃红四物汤合二陈汤等。出血日久，恐阴血耗伤，故可治以茜草、丹参、益母草等活血化瘀调经之品，慎用三棱、莪术等破血耗血之品。傅青主曰：“必须于补阴之中，行止崩之法。”故而，化瘀通经之中还应辅以固护阴津之品，如壮水补阴之熟地黄、凉血滋阴之墨旱莲等，可令瘀去经通，既无闭门留寇之忧，亦无阴血耗伤之虞。

3.2 化痰利湿，祛浊通经

岭南之地，多聚湿邪。湿邪困脾，运化无权，气机不畅，则湿阻更甚。聚湿成痰，痰湿壅阻胞脉，经血难行，离经妄行而发为崩漏。明代《万氏妇人科》有言：“痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊、为滞、为经闭、为无子之病。”痰湿壅塞胞络，孕卵受阻，男女之精无法交合，则致不孕；痰湿壅塞经脉，则气血精微物质难以抵达胞宫，故即使受孕，濡养不足，易致胎陨难留；痰湿壅塞皮肤，气孔受阻，则可发为痤疮。

女子以冲、任、带三脉为重，经、带、胎、产均与之密切相关。其中，带脉绕于腰部，近阴部，联系肾与胞宫、胞脉。《难经》有云：“带之为病，腹满腰溶溶若坐水中。”肾精经由带脉濡养胞宫、胞脉，带脉约束有力，带脉上下阴阳相和，则经水可定时藏泻。相当一部分多囊卵巢综合征患者为痰湿阻滞型，且大多受腹型肥胖的困扰。有研究表明，PCOS患者的腹部脂肪堆积可能是由高雄激素所致[1]，且可能是造成排卵障碍的原因之一[2]。而带脉的位置恰好与PCOS患者腹部脂肪堆积部位十分接近。因此，可将带脉与PCOS患者的病证相联系；若湿阻带脉，枢机不利，上下相斥，带脉失调，则可能导致PCOS患者的月经失调[3]。朱小南教授曾以龙骨、牡蛎、乌贼骨固脱带脉，以调治月经，取得了较好的临床疗效[4]。因此，对于痰湿阻滞之崩漏，亦可着手于调治带脉，可选方苍附导痰汤，加乌贼骨、白术、山药等固护带脉之品，以期化痰湿、祛浊瘀，以复经水通调之象。

3.3 行气导滞，理气通经

3.3.1 疏肝解郁，行气通经肝为将军之官，谋略出焉，善通调气机。气行则血行，气行则湿浊皆可去，血行则瘀滞皆可化；若肝气郁滞，情志不舒，阻滞胞脉，血行不畅，久之则成瘀；气机阻滞，脾胃升降失司，枢机不利，则脾胃受困，运化失健，气血生化乏源，久之可生痰浊，更阻气机。胞脉受阻，经血不循常道，而成崩漏。因此，肝郁气滞之崩漏者，当治以疏肝解郁、行气通经，以量轻质浮之逍遥散治之，取其轻清透达之意；若兼肝经郁热者，可用丹栀逍遥散、宣郁通经汤或清肝泻热；若为肝郁化火者，则予龙胆泻肝汤清肝泻火，燥湿通经。

3.3.2 条畅心气，养血通经心主神明，主一身之血脉。心脉通达胞脉，属络胞宫[5]。《景岳全书·妇人归》有言：“故月经之本……所重在心脾生化之源耳，心行血以助养脾胃。”脾能运化水谷精微，经心脉上注于心，化赤为血；心之阳气推动血行，经心脉下达脾胃，以助养后天源泉。心气畅达，则脾之精微上传无碍，心之精血下行无阻；若心气郁滞，心脉壅塞不同，上下相阻，则脾胃不得养，心血无以生。心为五脏之大主，能主宰胞宫之藏泻，调控经血之运行。心血不生，心神失养，无力调控胞宫藏泻，则经血行而无度，终成崩中或漏下。因此，若心气郁滞，脾胃失养，当治以条畅心气为主，辅以健脾养血。医家朱良春喜用太子参配合欢皮，以求养心通脉、益气滋阴，石菖蒲舒心畅脉等。心气既通，脾胃得养，心血得水谷精微而生化不止，心神复其统摄之权，则崩漏自止。

肾与胞宫息息相关，岭南医家有“肾-天癸-冲任-胞宫轴”，亦有妇科名家夏桂成之“心-肾-子宫轴”。从“心-肾-子宫轴”观之，心可通过肾与胞宫相维系，心气能通过影响肾之阴阳以主宰胞宫之藏泻。傅青主有言：“胞宫属于心肾之间，上系于心，下系于肾。”[6]心气下沉，温养肾精，肾水上升，滋益心阴，心肾相交，水火既济，则心肾之间经络相通，与胞宫相系，行充养之功，施固摄之力，令经行有时亦有节。心气郁闭，郁久化火，心气不下行，与肾失交，则心肾不通，胞宫失养，亦失固摄，则经血逆乱。因此，心肾不交之崩漏者，伴失眠、健旺、惊悸、口腔溃疡等，属水火失交，应治以条畅心气，降水救火，交通心肾，交泰丸主之。交泰丸取黄连清心以降泻心火，合肉桂温肾以引浮火归元；黄连苦寒入心经，肉桂辛热入肾经，寒热并用，水火相济，心肾相交，则经血复常。

中医重视“情志致病”，并认为“情志亦能治病”。人有七情，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。心在志为喜，喜能散气，解郁通滞。喜则心气条达，血脉畅通，营卫通利。沈金鳌在《杂病源流犀烛·胃病源流》中言：“七情除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也。”心为情志所伤，心气郁闭，则胞脉不畅，血行晦涩，离经妄行。因此，若心失所喜，为六情所伤，心脉郁滞，秉承情志治病之机理，可以情治情，治以条畅情志、舒达心志。

3.3.3 宣肺行气，利水通经肺善通调水道，散布津液，利水而行气；若肺失宣降之功，不布津液，聚而成湿，湿聚成痰，痰饮既成，壅滞气机，阻塞胞脉，则经水不利，肆意乱行，发为崩漏。

肺主治节，调制百脉，助心行气，促脉行血；若肺失治节，心脉受阻，心气不通，则胞脉无主，藏泻无度，亦发为崩漏[7]。肺主皮毛，若肺其失宣，气机不畅，变生痰湿，痰湿壅滞皮肤，排泄不畅，聚而变生痤疮；气郁化火，破血妄行，发为血之余，则毛发旺盛。有实验研究发现，调肾清肺法对PCOS大鼠具有改善形态的作用，且有益于血清雄激素的下降[8]。因此，PCOS之崩漏与肺相关者，应开宣肺气，清肺利水，可选方宣肺汤、桑白皮汤等，以桑白皮、桑叶、麻黄等宣散肺气，黄芩、毛冬青等清肺解毒，泽泻、车前子等行气利水，白芷、蒲公英等解毒消肿。肺气宣通，气行则水行，痰湿去则经水畅，循经而行，无一妄行。

4 通塞合用，补泻兼施

多囊卵巢综合征多发于青春期或育龄期，持续至围绝经期，均可能出现月经失调。肾气亏虚，脾气不充，冲任失养；多劳多思，心血耗伤，心气郁结，肺气闭郁，痰、湿、瘀接踵而至。然虚不独存，或可兼标实；实非独实，久之或可致虚。虚实交杂之时，须分清标实，补泻兼施；补虚泻实，当防变病，通而不忘固摄，塞而不落瘀滞，此为通塞合用。

就血瘀而言，壅塞胞宫、经血不行而为闭经，阻滞胞脉、迫血妄行而为崩漏。究其病因，一者肾虚血瘀；二者气虚血瘀；三者阳虚血瘀或寒凝血瘀。若肾虚不能行经，或肾虚固摄无权，久而成瘀，发为崩漏或闭经者，恰如岭南医家欧阳惠卿教授所言：“肾失封藏，因虚致瘀，虚为本，瘀为标。”当补肾以填塞先天之精，化瘀以通利血滞，标本共治。遣方用药可拟肾气丸、大补元煎等补肾之剂，配以化瘀通经之失笑散、桃红四物汤等。有研究以滋阴化瘀法论治崩漏，自拟“止崩汤”，疗效甚佳[9]。《内经》中血枯经闭，以古方四乌贼骨一藘茹丸治之，方中乌贼骨补肾固涩，雀卵补肾填精，配用茜草化瘀通经，加鲍鱼汁，滋养阴津，兼能通运血脉。四药合用，通补并施，使肾精充盛、瘀去脉通。

若为脾虚摄血无力，血不循经，离经妄行而成瘀者，当以益气化瘀为其法，可选用四君子汤、举元煎、补中益气汤等健脾益气，以复固摄之权，合用丹参、茜草、蒲黄、桃仁等散瘀通经，既用补益之品，又兼化瘀通络之功，补而不滞，通而不破；若为阳气不足，寒凝血滞，聚而成瘀，需以温经散寒、化瘀行滞之法治之。阳虚血瘀者，以《金匮要略》温经汤主之，功擅温经散寒、养血祛瘀，方中吴茱萸、桂枝温阳通脉，川芎、芍药化瘀通经，温经以助养阳气，散瘀以通导血滞，阳气足则经血行，瘀滞去则经水调。寒凝血瘀者，《妇人大全良方》温经汤功效甚佳，方中肉桂引火归元，散寒通脉；人参大补元气、驱散阴寒；寒凝胞脉，瘀滞难去，故佐以川芎、牛膝、莪术等化瘀活血之品，以期散寒温阳、行血通经。李晓霞[10]研究发现，以温经汤治疗崩漏之肾虚血瘀证，可获得较好的临床效果。

女子月事，每月一行，如月之圆缺，海之潮汐，历经经后期、经间期、经前期、行经期，与阴阳盛衰相关，有赖于冲任、胞宫的定时潜藏、蓄势与满溢，周而复始。调周治经，应分期调治，补泻兼施，通塞合用[11]。经后期阴精渐长，需滋养肾阴，以塞为主。经间期阴精满藏，重阴转阳，氤氲之际，需得助阳转化，以温补肾阳为主，亦以塞为主，然此期孕卵已成，蓄势待发，当佐以活血通络之药，以助孕卵，此为塞中有通。经前期阳气渐充，血海满蓄，阴阳皆盛，以平补肾中阴阳为佳，亦以塞为主。行经期经血倾泻而出，需因势利导，活血化瘀通络，以通为主，然阴血骤虚，气随血脱，阴随血去，须略施以补气滋阴之品，固护气阴，此为通中有塞。