本科护生对儿科实习带教方式需求的质性研究

郭蓉， 计春艳， 王丹丹， 孙平， 袁小平

儿童处在持续生长发育过程中，其解剖、生理、免疫特点及疾病种类、发生、发展、转归均与成人不同。儿科疾病通常起病急，变化快，患儿易哭闹、不配合、不能表述，家属多，专科特点突出。儿科护理难，体现在病情观察、护理操作、健康教育等多方面，导致儿科护生实习难，总体实习满意度不高。为提高本科护生在儿科的实习效果和实习满意度，本研究从儿科本科护生角度出发探究其实习带教方式需求，为儿科护理临床带教提供有效建议，为护生进入儿科实习及工作奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用目的抽样法，选择2019年8月到2019年12月在重庆医科大学附属儿童医院实习的本科实习护生为研究对象。样本量以受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题呈现(资料饱和)为标准[1]。共访谈了12名护理实习本科生，年龄21～23岁。为控制偏倚，纳入标准为：①正在儿科实习或已在儿科实习过的本科护生；②自控能力和记忆力正常；③有良好的语言表达能力；④自愿参加本研究。排除标准：①任何阶段不同意或退出研究者；②患严重身心疾病。

1.2 研究方法

本研究为质性研究中的现象学研究。

1.2.1 资料收集 采用半结构式访谈，由2名研究者分别负责访谈及记录，进行访谈前向每位受访者解释研究目的、方法，约定时间后选择安静、放松的房间进行访谈，征得同意后对访谈全程进行录音，访谈时间在20～30分钟之间。访谈提纲包括：①你在儿科实习的感受或体验是怎样的？②你在来儿科实习以前想象的儿科实习是怎样的？③希望通过哪种方式进行实习期间的理论学习？④你认为哪种儿科操作带教方式更能帮助你掌握操作技能？⑤希望老师以什么样的带教方式进行人文关怀带教？⑥对儿科护患沟通带教方式有什么需求？⑦老师怎样做才能提高你的护理文书书写水平？⑧老师通过哪种方式教学能让你更好地掌握儿科病情观察？内容围绕受访者对实习带教方式的各种需求及真实感受进行，鼓励受访者表达自己的感受和想法，研究者对其中重要的信息进行适当追问，采取客观态度，避免主观意识影响。

1.2.2 资料分析 所有资料及时记录以免遗漏，2名研究者共同进行分析，意见不同时征询第3人意见，使用Excel进行主题框架法分析资料得到结果，资料的分析根据原始资料、研究目的、访谈中的关键问题等确定编码方式。具体步骤采用Claizzi的现象学资料7步分析法：①仔细阅读全部资料；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现的有意义的信息进行编码；④将编码后的信息汇集；⑤写出详细的、无遗漏的描述；⑥辨别出相似的信息，升华出主题；⑦返回参与者求证。研究者再按一定的主题和顺序进行重构，结合自己的反思，使最终形成的主题间具有一定内在关联性。本研究取得研究对象的理解及同意，对研究者的隐私予以保密。

2 结果

2.1 主题1：儿科实习感受较差

①儿科实习很难:个案1：“儿科实习任务重，尤其是静脉穿刺很难”；个案5：“对儿科实习很恐惧，感觉不知从哪里切入，有一种未知的恐惧”；个案4：“看了一些相关报道，家属多，医患矛盾多”；个案3：“儿科很忙碌，小孩子一天到时晚哭闹，很畏惧去操作，怕不能应付家长”；个案11：“在入院或入科教育时老师提前给我们讲过儿科实习很难，增加了恐惧心理”。②对儿科印象较差：个案10：“我只希望顺利度过儿科实习期就行，反正以后我也不想干儿科”；个案8：“不会从事儿科工作，忙碌，风险大”。③儿科实习受挫经历多：个案9：“第一次给孩子吸痰，孩子鼻孔太小，又动，我半天没插入吸痰管，后来不敢轻易操作”。个案12：“老师找了一个比较大的孩子让我穿刺，都没成功，小的更不敢了”。

2.2 主题2：期望理论带教形式多样

临床理论学习不同于课堂，护生期望以更灵活的方式进行。个案3:“希望教学查房的时候选用典型案例，能够有足够的时长，并按照标准的流程进行学习，加深对疾病的印象”。个案4：“最好是在进行护理操作时，如健康教育、晨间护理间隙，对疾病知识及其他小知识点进行讲解”。个案6：“可以通过提问、抽问的方式巩固知识，也讲一些临床新进展，掌握护理新动态”。

2.3 主题3：期望提升儿科操作确定感

实习护生进行儿科护理操作时普遍存在心理紧张，尤其首次接触临床者心理更为紧张。个案1：“来儿科之前就听说儿童穿刺困难，感觉压力很大”。个案5：“想着要独自去操作心理很恐惧，希望老师能在旁边陪伴，操作不顺利的时候及时给予帮助”。在儿科实习，缓解护生操作的紧张情绪，增强他们的自信心尤为重要。加强操作练习对缓解护生的紧张及恐惧心理是行之有效的方法。个案11：“医院每周组织的操作练习非常有效，比如上周在模型人身上进行的静脉穿刺练习，对实际操作帮助很大，希望多点这样的练习”。

2.4 主题4：期望人文关怀带教多元化

目前人文关怀教育内容不够深刻，形式也过于单一，护生体验到的人文关怀教育相对薄弱。个案2：“人文关怀主要是带教老师言传身教比较多”。护生渴望生动、多样的人文关怀教育方式。个案5:“我之前看了一部电影，主要讲述了男主角使用各种方式对患者实施人文关怀，非常感人，对我的影响也非常大，可以尝试通过文学进行人文关怀教育”。个案8：“人文关怀可以像查房一样，设计成案例进行讨论和学习，加深印象”。个案10：“可采用情景模拟对人文关怀进行预演，在正式进行人文关怀的时候就可以应用自如了”。

2.5 主题5：期望能采用榜样的形式进行沟通带教

模仿是提升沟通能力的重要环节。个案10：“儿科沟通很特殊，和成人科室完全不同，希望老师能言传身教，我们在一旁观摩，再经过思考实践，最后老师帮我们指正不足之处”。个案8：“老师先进行示范，我们在一旁进行模仿和学习，效果非常好。昨天我的带教老师在与一个3岁孩子沟通时，甚至唱上了歌，还有当时说话的语气，我也印象深刻，通过模仿，下次再碰到类似的孩子，我也知道怎么沟通了”。有沟通案例展示更好。个案4：“入科的时候，也可以给我们展示一些沟通案例，案例可以根据护理工作中的沟通难点和常见的容易发生矛盾的点进行设计”。

2.6 主题6：期望增加护理文书及法律的带教内容

个案3、7、9：“希望老师带教护理文书时，先进行书写示范并进行讲解，学生在旁边看，然后自己写，写完后老师检查并进行修改，学生再写，如此循环反复”。个案1：“可以在入院或入科时统一进行培训，在实习过程中多提供一些实践机会”。个案2：“也希望增加一些护理文书相关法律的培训”。

2.7 主题7：期望能增加临床实践带教

理论知识是基础，实践是护生提升病情观察能力的精髓。个案4：“要做到正确的病情观察，自己的理论知识是基础，首先要知道正常值，这样出现了异常值才能判别出来”。个案6：“进入科室实习之前，先预习该科室常见疾病的临床表现，对病情观察很有帮助”。临床典型案例对提升病情观察非常重要。个案7：“我对某些症状仅限于字面理解，即使看到了也不能识别,希望有典型病例，老师叫我们过去看;没见过症状到底是怎样的，所以无法辨别，希望在查房的时候选一个典型病例，讲解典型的症状及其观察方式”。个案12：“我印象深刻的一次，老师把我叫过去观察点头样呼吸，我一下就理解到了什么是点头样呼吸”。

3 讨论

3.1 儿科护生实习感受较差

本研究中的个案访谈显示儿科护生实习感受较差：①操作难度较大，护生对儿科护理技术操作感到非常陌生，从恐惧阶段至熟练操作阶段所需时间长。②不能单独操作,实习过程中医院及带教老师反复强调不能单独操作，致使护生感到更加紧张。③受挫经历增加，主要受挫体验为焦虑、恐惧和不知所措,缺乏归属感,渴望理解与鼓励，“自我实现”受限，部分护生表示今后不愿从事儿科临床护理工作[2]。④操作机会少，护患关系紧张，儿科护生在实习中存在独自执行护理操作少、护患关系紧张等问题，与候燕等[3]对150名儿科实习护生的调查结果一致。本研究显示护生对儿科实习的紧张感来自其他人叙述以及自己的亲身体验，提示在入院或入科教育时，一方面要给护生介绍儿科难以操作的特点，同时也要描述正面的令人期待或憧憬的场景，增加护生对儿科实习的信心及兴趣。

3.2 儿科本科实习护生仍然渴求理论知识的学习

掌握理论知识是实习的基础，在本研究中，不少护生都希望通过各种途径学习或巩固理论知识。其中提到最多的是通过教学查房学习理论以及利用操作间隙等碎片时间学习小知识点。学校学习的理论知识不能完全覆盖临床需要，如儿童呼吸系统疾病，在校期间仅学习了4个疾病，而在实际临床工作中，常见的儿童呼吸系统疾病有10余种，亟需补充理论知识。另一方面临床中多有不典型病例，实践与理论有较大差异，需要再次回到理论中去思考。理论学习有其必要性，方法上更多希望利用教学查房和操作间隙等碎片时间进行学习。

3.3 加强操作练习是增强临床信心的有效途径

儿科护理操作时患儿不配合，耗时长，操作时家长多，这些都给护生造成极大压力。导致本研究中护生在操作时产生恐惧心理，不敢操作，与王秋颖等[4]的研究结果一致。访谈显示，护生希望在患儿身上操作之前，有确切有效的操作练习来帮助提升操作成功率，如利用模型人集中练习操作。此外，护生在初期单独操作时期望老师能陪伴在侧，增强操作信心及成功率。

3.4 人文关怀带教期待形式多样化

人文关怀是患者的需要，是优质护理的重要内涵，是护士的法定职责，与患者对护理满意度呈正相关[5]。人文关怀在护理工作中的重要性不言而喻，但目前人文关怀在临床中并未得到足够重视。韩月等[6]调查显示护生的人文关怀能力水平较低。因此更应从源头抓起，从护生时代开始培养人文关怀能力成为重要课题。本研究中护生认为人文关怀重要，并希望人文关怀的教育形式能具体生动，其中以文学艺术、情景模拟、案例分享最受期待，也被认为效果最好。有研究结果显示文学艺术、情景模拟对提升护理人文关怀能力效果显著[7]。

3.5 护患沟通带教要注重发挥角色榜样作用

随着医学模式的发展，护患沟通与患者满意度及医疗纠纷高度相关，沟通能力也是护士应具备的基本能力之一。易凌云[8]调查发现：护生在倾听和建立和谐关系方面的沟通表现稍好，共同参与和感受方面表现较差，临床沟通能力需进一步培训和提高。张明霞等[9]调查发现：超过70%的低年资护士认为需要接受或再接受护患沟通技巧培训，超过20%的护士经常遇到与患者沟通方面的困难。本研究护生也认为，护患沟通是重要的培训内容，特别是儿科护患沟通，有其鲜明的特点，更需要在临床工作中加以积累和学习，并认为通过模仿带教老师的沟通方式，沟通能力得到快速提升。带教老师的言传身教对提升沟通能力十分有效，通过对带教老师沟通情景的观摩与模仿，并通过沟通案例展示，能快速提升临床沟通能力。

3.6 不断实践是护理文书学习的精髓，文书法律带教是安全的保障

本研究中护生希望护理文书带教以老师指导、自己书写、老师再指导的方式进行学习，此外希望增加护理文书法律相关的讲座。贺锦花[10]的报道指出：实习时57%的护生没有接受集中的护理文书培训，41.35%的带教老师没有耐心细致地指导护理文书书写；在带教老师是否指导护生参与完成护理文书的调查中，手术护理记录单、危重病人护理记录及医嘱处理分别高达95.19%、87.5%及53.85%未指导书写；另外75%护生未接受过文书法律相关培训。揭示实习期间护理文书带教未受到足够重视。护理文书法律是护理文书带教的重要内容，相关培训亟待加强。王美蓉等[11]通过讲座进行文书法律的相关培训，并通过教学查房组织专科文书带教指导，取得较好的培训效果。

3.7 临床实践是提升病情观察能力的必经之路

病情观察能力作为高质量护理的先决条件，在临床护理工作中越来越凸显其重要性。本研究中护生认为，病情观察难，儿科病情观察尤其难。在带教方式上，不少护生认为自己掌握扎实的理论是基础，同时多观察患者，多经历典型病例是必要条件。孙柳等[12]运用临床见习的方式对护生进行病情观察训练，护生认为临床见习对病情观察起到积极作用，同时认为工作年限越长与病情观察认知相关，提示临床实践、临床观察、典型案例的学习是提高病情观察能力的有效途径和必经之路。

不同带教方式对护生的临床学习效果有很大差异。护生从学校理论学习进入临床实践是一个从适应到熟练的过程，而儿科实践过程更漫长。因此为儿科实习护生创造良好的实习环境，实施有效可行的带教方式尤其重要。