从糖尿病诊疗策略的演变看老年健康管理的趋势*

夏文芳

随着经济与科技的发展，人类生存时间迅速延长，当代人有着较历史上任一时期更长的平均寿命。但疾病谱也发生着相应的变化，与增龄相关的慢性代谢性疾病，如糖尿病、高血压、高脂血症、骨质疏松症等，已成为老年人的常见病、多发病。如何在这日趋衰退的岁月里依然拥有健康的生活，既是民众最朴素的愿望，也是国家及社会的卫生需求。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)在2015年发布的第一部《老龄化与健康的世界报告》[1]中提出了“健康老龄化”的概念，即老年人的健康管理核心是在衰老过程中依然维持良好的身体机能，保持有质量的生活状态。

但随着年龄的增长，老年人罹患慢性病的概率明显增加，而且往往多种慢性病并存。此时，对于老年人，是以“疾病控制为中心”进行医疗管理，还是以“人体机能为中心”进行综合管理是老年健康管理的根本理念问题。本文通过回溯糖尿病及其他增龄性代谢性疾病诊疗策略的演变，充分论证即便是在以循证指南为依据的主流医疗背景下，老年疾病的管理依然在逐渐回归到以“人体机能为中心”的全方位健康管理模式。人与自然、人与社会的协调与适应在老年人这个群体尤为重要。进而，提倡老年健康的概念从“以个人无疾病”为重点转变为“以机能适应”为重点，通过人体自然力与医疗措施的有机结合，修正或延缓身体机能的衰退，实现“健康老龄化”。

1 糖尿病诊断标准的演变及问题

随着年龄增长，机体势必会发生一系列的生理变化，进而产生病理改变。增龄性疾病从生理到病理是一个逐渐进展的过程，悄无声息地发生发展，并没有明显的界限。糖尿病是典型的增龄性代谢性疾病，老年人胰岛功能的逐年减退导致胰岛素分泌减少，而机体脂肪/肌肉比随年龄上升又导致胰岛素抵抗增加，这些生理改变使得人体在没有明显感知的情况下血糖渐高，当血糖检测数值达到诊断界值时，就会被临床诊断为糖尿病。根据现有诊断标准，中国成年人平均糖尿病患病率为11.2%，60岁～69岁增加到28.8%，≥70岁则高达31.8%[2]。与其他疾病不同的是，糖尿病的诊断是根据血糖检测值来作为判断依据。在《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[3]中，使用的诊断界值依然是1999年WHO制定的标准，即静脉血浆检测，空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥7.0mmol/L，或口服糖耐量试验2h后血糖≥11.1mmol/L。这种以检测数值作为临床判断标准，而不是以病原微生物、组织病理学改变等客观指标作为诊断依据是代谢性疾病所特有的诊断方法。与之相类似的还有高血压、高脂血症及高尿酸血症等疾病的诊断。

既然以数值为诊断标准，那如何界定就成为极其重要的科学问题。在糖尿病诊断界值的判定上经过了长达数十年的科学探索与论证过程。由于血糖升高的主要后果在于远期危害导致慢性并发症，而并发症中视网膜病变的发生又与血糖升高有着最为密切的因果关系。故而通过流行病学研究来进行切点划分，以何种血糖水平下视网膜病变的发生率会明显升高成为判断诊断切点的依据。历史上糖尿病诊断标准的演变可分为3个阶段：(1)1980年，第一次分型和诊断标准由WHO专家委员会推荐，并在1985年予以修订，早期的诊断以FBG≥7.8mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L为标准；(2)1996年，美国糖尿病学会(American Diabetes Association,ADA)根据新的循证证据，将FBG的诊断界值从7.8mmol/L下调到7.0mmol/L，1999年WHO采纳了该标准，并一直沿用至今；(3)2010 年，ADA增加糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)≥6.5%作为诊断标准之一，由于当时中国在HbA1c的检测方法和质量控制上未达到标准化，经过10年的努力，方在2020年版指南中增加了HbA1c为诊断标准。

通过上述回溯，可以看出糖尿病的诊断是以疾病后果的发生作为判断依据，实际上是人为界定的。现有诊断标准“一刀切”，有着较为充足的依据，便于记忆，有利于推广和应用。但依然存在着许多问题：(1)未进行与年龄有关的区分，老年人与年轻人的生理状态不同，但诊断标准无差别；(2)以糖尿病视网膜病变的发生作为划定糖尿病诊断界值的唯一标准，但视网膜的病变发生较晚，易见于病程长且血糖更高的患者，老年人相对不易发生；(3)糖尿病血糖诊断值越来越低， FBG的下调意味着更多的人群纳入到糖尿病、糖调节受损的疾病范畴之中，老年人容易达到。

我们应该理性地看到，不同年龄下的生理状态对高血糖的后果肯定有所影响，但在现有诊断标准下，高龄的生理特征和发展规律并未得以体现。事物的本质还在不断探索中，临床上更需要接近疾病本质的诊断，并据此进行干预。从机体代谢的角度出发，结合基因特征，以研究与年龄相适应的代谢变化作为糖尿病的诊断方法是未来发展的一个可能方向。对于糖尿病等增龄性代谢性疾病的诊断标准还存在许多的未知，受到认知、理念、技术及方法等一系列因素的制约，值得进一步的探索与论证。

2 其他增龄性代谢性疾病的诊断特点与变化

与糖尿病相类似，增龄性代谢性疾病中的另一常见疾病高血压在临床上亦没有特殊的临床表现，其诊断依据是血压测量的数值。现阶段高血压的诊断标准如同糖尿病一样，依然是“一刀切”，即通过诊室测量，收缩压≥140mmHg，和(或)舒张压≥90mmHg，就可以诊断为高血压[4]，目前亦缺乏与年龄相对应的诊断标准。尤其是老年人群，由于身体逐渐衰老，影响血压的因素更加复杂多样[5]。例如，动脉硬化及自主神经调节能力的下降使得老年患者具有压差更大，昼夜血压节律紊乱，清晨血压易升高，体位性低血压好发等特点，但现有诊断标准未对年龄进行区分。是否需要制定老年人特有的高血压诊断标准，目前有较多的争议，需要进一步的依据来规划临床路径。

高脂血症的临床判断已根据不同危险程度进行分层，不再是统一标准[6]。高脂血症的主要后果是导致动脉粥样硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的发生。当以ASCVD一级预防为目标时，要求患者总胆固醇(total cholesterol,TC)<5.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)<3.4mmol/L，甘油三酯(triglyceride,TG)<1.7mmol/L。当患者已合并有心血管疾病的并发症或等危症时，其诊断标准下调，此时以LDL-C<2.6mmol/L，甚至<1.8mmol/L为标准，其目的在于能够及时启动血脂管理，以有效减少心血管事件的发生。

骨质疏松症也是一种常见的与增龄相关的骨组织退行性改变，以骨量减少、骨质量下降为主要特征，其后果在于骨折的发生率升高。围绕该疾病的骨折后果，现有的骨质疏松症诊断标准也在不断修订。新的骨质疏松症指南中[7]，诊断标准已经不再拘泥于双能X线检测的骨密度数值，而是需要评估更多的骨折相关风险。将发生脆性骨折纳入诊断标准，即患者一旦出现自发性或轻微外力而造成的骨折，尤其是腰椎及髋部骨折，可直接诊断为重度骨质疏松症，需要及时启动治疗。更有临床意义的是，将WHO推荐的骨折风险预测工具(fracture risk assessment tool，FRAX)也作为诊断标准。FRAX通过对年龄、生活方式、伴发疾病及用药情况等各种危险因素的评估，计算未来10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折的概率，据此判断是否需要启动治疗。新的骨质疏松症诊断标准将个体化的综合评估予以充分体现，有助于判断哪些患者真正需要进行骨质疏松的干预治疗[8]，在疾病诊断中进行了更全面的考量，是代谢性疾病诊断的一大进步。

3 糖尿病的治疗中针对老年人群的管理目标

虽然现有糖尿病的诊断中尚未根据年龄予以设定不同的诊断标准，但鉴于老年患者的疾病特点有别于相对年轻患者，在治疗目标上是否应该有所区分？既往的糖尿病诊疗指南中未针对老年2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)患者的特点进行合理的评估，更缺乏相应的治疗标准。

科学家们一直在探索血糖控制到何种程度能够给患者带来临床结局的改善。第一个著名的大型研究是“英国前瞻性糖尿病研究”(United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS)[9]。1998年公布的研究结果证实，初诊断的糖尿病患者通过强化血糖控制，HbA1c每降低1%，可明显减少患者死亡率和微血管并发症的发生。这一里程碑式的研究结果使得临床医生对严格的血糖控制带来获益充满了信心。但随后21世纪初的几项大型研究，设计更强化的血糖控制目标以减少心血管并发症的愿望未能达到预期。甚至在“糖尿病控制心血管危险行动”(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD)研究[10]中，当以HbA1c<6.0%为治疗目标时，出乎意料地发现患者死亡风险不降反升，研究被迫提前终止。上述研究的历程给研究者和临床医生带来了重要的提示，血糖控制水平与糖尿病并发症风险虽然显著相关，但强化降糖亦会带来低血糖风险和体重增加等弊端。单一的血糖控制目标对患者远期预后的影响并不一致，需要针对不同临床特征的患者制定个体化治疗目标。

自此以后，越来越多的临床观察性研究及循证研究结果显示，老年患者的低血糖与死亡率相关，其血糖控制目标需要更全面的评估。但在这些人群中，容易引起临床不良反应的一些治疗方式和路径却屡不鲜见，因此迫切需要针对老年群体制定专门的临床指南。为适应这一临床需求，规范老年糖尿病患者的诊疗措施，国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)在2013年制定了首部《老年2型糖尿病管理指南》[11]。该指南针对70 岁以上的老年T2DM患者，在充分考量患者的机能状况、认知水平、精神心理健康等因素后，将患者分为身体健康状态良好的功能独立类、身体虚弱和痴呆等的功能依赖类和预期寿命有限的临终关怀类，再结合患者的社会条件和就医愿望，制定个体化的临床管理策略。

指南一经问世，给老年患者的糖尿病治疗理念带来了根本性的改变：(1)该指南首次提出对老年患者进行综合评估，分类管理；(2)设定个体化的血糖控制目标，HbA1c不再是单一数值，功能独立类老年人HbA1c控制在7.0%～7.5%，此时FBG多在7.0mmol/L左右，餐后血糖10.0mmol/L以内即可，而功能依赖类老年人HbA1c放宽到7.0%～8.0%，对于临终关怀类及身体极为虚弱的患者HbA1c则以7.0%～8.5%为宜，餐后血糖可放宽到15.0mmol/L左右，不发生急性并发症即可；(3)治疗策略从一味强化降糖转变为优质安全达标，在治疗中尤其关注不良反应，警惕低血糖风险。

在国内研究证据日益充实后，2021年中国也颁布了《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》[12]，首次规范了我国老年糖尿病患者的管理策略，是中国糖尿病治疗史上的标志性进步。指南中指出，根据患者的具体临床情况，将个人功能状态、共患疾病，甚至医院水平、陪护情况等因素均纳入考量中，医患共同制订高度个体化的血糖控制目标和治疗方案。

国内外老年糖尿病指南的相继问世，反映出在新的时代，糖尿病领域对疾病与健康的认知已发生了改变，糖尿病管理的趋势是为了更好地保持机体功能、改善老年生活质量，而不再是一味地追求血糖检测达到正常数值。根据患者不同身体机能状态，结合患者心理状态及社会背景予以分层管理，体现了因地制宜、因人施治的科学理念。

4 老年健康管理已逐渐形成新的趋势

4.1 老年健康理念的转变

从老年T2DM患者诊断标准与治疗目标并不一致可以看出，即便是血糖检测数值达到糖尿病诊断标准，并非所有患者都需要即刻启动医疗措施，将血糖控制在诊断标准之下。老年健康理念并不是追求检测数值完全正常的“无病”状态，而是良好的身体机能与生活质量。忽略老年生理特点，一味强求数值正常，易出现矫枉过正的现象。老年群体既不必因身体检查异常而背上疾病的思想包袱，也不必逃避身体检查。应该提倡通过定期检测血糖、血压及血脂等必要的项目，以此为指导开展人体自然力的修正与扶持。

4.2 老年健康管理从综合评估开始

老年人群常伴有基础疾病，有些还合并有不同程度的认知功能障碍，个体间的身体状态差异很大。因此，在开展健康管理之前，要进行全面的老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)。依托由医护人员、营养师、运动指导师、康复理疗师等多学科组成的评估团队，以维持和改善老年人健康及功能状态为目的，对老年人的身体、功能、心理和社会等要素进行评估，制定个体化的生活指导、治疗、护理及康复策略的计划，并长期坚持，以最大限度地提高老年人的生活质量[12]。

4.3 生活方式干预成为首要的老年健康管理策略

以生活方式为主导的人体自然力扶持是首要干预措施。糖尿病预防计划(Diabetes Prevention Program，DPP)的结果证实，60岁以上的老年人，与二甲双胍药物治疗相比，健康的生活方式更能延缓糖尿病的进展，且其获益较年轻的患者更明显[13]。Look AHEAD 研究表明，科学的生活方式干预可显著改善T2DM的超重与肥胖，在获得更好的血糖控制同时还能减少降糖、调脂及降压药物的用量[14]。老年糖尿病指南中明确提出，处于糖尿病前期的老年人就需要开始改变生活方式。来自于高血压、高血脂以及骨质疏松等增龄性疾病的研究与指南也无一不将生活方式干预放在首位。

4.4 全面的生活方式干预以扶持人体自然力

老年群体的人体自然力扶持包括膳食平衡、身体锻炼、心理平衡、个人嗜好、性健康等多重要素。在CGA的基础上进行个体化的健康生活指导。相对于青年时期，老年人的能量需求有所减少，但对膳食结构的要求更高[15]。身体功能状态不佳和存在认知障碍的老年人，营养方案的制订更应慎重。例如，虚弱的老年患者需要补充足量的蛋白质和能量，避免不适当的减重。高血压患者应坚持低盐饮食、戒烟限酒、身体锻炼、心理舒缓等健康生活方式。对于老年骨质疏松患者，除在每日膳食中摄入足量的钙和蛋白质外，全方位防跌倒的管理策略尤为重要，评估跌倒风险因素，适当锻炼以增加肌肉神经协调性的措施等需纳入到患者日常管理中[16]。

4.5 医疗措施与人体自然力有机结合

当生活方式的改善仍不能维持身体机能和改善生活质量时，需要及时启动必要的医疗措施。准确评估病情，及时有效的医疗措施干预亦是保障老年健康的有力武器。医疗措施与人体自然力有机结合，相互补充将为老年健康带来更大的保障。例如，老年人常通过膳食补充钙，但当钙仍摄入不足、维生素D缺乏时，就应予以药物钙剂和维生素D的补充，如果患者高龄，合并肝、肾功能不全时，还需要使用活性维生素D制剂[17]。当生活方式已充分改善，血糖仍高于控制目标时，也应及时启动医疗干预，避免长时间高血糖对脏器功能造成不可逆的损伤。

在糖尿病、高血压、高血脂等增龄性代谢性疾病迅猛增加的当下，西方医学的循证思维与祖国传统医学天人合一、整体调理、辨证施治的思维在老年疾病的诊疗上正逐渐趋向统一。老年健康管理的趋势是以个体机能状态评估为前提，以科学指导的生活方式为基础，重视心理健康，关注患者社会属性，制定医患共同决策的综合干预措施。提倡不以被诊断疾病为包袱，不以检验数值的达标为唯一追求，而是以恢复和维持身体机能、保障生活质量为核心的健康老年化观点。未来还需进一步细化老年患者分类，积极开展以扶持人体自然力为基础的老年健康综合管理，推动老年健康观的普及与实施。