无氟喹诺酮“回归”，意义不仅在于疗效

□天津市宝坻区人民医院副主任药师 刘金虹

1979年，喹诺酮类药物从最初的无氟喹诺酮到C-6位引入氟原子的氟喹诺酮（如左氧氟沙星），其药理学特性显著改善，疗效得到很大提升，被认为是喹诺酮类药物发展史上的里程碑。但由于氟喹诺酮类药物耐药性快速增加和近年陆续报告的严重毒副反应，导致其临床使用受到限制。

而药物化学研究发现，6-氟基并非抗革兰阳性菌活性所必需的。通过结构修饰，新的无氟喹诺酮类药物，如奈诺沙星和加雷沙星等开发问世并成功应用于临床，展现的优点包括抗菌谱拓展（抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），对某些喹诺酮靶位突变耐药菌株依然具有较高活性，临床疗效确切，安全性高；且尚未发现氟喹诺酮类药物常见的心血管、肝脏和糖代谢方面的毒副反应，成为喹诺酮类药物发展史上的新标识。

除了疗效确切，安全性高，无氟喹诺酮类药物的回归还有别的意义：氟元素本身为人体所必需，但过量则导致氟斑牙、氟骨病；氟喹诺酮类药物通过影响环境中各自微生物种群数量及其他高等生物的种群结构和营养转移方式，会破坏环境中固有的、以食物链为联系的生态系统平衡，在环境中诱发耐药菌产生并大量繁殖和传播，损害人类健康。因此，任何减少氟排放即使是微量的举措，都是值得鼓励的。也就是说，如果无氟喹诺酮类药物的发展和应用能够在较大程度上减少氟喹诺酮类药物的应用，无疑对生态环境有益。

新的无氟喹诺酮类药物中，奈诺沙星对需氧革兰阳性菌、革兰阴性菌、部分厌氧菌和肺炎支原体等具有广谱抗菌活性。其抗革兰阳性菌活性明显优于左氧氟沙星、环丙沙星和莫西沙星等同类药，特别是某些耐药阳性球菌如青霉素耐药肺炎链球菌和甲氧西林金黄色葡萄球菌；对于革兰阴性菌则与其他氟喹诺酮大致相仿或略逊；有研究显示，奈诺沙星对幽门螺杆菌、艰难梭菌和诺卡菌属亦具有良好活性。

在日本，加雷沙星治疗细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎和急性支气管炎临床有效率92%～96%，慢性呼吸道疾病急性加重有效率为85%，耳鼻咽喉感染有效率81%～95%。加雷沙星抗菌活性与奈诺沙星类似，抗阳性菌活性优于阴性菌；所不同的是，加雷沙星对结核分枝杆菌有良好活性，而奈诺沙星活性甚低。

同时，奈诺沙星习惯被用于社区获得性肺炎，它的这一特性使社区获得性肺炎（主要致病菌为肺炎链球菌，属革兰阳性菌）在应用喹诺酮经验性治疗时无须担心肺结核病被误诊，但使多重耐药结核菌的治疗少了一种选择。要知道，在初诊社区获得性肺炎想将肺结核病完全排除并非易事，社区获得性肺炎的经验性抗菌治疗能够避免肺结核病误诊，这更具现实意义。而目前莫西沙星和左氧氟沙星在抗多重耐药结核菌活性方面活性较强，且人们仍在努力从结构修饰中筛选更优秀的抗结核喹诺酮类药物，少一个奈诺沙星似乎不必在意。