叙事医学融入临床的在地化探索*

高 静 黄兰英 廖文娟 张莎莎

哥伦比亚大学长老会医院医生丽塔·卡伦于2001年正式提出“叙事医学”概念，丽塔·卡伦认为，叙事医学是用叙事的能力来实践的医学，对患者的故事进行认知、吸收、阐释，并为之感动[1]。这种“叙事能力”有助于医生在医疗实践中提高对患者的共情能力、职业精神、可信赖程度和对自己的反思[2]，成为医学人文落地的工具。

目前，叙事医学理念和意义在我国临床中已得到广泛传播，但实践方面明显滞后，特别是对中医叙事医学研究，还处于初步发展阶段，在临床中运用叙事医学的方法学探索与具体实践方面缺乏[3]。而叙事医学理念，恰与中医学“形神合一”的整体观相通融[4]。因此，在地化探索叙事医学在医学人文传播中的应用具有一定的现实意义。

1 叙事医学视角下医学人文精神培养的路径

本研究以上海中医药大学附属曙光医院为试点， 引入“叙事医学”理念，通过制定实施方案及考核机制，运用精读、反思性写作、同伴教育等手段，在地化开展叙事医学教育，以期提高医务人员人文素养。

1.1 制定实施方案及考核机制

制定叙事医学实施方案及考核机制是叙事医学能够在院内推广的基础保证，为其有序开展营造良好的制度环境。在领导班子层面，院领导牵头成立了叙事医学领导小组和工作小组，制定了详细的实施方案，将叙事医学纳入医院年度工作计划中，做好顶层设计，培养细则分解到各职能科室，细化责任清单，强化责任落实。在职能科室层面，宣传部门作为主管叙事医学教育的职能部门，在医院统一领导下，履行指导、组织、协调、管理、督查和抓好落实的职责。相关职能科室积极配合：科技处设立了叙事医学课题研究专项基金，并对有科研成果的医务人员进行表彰和额外奖励；教学处规范人文教育教学制度，将叙事医学相关内容纳入到了岗前培训、出科考核、年度考核结业等；党委教师工作部将医学人文与年度师德师风考核挂钩。以相关职能部门负责人为督导，每季度对叙事医学开展情况进行检查，检查结果作为精神文明工作重要组成部分，与绩效分配、年底评优评先等挂钩。

在临床科室层面，临床科主任与医院签订了《叙事医学培养责任书》，科主任带头践行叙事医学，鼓励全科医护人员共同参与。

1.2 开展精细阅读

医院购买国外医学人文经典之作《叙事医学：尊重疾病的故事》，由国内医生编写并出版的首本叙事书籍《医述：重症监护室里的故事》及“元病理叙事”故事，如《当呼吸化成空气》等，以科室为单位，分发给参与叙事医学培训的医务人员，让医务人员精读叙事医学作品。通过《叙事医学：尊重疾病的故事》让医生了解什么是叙事医学，什么是叙事故事，如何用叙事能力开启医患互信的大门。通过《医述：重症监护室里的故事》让医生了解如何以医者的身份践行叙事医学。通过“元病理叙事”故事，即生过病的医生所撰写的关于自身与疾病之间的自传叙事，引起患者共鸣的同时，帮助医生理解临床现实中患者的心理状态。医院还利用午休时间，每月在院内开设了“文学鉴赏”课程，课程的内容主要涉及这三本书，并以教学鉴赏与分组研讨相结合的方式，引导阅读，精读文本。

1.3 开展反思性写作

1.3.1 “60s听患者说”训练

医院开展“60s听患者说”训练。写作平行病历的一个前提是允许患者自由地倾诉，医生必须要具有倾听的能力。训练时间定义为“60s”的依据来源于1984年《内科学年报》发表的一篇文章，文章显示如果让患者把自己认为应该让医生知道的信息都说完，平均需要60秒(60s)[5]。

一方面，医院将Charon[6]每次门诊会面的经典开场白，如“请您先叙述下您认为我应该知道的事情吧”等带有人文色彩的用语做成小卡片发放给临床医生，用以提示医生使用人文用语，引导门诊患者说出自己的故事，而不仅仅是症状。并要求医生“60s”内不打断患者完整叙述自己所有想要告诉医生的情况，为了保证训练效果，“叙事医学”督导每季度对训练情况进行抽查。

另一方面，每季度召开住院患者座谈会。每次邀约不同住院科室，如普外科、消化内科、妇产科、眼科等科室的患者及其家属进行座谈，其科室参与培训的医生须同时被邀约参加，倾听患者心声，会议由宣传处主持。在倾听的过程中，主持人要求医生“60s”内不打断患者叙述，并要与患者有眼神或者表情的互动。在患者述说完毕后，请医生对患者所说的相关情况做出回应。

1.3.2 构建中医平行病历

中医是注重叙事的医学，特别是中医医案的书写，这一点与平行病历是不谋而合的。例如，近代名医赵守真在《治验回忆录》自序中写道：“医案，乃临床经验之记实，非借以逞才华尚浮夸也。盖病情变化，隐微曲折，错综复杂，全资医者慎思、明辨、审问之精详……叙之方案，揆合法度。俾读之者俨然身临其证，可以启灵机、资参证，融化为己用”[4]。此外，古典医籍《黄帝内经》中的《汤头歌》等对疾病的描述也多用叙事法。经典的文学名著《红楼梦》中在写秦可卿、林黛玉等脉象时，也多用医学叙事的表述。

故此，医院挖掘古代中医医案的内涵，描摹古代医者医案的写法。邀请了行业内著名的中医老专家，对医案的书写进行规范化指导，并在临床进行试点，要求参与培训的临床医生为同一位患者书写两份病历：一份是标准病历，主要是记录患者的生理病理等特征；另一份是中医医案，文体不限，可以是原始文本，也可以夹叙夹议，倡导独到的观察，独特的思考，临床思维印痕深刻，在反思与创新中感悟人生。

1.4 开展同伴教育

通过同伴分享临床案例来开展同伴教育，如邀请高年资的医生以“故事分享会”的形式，向低年资的医生讲述在临床上的所见所闻、医患关系、诊治过程等成功或失败的感悟。如医院肿瘤科的一位医生就曾为大家讲过这样一则故事，他在考试结束后，被家人告知父亲得了甲状腺乳头状癌。他将故事来龙去脉以及自己的反思，写成了一篇名为《甲癌来临，一次父与子的对话》，在父与子的对话中，引出甲状腺癌患者术后指导的科普知识，辨证论治过程中体现作者的临床反思。通过倾听父亲的病情，对其即时症状、既往病史、病情全过程的演变细节给予持续关注，给父亲制定了专属药方，父亲的病情有了明显的好转，心情也逐渐明朗。他提到在倾听、写作的这段时间里，深刻意识到病证结合的诊疗模式会帮助临床医生做出更准确的病情判断与治疗措施选择。医院运用同伴分享的形式，利用朋辈之间的影响力,加深对叙事医学、医学人文的理解。

2 成效与存在的问题

2021年2月，笔者对参与叙事医学培训的医务人员进行了问卷调查，发放问卷60份，收回46份。其中，近90%的医务人员认为“通过开展叙事医学，提高了在疾病诊疗过程中的共情能力”，60%的医务人员认为“加强了医患沟通能力，减少了不必要的医患矛盾”，42%的医务人员认为“增强了职业认识和建立了良好的职业心态”。

叙事医学在一定程度上促进了医学人文的传播，符合大势所趋，但在具体的实践过程中还存在以下问题。

2.1 专业的阅读技巧及思想分析缺乏

医院虽然利用午休，开展了“文学鉴赏”的课程，但培训的时间和数量上还远远不够，更多地是寄希望于医务人员课后摸索。然而，医务人员无法在短时间内细读出他人及同行叙事过程中的框架、形式、时间、情节和意愿，并基于此总结出叙事的时间性、独特性、因果关系/偶然性、主体间性和伦理性等特征。因此大部分医务人员读完书之后的体验是，书是读了，但是记不住，更不能深切体会其中的人文精神，更谈不上去指导日常的诊疗工作。

2.2 中医人文特色不鲜明

参与本次研究的医务人员，90%毕业于医院附属的高等中医院校，深受中医老前辈们学术思想、崇高医德的熏陶。而本次阅读更多地是涉及西医方面的人文书籍，未从身边的名中医入手，将他们具有典型叙事脉案进行整理，并融入到文本阅读中去，所以医务人员觉得未与自身专业、临床实践相结合，在阅读的过程中，较难理解作者字里行间蕴含的人文思想，因此内心上会存在抵触阅读的心理。

2.3 反思性写作易浮于表面

医务人员写出一篇文章很容易，但大多是平铺直叙，针对每个临床故事的反思甚少，学术价值不突出，学术思想和临证思辨特点未能充分体现。“信、达”能做到，但是“雅”较难体现。主要原因有三点。

2.3.1 故事思维还未形成

王子旭等[7]提出，故事思维可以使医务工作者学会倾听，找准患者的痛点，使他们学会感同身受地倾听患者对病情的诉说，敏锐地 “阅读”和 “解读”疾病的故事。在医院快节奏的工作中，“天下武功唯快不破”的临床诊疗模式似乎已成常态，医务人员总是想着第一时间将客观的检查手段、疾病相关的证据收集到手才是最重要的，忽视了倾听的重要性。长此以往，“听故事的能力”越来越弱。

在本次研究的过程中，医生在60s内打断患者的不在少数。门诊工作量大是一方面，但缺乏故事思维模式是医生不能成为一名合格倾听者的重要原因。而医务人员从思想上并未认识到这一点，即使有“人文用语”提醒，也会淡化中医传统的“望、闻、问、切”四诊法，更不会有的放矢地“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，他们从观念上认为“听患者说太多”是做无用功，而看得见的药品、手术等才是治疗疾病的利器，这就导致了行动上的改变未能如期跟上。

2.3.2 病案信息收集存在难度

反思性写作其实是医患共同配合完成的一份记录，患者是故事中的主角，诊疗者将患者的点滴穿成串，组成一篇具有人文色彩的文章，从中有所收获后反哺临床。一方面，由于其中涉及到患者的隐私，不少患者对病案采集存在反感。另一方面，由于医患之间信息的不对称性，患者往往对医疗救治有着过高的期望，甚至会有一些不恰当的要求，因此对医生有很强的防备心，医患之间缺乏足够的信任。医患之间未达成一致的情况，导致病案信息采集存在困难，这也限制了反思性写作顺利的开展。

2.3.3 代写现象时有发生

在本次调查中，笔者还发现存在代写现象。这种现象出现在参与培训的部分临床科主任身上。他们由于临床业务繁忙，虽有心参加，却无力写作。因此，会发生资料的搜集者和撰稿者不是同一人。而医学反思是中医平行病历的点睛之笔，可独立出现于文末，也可以议论形式融入故事叙述之中[8]。当撰写者与诊疗者不是同一人时，诊疗者的聚焦点、立场、学术思想、独特的诊疗经验，就无从体现，“议病反思”环节就没有落地落实。

2.4 同伴教育缺乏专业性

同伴教育有着非正式、低成本、耗时少、带来可持续行为改变等优势，但是它对同伴教育者的素质要求较高，医生不是专业的同伴教育者，因此，在知识储备、沟通技巧、管理、操作等方面未受到过专业的训练，他们只是单纯故事分享，但只靠故事分享一般不能改变行为，如何借用这种教育理念调动起同伴全员参与的积极性，影响被教育者行为选择，深化对人文精神的认识，是值得我们思考的。

3 对策

3.1 多措并举，规范叙事医学工具的使用

在研读方面，梳理医院历代的名医名家的医案，分析医案的框架、形式、情节、意愿、叙事特征等，对于中医院来说，会更合适。并将梳理好的医案，按照时间远近的顺序进行排列，制定好每篇研读的截止日期，制定好课程进度，不定期邀请名中医进行授课，帮助医务人员理解。

在写作方面，规范写作流程。医院可设立专人，对写作流程进行事前-事中-事后的把控。医生每写一篇中医平行病历前，应与患者及其家属就写作的目的以及写作过程中会涉及到的信息、隐私等，通过圆桌会议的形式告知患者，在充分征求患者同意，医患双方达成一致的基础上，再开展写作。在写作过程中，从医案医话中，选取素材，以半命题形式让医务人员参与反思性写作培训。针对代写情况，以正面引导的方式，鼓励医务人员自己开展写作。针对不按时提交中医平行病历的医生，可在内网上进行每月公示，督促医务人员全员参与。

3.2 引入“象思维”，帮助医务人员构建“故事思维”

在倾听方面，引入“象思维”方式，来帮助医务人员构建“故事思维”，从而提升医务人员“听故事”的能力。“象思维”来源于中医，指的是依象而思虑、据象以辨证、据证而施治等几个步骤，最终实现据 “象”而 “思”的根本目的[9]。患者在不断“叙述”疾病的过程中，会流露出情绪、情感、认知等状态，将相关联的“象”捕捉起来，观表象而司外揣内，带着问题去听，更有利于医务人员沉下心来去听患者的故事，并在此基础上得出每位患者辨证论治的结果。

3.3 引入医务社工，助力叙事医学走深走实

针对医务人员在知识储备、沟通技巧、管理、操作等方面欠缺的情况，引入专业的医务社工。医务社工可理性评估叙事医学项目开展的需求，利用专业技能为医务人员提供专业指导。医务社工通过排摸每个病例的情况，掌握病例特点，对有共同需求的医务工作者开展集体辅导。并互动和交流，分享叙事故事经验，深化医务人员的人文精神。

4 结语

总之，叙事学与中医学的在地化融合，是厚植叙事医学理念，培养中医院医务人员人文素养的有效途径。中医师在临床中已经重视“议病反思”这个环节，重视将“天人合一”的人文关怀理念嵌入到临床诊疗的整个过程，这是一个好的兆头。目前，国家卫生健康委员会 “十三五”住院医师规范化培训教材《叙事医学》已出版，标志着叙事医学和叙事医学教育在国内的发展进入了新的阶段，这将使得叙事医学在医学生培养方面有章可循。但是，想要有大的改观仍需努力。如何用中医师喜闻乐见的方式开展叙事医学教育与培训、如何用叙事医学影响到中医师的疾病观，进而影响到中医师的临床路径选择，促进叙事医学与中医的深度融合，这才是亟需解决的。