改良T形截冠法在拔除下颌阻生齿中的应用

赵 业，刘斌钰

（1.大同市第三人民医院口腔科，山西大同 037008；2.山西大同大学教务处，山西大同 037009）

下颌第三磨牙位于下颌体与下颌支的结合部，常因无足够的间隙萌出，而出现各种阻生情况。下颌第三磨牙的阻生经常引起智齿冠周炎、下颌第二磨牙病变、间隙感染，甚至全身感染等，严重影响患者健康。下颌第三磨牙阻生齿的拔除成为目前口腔颌面外科门诊最常见的手术之一。下颌阻生齿位于牙列后份，空间较小，同时颊侧骨板较厚，舌侧骨板较薄，使得拔除下颌阻生齿操作难度高，风险大，术后周围软组织容易发生肿胀、开口受限、干槽症等并发症[1-2]。为解决此问题，临床上创新出各种微创拔牙方法[3]，目前使用较多的是涡轮钻法，在近中或水平阻生时采用T形截冠法解除邻牙阻力[4]。本实验采用45°仰角涡轮钻，以改良T形截冠法为拔牙方法，与常规的涡轮钻T形截冠法作对比，探讨临床效果。

1 病例资料和方法

1.1 病例选择

选择2018年5月-2019年12月大同市人民医院口腔科就诊的下颌近中或水平阻生齿需拔牙患者86例(共86颗患牙)，其中男44例，女42例。年龄17～42岁，平均23.6±5.2岁。

纳入标准：①年龄16～45 岁，无全身系统性疾病；②下颌近中或水平阻生智齿，无松动，前方第二磨牙无缺失；③患者依从性良好，术后能够坚持随访。根据患者性别、年龄及阻生齿生长情况，随机分为实验组(改良T 形截冠法)和对照组(常规T 形截冠法)，每组43例。

1.2 方法

术前常规拍摄齿科全景，距离下颌管较近时加拍CBCT，明确患牙牙体情况及与邻牙等周围组织的关系。2 组均采用2%利多卡因（含1∶100000 盐酸肾上腺素）于患侧行下牙槽神经阻滞麻醉。实验组采用改良T形截冠法，以下唇麻木及术区探诊无痛为麻醉起效标志，切开并分离牙龈、翻瓣，45°仰角高速涡轮机钻切割阻生齿，根据患者张口度选择普通裂钻或者长裂钻，方向为自颊侧牙冠斜大约45°向后切割至舌侧牙颈部或根部，保留颊侧部分牙冠，再自中央窝位置向近中切割至第二磨牙远中，切割深度为3/4左右，过程中使用探针探查切割深度，尽量避免损伤周围骨质。切割完成后使用牙挺沿切割线分离各部，先将舌侧冠方牙体组织挺出，再挺出颊侧冠方较小牙体组织，彻底清除炎性肉芽组织、牙囊、碎骨片、牙碎片等，然后使用牙挺自颊侧挺松并拔除剩余牙体组织，检查牙槽窝，必要时清理牙槽窝。对照组：采用常规的T 形截冠法，步骤同实验组，只是颊舌侧为横向切割。实验组与对照组拔牙窝处理一致，“8”字缝合拔牙创口，无菌棉卷压迫止血。患者均无青霉素过敏史，术后当天对症口服止痛药物。根据患者情况给与阿莫西林胶囊及甲硝唑片，预防感染。

1.3 观察指标

（1）拔牙手术操作时间：从手术开始至创口缝合结束时所用的时间(min)。

（2）术中拔除阻生齿后检查拔牙窝舌侧骨板有无折断。

（3）术后24 h患者疼痛程度

术后24 h 患者复诊。疼痛程度检测用视觉模拟评分法(VAS)，即在长度为10 cm 的线段上，标记0～10的数字，代表疼痛等级，0表示无痛，10表示最剧烈疼痛，患者将感受到的疼痛程度标记在线段上。

（4）张口受限程度

以上下中切牙切缘之间的距离为标准，检查张口度。术前为L1，术后24 h患者复诊再次测量记录为L2，张口受限程度=L1-L2。

1.4 统计学处理

数据应用SPSS19.0 软件进行统计学分析，采用t检验及χ2检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 拔牙手术操作时间

实验组和对照组拔除下颌阻生齿的手术时间表明，实验组拔牙时间最短13 min，最长46 min，平均26.4±13.12 min；对照组拔牙时间最短15 min，最长54 min，平均35.4±7.45 min。两组操作时间相比较具有统计学意义(P<0.05)，对照组手术时间长于实验组。

2.2 舌侧骨板折断情况

实验组共有3例发生舌侧骨板折断，对照组共有7 例发生舌侧骨板折断。两组比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后24 h疼痛

实验组和对照组拔除下颌阻生齿的结果表明，实验组平均2.40±1.73；对照组平均3.80±1.83。两组比较具有统计学意义(P<0.05)，实验组术后24 h 疼痛程度较对照组为轻。

2.4 张口受限程度

实验组平均张口受限程度为4.2±1.85 mm；对照组平均5.5±2.64 mm。两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，实验组张口受限程度轻于对照组。

3 讨论

下颌阻生齿由于颌骨发育不完善，通常位置较为变异，斜位、低位等也很常见，拔除难度往往由于邻牙阻力或骨阻力等原因造成，有些患者还长期患有智齿冠周炎，所以，术后各类并发症也常发生，如术区肿胀、疼痛、张口受限等。如何减轻阻生齿拔除中创伤、缩短手术时间、减少术后并发症发生，一直是广大口腔临床工作者深入探索的问题。近年来随着微创拔牙的推广，较传统的锤凿法相比，并发症的发生大大减少，减轻了患者生理和心理的负担。随着微创理念的深入，出现涡轮钻法、种植机法、超声骨刀法等各种微创拔牙方法。与传统锤凿法相比，大大简化了手术操作过程，明显缩短了拔牙时间及患者的不适，广为临床医师接受[5]。

在各类微创方法中，涡轮钻法由于设备使用及维护成本低，易于安装，分牙去骨切割效率高，手术操作时间较短，在临床应用中普及最广。故本研究用涡轮钻法作为实验方法，取得的结果具有一定的推广性。T 形截冠法是目前涡轮钻法中使用较多的一种解除邻牙及骨阻力的方法。传统的T 形截冠法颊舌向为横形切割线，切割线如果偏向冠方，可能不能完全解除邻牙阻力，在挺出牙根时需要二次切割；如果切割线偏向根方，牙根颊侧插入牙挺时难于直接插入，常需颊侧增隙，且施力点后移，增加了操作难度。本研究将传统的T形切割线做了改良，原本的颊舌向切割线改为斜向舌侧后份的切割线，使得去除冠方舌侧的牙体组织时舌侧空间敞开，阻力较小，易于去除。由于斜向切割，冠方颊侧的牙体组织体积较小，在冠方舌侧的牙体组织去除后很易去除。根方剩余的牙体组织在颊侧较多，在颊侧插入牙挺时能方便地找到切入点，便于施力，减少颊侧增隙的操作。同时由于舌侧大部分牙冠及部分牙根组织的去除，减小了颊侧用挺时的阻力。牙根在向前上脱位时，斜向的切割面可以避开第二磨牙的远中面最凸点，避免二次切割，减少了操作时间。本研究结果也证实了改良T形截冠法可以缩短拔牙时间，减轻术后疼痛、张口受限的程度。两组结果在舌侧骨板折断方面无统计学差异，考虑可能与常规T形截冠法用挺阻力较大时进一步增加切割宽度从而降低了骨板折断风险有关。

无论以上的哪种方法，术后都很难完全避免出现各种并发症。在追求新器械、新方法的同时，不能忽略拔牙的基本要求，术中避免使用暴力，彻底清 创，尽可能将并发症降到最轻[6]。