诱导排卵和减胎存在的问题及伦理思考*——以“四胎减胎案”为例

郭翠翠 杨 琳 黄丽萨

有规律、未避孕性生活至少1年，通过不孕因素的常规评估筛查(精液分析、输卵管通畅度检查、排卵功能评估)仍未发现明显的不孕原因可诊断为不明原因不孕症(unexplained infertility，UI)[1]。UI是一种生育能力低下的状态，属于排除性诊断。根据流行病学调查，不明原因不孕占不孕因素的10%～20%。UI的治疗包括期待治疗和积极治疗，应根据夫妇双方的年龄、不孕年限、治疗费用、治疗效果、副作用以及是否有强烈的生育需求等因素给出合理的治疗建议。但积极治疗可能会导致多卵泡发育及多胎妊娠，而多胎减胎易引发一系列伦理问题，本文结合笔者所在单位生殖中心的一个典型案例，探讨诱导排卵和多胎减胎存在的问题及伦理思考。

1 临床资料

患者李某，27 岁，职员，丈夫张某，30岁，公务员，双方均为独生子女，家庭条件良好。于2019 年2月就诊于我院生殖中心。首诊见患者神情焦虑，询问病史，患者初婚2年，感情和睦，性生活正常，未避孕至今未孕，双方父母希望早点抱孙子，在生育方面给予极大的精神压力。患者月经周期规律，量中等，无痛经，无性交痛。自然周期监测排卵有优势卵泡发育及排卵，指导同房，未孕；2018年底，在外院行子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)示：双侧输卵管通畅；丈夫精液检查均正常，诊断为原发不孕、不明原因不孕。考虑患者年轻，不孕时间短，但生育要求迫切，建议积极治疗，包括诱导排卵(ovulation induction，OI)、宫腹腔镜检查或者治疗、宫腔内人工授精(intrauterine insemination，IUI)或体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)。与患方沟通后，要求诱导排卵治疗，告知诱导排卵可能导致卵巢过度刺激，从而诱发多个卵泡发育，妊娠3胎或3胎以上必须行减胎术，减胎可能导致流产、早产、出血和感染，患方知情理解。患者末次月经2019年3月8日，激素水平正常，在消除患者焦虑情绪后给予口服来曲唑5mg/d共5天+肌注尿促性腺激素75IU qod共2天诱导排卵治疗，月经D18天，B超见：右卵泡12mm共2个(非优势卵泡)，左卵泡16mm、17mm各1个(优势卵泡)，尿促黄体生成素试纸检测阴性，第二天复诊B超见：24个优势卵泡均已排，另2个非优势卵泡未见长大。患者昨日有同房，告知有多胎妊娠可能，必要时需行减胎术。4月8日，患者自测早孕试纸阳性。4月26日，笔者所在医院彩超提示:宫内早孕伴宫腔内少许积液(四活胎)，宫腔自右向左可见四个孕囊结构，大小分别约1.8cm×1.6cm×1.6cm、2.0cm×1.3cm×1.7cm、1.4cm×1.6cm×1.0cm、2.1cm×1.2cm×1.6cm，胚芽结构分别长0.3cm、0.4cm、0.2cm、0.3cm，均有原始心管搏动，宫腔内可见最宽约0.6cm不规则液性暗区，右侧卵巢形态大小回声正常，左卵巢体积增大，大小4.8cm×2.0cm。告知患者目前四胎妊娠，建议行减胎术。在向患者详细说明了减胎术的必要性及减胎可能发生的风险，经患者充分知情同意后，患者要求减掉其中二胎，签署多胎减胎知情同意书，于4月29日行阴道超声引导下选择性减胎术，减灭四胎中的二胎。术后一周复查彩超:减灭二胎均变形萎缩，另外二胎正常发育。6月6日，孕12周复查彩超提示:减胎术后，胎儿之一存活，余三胎停止发育。后到笔者所在医院定期产检未见异常，于孕39+2周剖宫产一男婴，体重2.7kg。

2 诱导排卵存在的问题

诱导排卵是指对无排卵妇女进行卵巢刺激,形成正常的排卵周期，目的是为了诱导单卵泡或少数卵泡发育成熟,UI是诱导排卵的适应证之一[2-3]。诱导排卵的主要并发症在于卵巢过度刺激综合征(ovarian hyper stimulation syndrome,OHSS)和多胎妊娠[4]。OHSS主要表现为卵巢体积增大，出现不同程度的腹胀，严重者可有恶心、腹痛、腹水、胸水、血液浓缩、少尿，个别极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害，甚至危及生命，必要时需穿刺引流胸腹水等治疗。卵巢过度刺激一旦发生，需要停止用药并放弃本诱导排卵周期治疗。本案例中由于左卵巢有2个优势卵泡，B超提示左卵巢体积增大，但患者未出现腹胀、腹痛等卵巢过度刺激表现。另外，诱导排卵时可能诱发多个卵泡发育，从而出现双胎及多胎妊娠，所以促排卵药物治疗专家共识及治疗规范中均指出诱导排卵时有>3枚优势卵泡(卵泡直径≥14mm),建议取消该促排周期并严格避孕。本案例中诱导排卵后有2个≥14mm的优势卵泡，另外还有2个12mm的非优势卵泡，没有建议患者严格避孕，但最终患者出现四胎妊娠。所以，在临床工作中如何合理、适度地应用诱导排卵药物，尽量避免多胎妊娠越来越成为生殖医生需要重点考虑的问题。

3 多胎妊娠及减胎存在的问题

3.1 多胎妊娠对孕妇和胎儿的影响

诱导排卵受孕后多胎妊娠的发生率显著高于自然妊娠。多胎妊娠孕妇的并发症较单胎妊娠明显增加，包括流产、早产、妊娠剧吐、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、贫血、产后出血等，严重者可能危及孕妇生命。同时，胎儿和新生儿的并发症较单胎也会明显增加，如胎儿生长受限、早产、低体重儿、脑瘫、学习障碍、发育迟缓等。除此之外,多胎妊娠对家庭还会产生显著的经济负担，甚至会增加夫妻离婚率。因此，多胎妊娠并不能体现有利于患者和保护后代的伦理原则。本案例中，该患者诱导排卵后出现四胎妊娠，若不及时与患者沟通多胎妊娠对母婴的危害，可能会导致患者人财两空，给家庭带来沉重的精神和经济负担。多胎妊娠重在预防, 科学规范地使用促排卵药物，严格掌握诱导排卵药物的使用是避免医源性多胎的有效措施。

3.2 多胎减胎存在的医疗安全问题

为了母婴安全，必须实施多胎妊娠减胎术，多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction，MFPR)是减少多胎妊娠的补救措施，即在妊娠早期或中期减灭一个或多个胎儿，以改善多胎妊娠结局[5]。虽然减胎术是一项比较成熟的技术，但是仍存在一定风险，它可能导致流产、早产、出血和感染，以及一次减胎失败需再次减胎的可能。并且，按目前的医疗水平医生尚无法确定胎儿是否正常，只能选择外观较小且容易操作部位的胚胎减灭。虽然多胎妊娠减胎可以改善妊娠结局和优化保留胎儿的健康状况，但是不能保证继续妊娠的胎儿都是正常和没有畸形的，同时所保留胎儿仍有自然减灭的可能，甚至有全部胎儿流产可能。对于四胎及以上多胎妊娠，减胎可以很大程度上改善妊娠结局，对于保留胎儿的数目，大多数专家建议保留至双胎[6-7]。本案例中，经患者知情同意后，于孕早期减灭四胎中的二胎，患者在继续妊娠中又有一胎自然减灭，庆幸的是，最后有一胎存活并顺利生产。因此，临床工作中生殖医生应正确把握减胎指征，并尊重孕妇和家属的知情与选择。

3.3 多胎减胎存在的伦理问题

多胎减胎不仅存在一些医学风险，同时还存在胎儿生存权等诸多伦理问题[8]。胎儿生存权的问题涉及伦理道德、宗教信仰、妇女本身、胎儿、家庭和社会的诸多利益。多胎减胎在许多国家都存在争议，争议的焦点主要是胎儿的本体论地位和胎儿的道德地位，即指的是胎儿到底是不是人和胎儿有没有生命权。有部分学者认为，胚胎及胎儿有发育成为生命的潜能，其生存权不应因任何外界原因受到侵害。另有部分学者认为，胎儿作为一个生命体有其生存的权利，但由于胎儿无法脱离孕妇母体而成为独立个体，没有生命权，所以认为进行有医学指征的多胎减胎是合法的，不违背伦理原则。我国《人类辅助生殖技术规范》明确规定：对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。在告知患方多胎妊娠的风险后，患者有可能拒绝减胎，对于逃避减胎者，临床医生也不能强行减胎。因此，此处涉及到的伦理问题有两个，一是胎儿的生命权与生存权；二是母亲的自主与同意权。

4 伦理思考

不孕症是一种特殊的生殖健康缺陷，尤其是UI，仍有自然怀孕的可能，在诊疗过程中，为了做到患者的最小创伤、最大获益，应遵循以下伦理原则。

4.1 有利于患者原则

由于部分UI夫妇可能仅是生育延迟，对于年龄<35岁、不孕年限<2年的UI女性，可以先进行期待治疗，如未孕再行积极治疗。虽然本案例中患者年轻，不孕时间短，但是迫于父母的压力生育要求迫切，同时出现了焦虑情绪，在向患者告知了可供选择的治疗手段、利弊及其可能承担的风险，患者充分知情的情况下，选择了最有利于患者的治疗方案：积极治疗中的诱导排卵。同时，在与患者接触过程中耐心、仔细地向患者解释不能妊娠的原因，消除其焦虑情绪，缓解其精神压力。因此，在诊疗过程中应通过对不孕症夫妇的年龄、不孕年限、不孕原因、生育需求的迫切性及其自身状态等因素全面考量后给患者制定个性化的、适当的治疗建议，能用药物治疗的应首选增加生育力的药物治疗，其次选择手术方式，最后才选择人类辅助生殖技术，做到有利于患者原则。

4.2 知情同意原则

2013年欧洲人类生殖与胚胎学会会议中指出，不孕症治疗的根本目的不是实现成功的妊娠，而是为不孕症夫妇带来一个健康正常的孩子。本案例中，经过积极诱导排卵治疗，该患者成功妊娠，实现了该夫妻成为父母的梦想，也满足了双方父母一直想抱孙子的愿望，但令人担忧的是经超声证实该患者是四胎妊娠。四胎妊娠不管是对孕妇、胎儿还是对整个家庭都是一个极大的考验，减胎术不仅是单纯减少胎儿数目，还是减少副作用，降低伤害的有效措施，所以为了母婴安全及家庭的稳定，必须实施减胎术，而胎儿数目、患者身体状态、对胎儿的渴望程度、价值观及其经济和社会状况都会影响多胎孕妇对减胎术的选择。虽然减胎可以优化孕妇和留存胎儿的健康状况，但是减胎最终要导致胎儿丢失，甚至极少数可能发生整个妊娠丢失。所以在实施减胎术前，应向患者及家属提供非导向性咨询，包括患者的健康状况、目前胎儿数目及保留胎儿数目对妊娠结局的影响、继续妊娠与减胎的风险、特定不良结局的可能性，医护工作者需要尊重患者的需求和减胎选择的权利。另外，减胎术的时间窗口很窄，为确保多胎孕妇从减胎的选择中受益，及时做出决定至关重要。因此，发生多胎妊娠需要减胎时，应就减胎存在的潜在风险和减胎后给母婴和家庭带来的益处向患者及家属提供咨询，做到充分知情，而知情同意也并非简单地做出是与否的选择，而是对于其临床诊疗的一种决策，尤其像减胎这种存在诸多伦理冲突的特殊境遇[9]。若患者在充分了解其病情及治疗方案的利弊后仍无法抉择，可以选择医患共同决策，这一决策方式能够较好地解决诊疗过程中医患信息不对称的问题[10]。但是，在实施减胎术前必须征得患者及家属的知情同意并书面签署多胎减胎知情同意书。

综上所述，减胎术是目前降低多胎妊娠发生的重要手段，由于该技术的应用还面临许多医疗安全隐患和伦理问题，其仅能作为多胎妊娠的补救措施，而不能视为常规的医疗手段。医源性多胎妊娠重在预防，严格掌握诱导排卵治疗的适应证和促排卵药物的使用，避免多胎妊娠的发生才是重中之重。但是多胎妊娠一旦出现，需在适当时机合理运用减胎术优化治疗的安全性，以便改善母婴结局。