一例糖尿病足合并感染患者的病例分析

吴朝瑜王霞

（1陇西县第一人民医院临床药学室 甘肃定西 748100 2甘肃省人民医院临床药学室 甘肃兰州 730000）

在糖尿病患者中，糖尿病足病是其一种慢性并发症，但该并发症的病情最严重的且治疗费用最高，当糖尿病足病较为严重时，患者有可能需要截肢，甚至对患者的生命造成威胁。临床研究表明，该病的发病原因是糖尿病患者的下肢远端神经出现异常以及患者发生程度不同的血管病变，这使得患者的足部发生感染溃、溃疡或者深层组织被破坏[1]。有40%-80%的糖尿病足患者溃疡合并感染，而感染是导致患者病情不断恶化、最终甚至需要截肢的重要原因[2]。因此，在对糖尿病足进行治疗时，除了要对患者血糖进行控制，将患者循环进行改善、并为患者清创换药之外，还应积极抗感染治疗。本文通过对一个糖尿病足合并感染的患者为例，学习糖尿病足感染的常见致病菌，及如何选择抗菌药物治疗进行分析。

1 病历资料

患者男性，69岁，因血糖升高6年，平时血糖控制不佳，空腹12.0mmol/l，餐后21.0mmol/l左右，一周前无明显诱因出现右下肢红肿，无疼痛，右足背局部红斑，大小6×5cm，压痛阳性入院。

入院诊断为糖尿病足，检查白细胞计数10.8×109/L，中性粒细胞76%，淋巴细胞16.4%，白介素-6：21.7pg/ml，C反应蛋白：10.5mg/l，葡萄糖：28.38mmol/l，糖化血红蛋白：11.4%，平均血糖浓度：15.7mmol/l，血沉：17mm/h。患者入院时血糖升高达危急值，可发生昏迷、酮症酸中毒等危险，立即给予胰岛素泵入降糖。实验室检查提示感染指标上升，经验性选用左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g，一日一次抗感染。

入院第2天，患者诉右足红肿严重，盖被子时右足局部红斑破损。肌骨超声提示1.双侧胫骨后双侧胫骨后肌腱鞘积液；2.右侧趾长伸肌腱鞘积液；3.右足第二跖趾关节积液。4.双足多发跖趾关节滑膜增厚（滑膜血流0级）。医嘱给予口服七叶皂苷钠消肿治疗。

入院第5天，复查白介素-6升高到：29.6pg/ml，降钙素原：0.050ng/ml，血沉升高到：34mm/h，C反应蛋白下降到，13.18mg/，超敏C反应蛋白：>10mg/l。患者右足红肿较入院前加重，右足背部破损周边有黄色脓性物。手足外科会诊提示右足背可见一6cm×5cm大小、形态不规则皮肤缺血灶、右外踝近端可见一大小约3cm×2cm类椭圆形皮肤缺血灶，压痛阳性，皮肤缺血灶与正常皮肤分界清，周围皮肤明显红肿。请烧伤科会诊进行了足背部清创换药，并采集伤口分泌物送细菌培养。医嘱停用左氧氟沙星氯化钠注射液换头孢他啶2g，q12h静滴联用奥硝唑氯化钠注射液0.5g，q12h静滴。

入院11天，培养未回，患者右足红肿消退，感染症状好转，进行了局部换药，X线拍片（下肢骨右）提示右足组成骨骨质结构完整，骨质密度如常，未见明显骨折及骨质破坏征象，诸关节间隙未见明显狭窄，关节面光滑，周围软组织未见明显异常密度影。

入院12天，抗感染13天足疗程，足背部溃疡面结黑色痂，重新换药后予以出院。

2 讨论

2.1 糖尿病足溃疡分级

糖尿病足溃疡感染的临床表现一般为患者是足部皮肤出现红、热、肿胀以及场面出现脓性分泌物等，但有些患者并没有典型的症状，而是仅出现低热、局部压痛等，需要进行血常规、红细胞沉降率或C反应蛋白等检查，以确定患者的病情[3-4]。本病例患者右下肢红肿，右足背部局部红斑，血常规、红细胞沉降率和C反应蛋白都升高，证明糖尿病足溃疡感染成立。指南推荐DFI诊断一旦确立，必须进行严重程度分级，分级工具推荐使用国际糖尿病足工作组/美国感染病学会的感染分级系统。根据美国感染病学会（IDSA）和国际糖尿病足工作组（IWGDF）对糖尿病足感染的分类表，该患者入院时属于2级轻度感染。入院后患者右足背部红斑不小心破溃，大小6cm×5cm，周边渗出黄色脓性物。手足外科会诊提示皮肤缺血灶形成，但X线拍片提示未造成骨髓炎。重新对患者进行分级，结果右足溃疡感染发展到了3级中度感染。

2.2 糖尿病足的病原菌

研究表明，革兰阳性菌低是浅表的足溃疡感染主要菌群，接下来是革兰阴性菌和真菌。单菌感染是浅表感染的主要原因之一；而对与患者的深部足溃疡感染则是以革兰阴性菌为主的。单纯神经性溃疡以革兰阳性球菌为主，革兰阴性菌则是缺血性溃疡和混合型溃疡的主要菌群。国际糖尿病足工作组：糖尿病足防治实践指南概括轻度感染时潜在病原体为革兰式阳性球菌，如最近使用过抗生素，病原体有可能为革兰阳性菌合并革兰阴性菌；中度或重度感染时可能有MRSA的高风险；溃疡或温暖的气候情况下病原体可能是革兰阴性菌合并假单胞菌；如出现缺血、坏死或气体形成，病原菌除了阴阳细菌外还可能出现厌氧菌。在抗菌药物不断广泛使用的情况下，尤其是这些药物没有得到合理应用的情况下，糖尿病足反复感染患者的病原菌不断地发生变迁，病情程度加重，病原菌耐药率上升，革兰阴性杆菌和混合细菌感染的比例增加，致病菌可转为责任病原体。

本例患者入院时属于2级轻度感染，根据以上文献考虑病原体为革兰阳性菌，且金黄色葡萄球菌的可能最大，应根据病原体经验性给药。入院第五天后患者右足背部破溃，有脓性分泌物并检查出缺血灶，分级归类于3级中度感染，病原体可能变迁为阴性菌和厌氧菌，在送检标本的同时，应选用治疗阴性菌和治疗厌氧菌的抗生素。

2.3 糖尿病足溃疡感染的经验性选药

国际糖尿病足工作组：糖尿病足防治实践指南建议轻度感染者经验方案可选用半合成青霉素、耐酶青霉素钠或一代头孢类。如β内酰胺过敏或耐受建议选用克林霉素、氟喹诺酮类、T/S、大环内脂类或多西环素。如最近使用过抗生素建议选用阿莫西林克拉维酸钾，氨苄西林舒巴坦或氟喹诺酮类；中度或重度感染时，在没有复杂因素时可选用阿莫西林克拉维酸钾或二三代头孢。如最近使用过抗生素建议选用三代头孢、碳青霉烯类、替卡西林钠克拉维酸钾或哌拉西林钠他唑巴坦钠。溃疡或温暖气候考虑假单胞菌感染时建议选用头孢他啶、碳青霉烯或哌拉西林钠他唑巴坦钠[5-6]。发现缺血或坏死时建议酶抑制剂、碳青霉烯类、二三代头孢联用克林霉素或甲硝唑类。如有MASA高风险时，选用万古霉素或利奈唑胺治疗。如产ESBL酶对阴性菌耐药了，建议选用氨基糖苷类、黏菌素或碳青霉烯类治疗[7]。

对于疗程目前建议轻度足感染患者抗菌药物治疗时间应1～2周，中、重度感染应为2～3周，部分可延长至4周。对于严重缺血的轻度足感染和合并缺血的中、重度感染患者需进一步延长使用1～2周[8-9]。

本例患者入院轻度感染时经验性选用左氧氟沙星氯化钠注射液治疗，左氧氟沙星氯化钠注射液可治疗由甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。指南推荐首选一代头孢或半合成青霉素类，如β内酰胺过敏或耐受才建议氟喹诺酮类。所以用药合理但不符合指南推荐。入院第5天，患者右足背部溃疡渗出黄色脓性分泌物，发现缺血灶，感染程度发展到中度，医嘱给予头孢他啶抗阴阳菌联合奥硝唑氯化钠抗厌氧菌，符合指南推荐。

3 结论

糖尿病足合并感染的患者，应选用合理的抗菌药物尽快控制感染。抗感染治疗应建立在充分有效清创，采集创面分泌物送检做培养及药敏试验的基础之上。先根据国际糖尿病足工作组/美国感染病学会的感染分级系统进行严重程度分级，根据轻中重程度和相关指南文献考虑可能的病原体，再根据病原体和指南优选对症的抗生素治疗。如培养出具体病原体，应针对病原菌及药敏试验结果及时调整抗菌药物，以减少耐药性的产生。