8例艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病患者的护理体会

李雪梅， 钱湘云， 徐霞， 刘锦峰， 徐彩霞

马尔尼菲篮状菌病是由马尔尼菲篮状菌感染引起的一种致死性深部真菌病，主要发生在东南亚国家、印度和中国[1]。马尔尼菲篮状菌原名马尔尼菲青霉菌，易感染免疫功能低下的人群，特别是艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)携带者或艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者。马尔尼菲篮状菌病是HIV/AIDS患者最常见的机会性感染[2]，位居流行地区艾滋病患者的第三大死亡原因，病死率高[3]，每年高达10%[4]，仅次于结核和隐球菌感染[5]。近年来发病率呈上升趋势，由于对该病缺乏认识，导致很多患者未能得到及时诊断而延误治疗。2018年5月至2020年5月南通大学附属南通第三医院收治8例艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病确诊患者，经过早期诊断、及时治疗和对症护理，均好转出院。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

8例患者包括男7例，女1例；年龄29～59岁，平均年龄42.25岁；艾滋病和马尔尼菲篮状菌病的诊断均符合中国艾滋病诊疗指南(2018年版)的标准[6]。患者伴多重感染，其中5例患者合并肺部感染，5例合并口腔念珠菌感染，3例合并梅毒，1例合并淋巴瘤，3例中度贫血。主要临床表现：发热8例，以中、高热为主；咳嗽咳痰3例；气促2例；皮疹4例，主要分布在头面、躯干、四肢，呈斑丘疹，部分丘疹中间成脐凹状；腹泻2例。2例淋巴结活检病原学检测到马尔尼菲篮状菌，2例骨髓涂片和血培养均阳性，2例骨髓涂片阳性，还有2例血培养阳性。实验室检查：8例患者血清CD4+T淋巴细胞计数均<10个/μl，6例患者病毒载量(HIV-RNA)增高。

1.2 治疗方法

7例患者给予两性霉素B治疗，用量为0.5～0.7 mg/kg/d，住院期间用药疗程17～25天，平均22.8天，之后改用伊曲康唑口服液口服；1例轻症患者全程使用伊曲康唑口服液，直至血清CD4+T淋巴细胞计数>100个/μl且持续6个月。本组患者在抗真菌的同时，予高效抗反转录病毒治疗，方案为拉米夫定+替诺福韦+洛匹那韦利托那韦片或依非韦伦或多替拉韦。

1.3 治疗结果

住院期间经抗真菌、抗HIV病毒、对症支持治疗和采取一系列护理措施后，8例患者均好转出院。出院后随访，7例抗真菌治疗疗程已结束，还有1例在治疗中，复查血清CD4+T淋巴细胞计数最低的为70个/μl，最高值为154个/μl，病毒载量有6例已检测不出，恢复均良好。

2 护理体会

2.1 症状护理

2.1.1 发热护理 8例患者均出现发热症状，体温波动在38.2～40.3 ℃，评估发热的原因，注意观察体温变化，有无伴随症状，及时测量、记录，绘制体温波动折线图。指导患者发热时卧床休息、予物理降温，必要时遵医嘱采用药物降温，观察降温效果和反应，保持衣物和床单元清洁、干燥，避免受凉和虚脱，提高患者的舒适感。同时嘱咐患者及家属勿自行滥用退热药及消炎药。一般5～7天后，患者体温均恢复至正常范围。

2.1.2 咳嗽、咳痰护理 指导和协助患者采取舒适的坐位或半卧位，注意观察痰液的颜色、性状、量，正确采集痰标本送检。室内温度调节至18～22 ℃，湿度55%～60%。每日使用循环风消毒机进行空气消毒，开窗通风2次。示范加视频教育指导患者有效深呼吸和咳嗽，每2小时定时翻身拍背1次。痰液黏稠者行雾化吸入，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。2例患者出现气促，频次25～30次/分，氧气予6 L/min吸入，监测血氧饱和度波动在92%～99%，7 d后患者症状缓解。

2.1.3 皮疹护理 本组有4例合并皮疹，主要见于头面、躯干、四肢，呈斑丘疹，部分丘疹中间成脐凹状。皮肤损害是马尔尼菲篮状菌病的临床特征，坏死性丘疹是最具有特征性的皮肤损害[7]。指导患者保持皮疹局部皮肤的清洁干燥，穿宽松棉质衣物，保持床单元平整无碎屑，剪短指甲，避免搔抓，防止继发感染[8]。出院时患者皮疹消失50%以上，瘙痒或疼痛明显减轻。

2.1.4 口腔护理 HIV侵犯人类CD4细胞，使机体免疫功能下降，从而引起各种机会性感染。有研究报道口腔念珠菌病的感染率排在机会性感染的第2位，为40.25%[9]。本组中有5例口腔念珠菌感染，每日观察口腔黏膜白斑出现的时间、发生部位、面积、数目等情况，指导患者餐后漱口后，用2.5%碳酸氢钠漱口液含漱或做口腔护理，并拍摄含漱微课让患者对照落实。饭后及睡前漱口或清洁口腔后，将制霉菌素片(50万IU/片)研碎用适量麻油调成糊状，涂于口腔黏膜、舌面、牙龈、颊部患处，30 min内禁饮、禁食，让药物在口腔内充分发挥作用，3～4次/d[10]。住院期间，患者口腔白斑逐渐消退，其余患者未继发口腔念珠菌感染。

2.1.5 腹泻护理 8例患者中2例出现腹泻，排黄色稀便，3～6次/d，与营养师沟通，根据患者口味制订低脂、低纤维、少渣、易消化的食物，少量多餐。切实做好大便的颜色、性状、次数和量以及腹痛症状的观察，及时留取、送检标本。做好肛周皮肤护理：便后用温水毛巾轻轻擦拭清洗，涂抹红霉素软膏保护皮肤。本组患者肛周皮肤完整，无1例受损。

2.2 用药护理

2.2.1 两性霉素B抗真菌治疗的护理 马尔尼菲篮状菌对两性霉素B、伊曲康唑敏感，治疗效果良好[11-12]。临床常用两性霉素B静脉治疗后改用伊曲康唑口服。本组7例患者使用两性霉素B，使用前充分告知患者可能出现寒颤、发热、头痛、食欲下降、恶心、呕吐、肝肾功能受损、静脉炎等不良反应，遵医嘱阶梯给药。严格按药物使用要求，用注射用水溶解两性霉素B粉剂，再加入5%葡萄糖500 ml中，使用避光输液器，用输液泵控制以60 ml/h的速度缓慢输入，保证每瓶液体输注时间6～8 h，前期输注时加用小剂量地塞米松，减少两性霉素B的副作用。两性霉素B对血管刺激大，易引发静脉炎，外渗可造成局部组织坏死，故选用深静脉给药，7例患者均选择右颈内静脉留置针穿刺，接无针输液接头输液，严格按要求做好局部换药、冲封管和更换输液接头。做好用药不良反应的观察，尤其两性霉素B累积量逐渐增大时，常规静脉补钾，重视患者的主诉，监测血、尿常规、电解质、肝肾功能、心电图等，区别是药物引起还是疾病本身出现的症状，及时发现、处理问题[13]。治疗过程中，1例患者发生室性心动过速，予心电监护，遵医嘱予胺碘酮对症处理，停用两性霉素B，改用伊曲康唑口服液治疗，经急救处理5 h后患者恢复窦性心律。其余6例患者未发生不良反应，两性霉素B疗程结束后改伊曲康唑口服，直至血清CD4+T淋巴细胞计数>100个/μl且持续6个月。

2.2.2 抗病毒治疗护理 抗反转录病毒是目前治疗艾滋病有效的唯一手段[14]。一般是3种或4种抗反转录病毒药物组成的联合治疗，可以最大限度抑制HIV的复制，使HIV载量持续降低，减少艾滋病机会性感染的发生，延长患者生命，提高生活质量。方案为拉米夫定+替诺福韦+洛匹那韦利托那韦片或依非韦伦或多替拉韦。良好的用药依从性对保证抗病毒治疗疗效有重要意义[15]。指导患者做好长期服药的准备，切不可私自减药停药，可通过设置闹铃等方法，定时定点服药，并确保每天服药时间前后不超过30 min。护士要做好抗病毒药不良反应的观察，发现有异常症状时，及时汇报医生处理。本组有1例服用依非韦伦患者出现幻觉，及时汇报医生，改用多替拉韦后症状缓解。8例患者出院回访，均能保持良好的服药依从性。

2.3 情感支持

艾滋病的污名化效应给患者带来巨大的精神压力，易出现人际关系敏感、抑郁、焦虑、紧张、恐惧、敌对、厌世等状态[16]。临床护理过程中要尊重患者，保护好患者的隐私，并给予情感支持。8例患者中2例年轻患者，其中1例为女性，由于面部脐凹状皮疹较多，影响了美观，情绪异常低落，告知患者抗真菌治疗后皮疹会慢慢缓解，把治愈成功的案例与其分享，与家属沟通给予关怀、照顾和支持，稳定患者情绪。至出院时，患者皮疹明显变淡，部分消退，未对容貌造成影响。

2.4 延续护理

8例患者出院时抗真菌治疗已改用伊曲康唑口服，基于伊曲康唑口服液费用较高，部分患者家庭经济状况不佳，且出院时患者体温已恢复正常，从疾病的严重性、易感性方面讲解需坚持服药，避免复发，否则会增加个人、家庭经济及精神负担。同时亦强调抗病毒治疗需要长期坚持，指导患者采用适合自己的方法确保服药依从性，并定期门诊复查。与门诊个案管理师沟通，每周运用网络系统加强回访次数，重点了解患者的服药情况，提醒按时复查，检查结果及时记录在个案管理档案内，便于掌握病情，为治疗提供依据。出院后随访显示，本组患者均能按要求坚持服药。

3 体会

艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病虽然病情较重，预后较差，但通过早期诊断，及时正确的治疗和护理干预，可降低病死率，改善预后。两性霉素B是治疗马尔尼菲篮状菌病的首选药物，由于此药副作用多且大，因此在临床护理过程中要切实做好症状护理、用药护理，严密监测不良反应及血清CD4、病毒载量、肝肾功能、血常规等指标，加强服药依从性管理、情感支持，促进患者克服各种心理障碍及不适感验，配合治疗，提高生存质量。