国外非自杀性自伤表露行为的研究进展*

许伽彬 江 琴 林丽华 魏 璊

非自杀性自伤(non-suicidal self-injury，NSSI)是指个体在没有致死意图的情况下使用如切割、烧伤、严重抓伤等方式对身体组织进行直接和故意的破坏或改变，且不被社会认可的行为[1]。多数研究表明，该行为在青少年群体中发生率最高，在成年早期开始逐渐降低[2]，国内一项Meta分析研究发现中学生NSSI检出率为27.4%[3]，也有针对青年群体如大学生的Meta分析研究发现NSSI检出率为16.6%[4]。许多研究表明，NSSI是自杀最重要的预测因素之一，如Hamza等[5]在对大学生群体进行5年的纵向研究发现大一出现自伤行为的大学生在之后的自杀风险将会显著提升。NSSI也被发现与精神障碍、人格障碍、抑郁、焦虑、人际关系恶化、欺凌行为、物质滥用等呈显著正相关[6]，对个体身心状况造成严重影响。鉴于NSSI带来的巨大不良影响，对个体，尤其是青少年和青年人NSSI表露(NSSI disclosure)的识别可能有助于更早发现其NSSI行为并进行干预以预防更严重的后果。

NSSI表露是指个体无论动机如何，自愿地向其他对象表露NSSI的行为[7]。国外研究表明，NSSI群体同精神分裂症、情感障碍等心理健康疾病一样，会受到来自社会群体外显或内隐的污名化和歧视[8]。

目前在国外对NSSI的研究中，NSSI表露是一大研究热点，其主要集中在对NSSI个体的定性研究、对NSSI表露现状和功能的实证研究和少量对NSSI表露对象(如父母、心理咨询师、同伴)的研究，而在我国目前尚未有学者开展相关研究。本文梳理了国外对NSSI表露研究内容，包括NSSI表露特征、作用和阻碍因素等，为国内学者研究NSSI表露和预防NSSI提供参考。

1 NSSI表露评估方法

国外研究主要通过发放问卷的方式调查NSSI表露的发生率。如Frost等[9]在问卷中添加一道题目“你是否向任何人透露过你的NSSI行为？如果有，请选择透露对象”；Hasking等[10]在问卷中设置一道是或否的选择题询问个体是否有过NSSI表露。在量表方面，NSSI评估工具量表(non-suicidal self-injury assessment tool，NSSI-AT)中就包括个体是否与他人谈论过自伤问题、交谈频率以及有益交谈的数量[11]。此外，也有学者编制了直接测量NSSI和自杀行为表露的工具，Frey等[12]在2018年编制的自伤和自杀表露量表(self-harm and suicide disclosure scale)通过10个条目测量被试的表露深度。但通过现有文献还未发现用于测量NSSI表露特性和影响因素的工具。

2 NSSI行为特征

2.1 NSSI表露率

目前国外的研究中，青少年和青年群体NSSI表露的报告率在50%左右。Armiento等[13]对268名青少年和大学生的调查中表明，有43%的个体透露曾有NSSI 经历。Baetens等[14]在对英国1 528名12岁～18岁的青少年调查中发现，有51.8%的NSSI青少年会与外界交流他们的NSSI经历。Hasking等[10]对2 637名高中生的调查发现，有59%的高中生至少向一个人透露过他们的NSSI经历。Whitlock等[15]在对美国1 992名大学生的调查中发现，在NSSI群体中，58.7%的个体有过NSSI表露。而在年龄跨度更大的横向研究中，NSSI表露的报告率更高。如Martin等[16]对澳大利亚12 006名年龄跨度在10岁～100岁的社区样本调查中表明，有71%的自伤史个体至少告诉过一位家庭成员或朋友自己的自伤经历。目前研究可以看出，NSSI群体的表露率不低，并且随着年龄的增长，NSSI表露率也会上升。

2.2 NSSI表露对象

青少年和青年人群体在表露对象选择上有显著偏向。同辈和朋友最有可能成为NSSI表露的对象。而在家庭成员中，个体选择母亲作为表露对象的可能性远高于其他家庭成员。29.56%～71.00%的青少年和青年人群体认为朋友或同辈是他们NSSI表露和倾诉的对象[11,13,17-18]，12.00%～58.00%的青少年和青年群体认为伴侣或者配偶是他们的NSSI表露对象[10,13,17,19]，并且随年龄增长，他们会逐渐倾向选择伴侣或配偶作为他们NSSI表露和倾诉的对象，其原因可能是随着年龄增大，个体与配偶或伴侣相处时间更多，亲密程度更高。研究也发现年轻群体在对家庭成员的表露中，会更偏向选择父母进行NSSI表露。在Armiento等[13]的研究中发现，有30%的青少年会选择母亲作为NSSI表露对象，显著大于选择父亲(19%)、兄弟(14%)、姐妹(17%)进行NSSI表露的比例。

此外，青少年和青年人可能更愿意选择非专业的渠道或对象进行NSSI表露，如家人、朋友、配偶和网络等，而面对专业对象或渠道如医务工作人员、精神科医生和心理治疗师等，其NSSI表露率相对较低。在Armiento等[13]和Muehlenkamp等[19]的研究中，个体对心理治疗师、精神科医生、医务工作人员的表露率仅12%～27%，初高中和大学教师或教授被表露率更低，只有2%～10%，其原因可能包括NSSI个体对非专业对象如家人、朋友更熟悉和信任，有足够的安全感进行表露，也有个体害怕被精神科医生或心理咨询师贴上“有心理问题”的标签而不愿意表露[20]。

2.3 NSSI的网络表露倾向

国外研究发现，青少年和青年人更倾向在网络进行NSSI表露。如Sutherland等[21]对自残网站的自传体故事进行定性分析发现，在线上向陌生人表露自伤比向所爱的人倾诉更容易。一项研究对雅虎网站上关于NSSI的108个帖子及其回复进行内容分析，发现在寻求接纳和认同的帖子下的回复中NSSI表露率最高(31%)[22]。一项对YouTube网站上有关NSSI的视频的评论研究发现其约有40%的NSSI表露评论[23]。Frost等[24]的一项研究表明，在网络上进行了NSSI表露的个体不倾向于在现实生活中进行NSSI表露，因为这些个体在行为方式上不太可能会在线下进行NSSI表露，且线上NSSI表露已经满足了他们的需求。综上所述，相对于现实环境，青少年与青年人更倾向在网络上表露的可能原因有：(1)匿名表达，减少病耻感；(2)更容易寻找同质群体认同；(3)能满足NSSI表露的功能。

3 NSSI表露的作用与功能

NSSI表露本质上是一种社会互动行为，该行为在很大程度上受到表露对象的反应所决定。目前，有研究将NSSI表露后得到的反应对其个体的影响结果好坏分为积极反馈和消极反馈。NSSI表露后得到的积极反馈能使个体获得帮助、情感支持、宣泄隐瞒NSSI的压力、减轻社会孤立、促进个体与同质群体的交流沟通，提高群体认同，促进NSSI恢复、情感自我表露、抑制自伤冲动[9,25]。Frost等[24]对网络NSSI表露的定量研究发现，NSSI表露有减少社会孤立、寻求帮助、分享隐私等作用。Armiento等[13]发现NSSI表露率高的个体的同伴友谊质量也较高，这可能也提示着高质量的同龄人友谊可能促进NSSI表露。而NSSI表露的消极反馈可能会为个体带来更大的心理负担和消极情绪，阻碍个体的NSSI表露，从而失去获得帮助的机会[9]。生活中，他人对NSSI表露的消极不良反馈如回避、沉默、误解、贬损、责备等都可能会强化个体NSSI行为，促进NSSI冲动以及被污名后诱发的错误认知和消极情绪[26]。

此外，隐瞒NSSI行为对个体具有直接的负面影响，其中最重要的影响就是个体容易失去获得治疗和恢复的机会。如Pachankis[27]发现长时间的隐瞒污名化身份的个体会导致痛苦、内疚和焦虑情绪的增加，以及紧张的社会关系。综上所述，NSSI表露积极或消极的体验不但取决于个体自身的主观感受，更取决于表露对象(如父母、朋友、医生等)的反馈。NSSI表露作用有利有弊。一方面，表露行为本身有助于发泄隐瞒NSSI行为而累积的压力，并且积极反馈有助于提高个体获得帮助的可能性，得到社会支持和情感支持，达到减少自伤行为的结果；另一方面，若NSSI表露后出现消极反馈则有可能降低个体日后NSSI表露的可能性，并引发消极情绪和进一步加剧NSSI行为的严重程度。

4 NSSI表露的阻碍因素

如前所述，NSSI表露的作用因受到表露对象的态度和NSSI个体的行为选择而存在较大差异，由于这些影响因素的存在，个体NSSI的表露情况也不尽相同，因此探讨NSSI表露的阻碍因素及其特征和影响程度，对进行NSSI干预和NSSI表露促进具有重要意义。NSSI表露的阻碍因素主要来源于两大方面，一是外部的社会人际因素：被污名化、人际关系、消极反馈；二是内部的个体认知因素，如羞耻感、态度等。

4.1 社会人际因素的阻碍

多数研究发现社会对NSSI的污名是阻碍NSSI表露的第一种重要外部因素。污名是指社会对某些个体或群体的贬低性、侮辱性的标签，它使个体或群体拥有了(或被相信拥有)某些被贬抑的属性或特质，这些属性或特质不仅使被污名者产生自我贬损心理,亦导致了社会对其歧视和不公正的待遇[28]。国外研究发现，NSSI和精神疾病、吸毒、艾滋病等群体一样，会受到社会群体的歧视和偏见，社会公众认为NSSI行为不仅与精神疾病有关，并且是一种操纵或寻求关注的表现[29]。Piccirillo等[30]使用关于自伤、纹身和非故意毁容导致伤疤的问卷调查和内隐联想测验(implicit association test,IAT)测量大学生的态度后发现，大学生们对自伤形成的伤疤具有强烈的内隐和外显偏见。Long[20]在对20名NSSI个体和对NSSI经验丰富的咨询师的定性研究发现，NSSI个体都表述曾有受到歧视、被贴标签等负面经历，咨询师发现普通人乃至咨询师本身都会对NSSI个体产生更多负面反应。在这种污名的社会环境中，个体可能倾向隐瞒其不被认可的行为或经历[31]。Bril-Barniv等[32]在对精神疾病患者的定性研究中发现，个体会因为害怕被歧视、排斥和“贴标签”而选择隐瞒。因此，NSSI个体可能会隐藏自己的NSSI行为，以避免被污名可能带来负面后果，从而降低了NSSI表露率。

第二种因素是NSSI表露对人际关系的影响造成的阻碍。个体进行污名身份表露是一个复杂的风险决策过程[32]。多项质性研究表明个体会考虑NSSI表露后对表露对象的影响，以及对个体和表露对象之间的人际关系的影响。Rosenrot等[33]的质性研究中也发现个体因为害怕被同伴或其他人“贴标签”而选择隐瞒NSSI。Long等[34]在对10名NSSI个体的定性研究中发现，研究对象认为对家人NSSI表露将增添家人们的担心和苦恼，或产生新的问题，因此选择隐瞒NSSI。Long[20]的定性研究还发现NSSI个体担心NSSI表露会对他们未来的职业选择造成负面影响。这些发现表明，个体在决定是否隐瞒或表露NSSI行为时，不仅会考虑表露将如何影响他们本身，还会评估表露后果对他们人际关系的影响。

第三种因素是表露对象对NSSI表露的消极反馈。Rosenrot等[33]的研究发现，来自表露对象(如父母、朋友)的沉默、回避或愤怒等的消极反应会阻碍个体再次NSSI表露，表露对象对表露拒绝和反对式的回应可能会导致NSSI个体心理压力增加，甚至可能造成比隐瞒更加严重的后果。Wadman等[35]的研究发现，若父母对个体NSSI表露的反应过于情绪化(如愤怒、哭泣、叫喊)或回避时，青少年进一步的表露和寻求帮助的行为会受到阻碍。

4.2 个人认知因素的阻碍

目前多项质性研究表明，羞耻感或“病耻感”是阻碍NSSI表露的重要内部因素。研究普遍认为，这种羞耻感源于来自公众的污名在个体内化后形成的自我污名，即个体在感知到的来自社会公众的偏见、刻板印象和歧视,并可能由此产生的负面自我概念,形成病耻感。Piccirillo等[30]的研究发现，NSSI个体的自我污名与更严重的NSSI显著相关。Rosenrot等[33]的定性研究发现这种羞耻感是阻碍NSSI表露的第一重要因素，同时也是个体在进行NSSI表露后经常出现的情绪反应。

此外，对NSSI的个体而言，对NSSI行为的态度也是十分重要的影响因素。NSSI作为一种应对方式，具有帮助个体调节情绪、自我控制等作用，而进行NSSI表露很可能会得到关注和治疗，从而失去NSSI的有利作用。Long等[34]的定性研究就发现有些NSSI个体报告NSSI是他们调节情绪、解决问题的方式，尽管他们知道这是不健康、不适宜的应对方式，但是不想因为表露而失去它；此外，NSSI能使个体获得“控制感”，因为他们认为自己能通过NSSI实现自我控制，因此不认为自己有任何问题。Ammerman等[36]的实证研究证实了这个观点，那些对NSSI行为认可并且对其抱着“无所谓”态度的个体不太可能进行NSSI表露，而那些视NSSI为困扰和无益的应对方式的个体更容易进行NSSI表露，以寻求帮助。

因此，对NSSI表露行为的研究不仅要关注其社会(支持)环境的影响，更应当考虑NSSI个体自身认知、情绪状态。

5 研究展望

本文整理分析了国外有关NSSI表露的文献，对NSSI表露在不同群体的发生率、表露对象的选择率、NSSI表露的作用和阻碍因素等进行归纳总结。尽管NSSI研究越来越受到人们的关注, 我国研究者也对NSSI的影响因素、心理机制和心理干预等方面进行了广泛研究。但针对NSSI行为的早期，即NSSI表露的特征、影响因素等仍在许多方面有待进一步探索。

第一，缺乏对NSSI表露的量化研究和质性研究。在国外，对NSSI表露的质性研究较定量研究更多，但总体而言还是偏少。一方面，是由于对NSSI表露的关注相对较晚，目前研究处于广泛初步探索阶段，未有合适的工具测量其影响因素；另一方面，是NSSI的个体数据难以大规模地获取，而且由于污名化和自我保护的影响，个体更倾向于隐瞒NSSI行为，进一步影响量化研究的进行。此外，量化研究中对NSSI表露的研究多为横向研究，纵向研究十分稀少，但其对于从经验上了解NSSI表露的预测因素和影响至关重要。而在我国，目前尚未发现针对NSSI表露进行研究的文献，这表明NSSI表露在我国的研究有待推进。此外，对比国内外研究发现，我国青少年NSSI率相对较高，因此，采取大规模的广泛抽样调查可能更适用于我国青少年NSSI表露的研究。但是在我国的集体主义文化背景下,社会强调情感抑制、避免羞耻和保存面子[37]，个体可能更倾向隐藏自己的NSSI行为。未来研究可基于我国国情和文化特点，在参考国外已有研究的基础上，对NSSI表露进行本土化的研究，通过质性研究、横断面研究或纵向研究等方式对我国青少年NSSI表露现状、心理机制、影响因素、测量方式、干预措施等进行深入探索，以便早期发现和控制NSSI。

第二，NSSI表露研究群体的种类有待进一步拓展。目前，国外针对NSSI表露的研究对象主要是儿童、青少年和大学生等高发人群。而研究表明，除上述人群外，同性恋群体、双性恋群体、变性人群体和一些患有如抑郁障碍、焦虑障碍、边缘性人格障碍等心理问题的群体，也是NSSI的高发人群[38]，但鲜有研究关注这类群体的NSSI表露行为。对NSSI表露在不同群体间的现状差异、功能、影响因素和发生机制等的研究不仅有助于了解这些群体的NSSI现状，及时进行干预和救助，还有助于针对性地制定面向不同群体的NSSI表露干预策略。

第三，促进NSSI表露方面还有待进一步的研究。在文章中，笔者总结了对NSSI表露的阻碍因素。但国外研究发现，表露对象对NSSI表露的积极反馈能促进其进一步表露，这对后续的干预治疗提供巨大的帮助。相对于那些接受了较低水平的情绪支持的个体，那些在自伤后获得了高水平的情绪支持的个体更有可能报告他们在未来会再次表露，表明积极的情感表露体验的重要性和实用性[2,39-40]。因此，未来研究应对NSSI表露促进因素进行探究，如减轻NSSI患者对NSSI表露的恐惧，探究NSSI表露的动机等。

第四，消除公众对NSSI污名化的干预有待进一步的研究。国外研究表明，基于这种对NSSI的普遍污名化，表露对象更有可能对NSSI表露采取消极反馈，进而阻碍NSSI的表露，造成如加重自伤、诱发自杀意念等更加严重的后果[41]。因此，在基于前面研究展望的基础上，开展减轻NSSI污名化认知的干预是很有必要的，特别是针对医务工作者、教育工作者、父母等人群开展NSSI的心理教育和对NSSI表露的应对措施教育。因为这类人群是NSSI患者更容易接触到，更有可能成为表露对象的人群[42]，他们对NSSI表露的反馈对NSSI患者的影响尤为巨大。同时，还应当探索减少公众对NSSI的普遍负性认知的干预方式。