叙事医学理念在护理心理学教学中的应用探讨*

王艳波 吴双磊 王 玲

2016年12月，原国家卫生计生委及中宣部等22个部门共同印发《关于加强心理健康服务的指导意见》，特别指出：“为贫困弱势群体和经历重大生活变故群体提供心理健康服务；加强包括护士在内的医务社会工作者等综合服务团队建设；充分发挥其在医患沟通、心理疏导、社会支持等方面优势，强化医疗服务中的人文关怀。” 为患者提供心理疏导已成为医疗人文服务考核指标之一。护理心理学是心理学与护理学相结合的交叉学科，是将心理学的理论与技术用于护理领域。在护理情境中既要研究患者的心理活动规律和最佳心理护理方法，又要研究护士心理活动与特点；是培养护理学生人文关怀能力的基础骨干课程。

叙事医学是叙事文学与医学的结合，主要是通过文学叙事来丰富医学认知生命、疾苦、死亡的意义，用叙事能力来实践医学的人文关爱，聆听被科学话语所排斥的病人的声音[1-2]。用叙事能力来实践医学，建构医学生的叙事能力，成为当下医学人文教育的重要内容[3]。

关注患者的心理反应及情绪变化，满足患者心理需求，培养学生共情能力，是护理心理学教学目标之一。临床各类患者的心理护理是护理心理学的核心章节，要求掌握不同疾病患者的心理特点及心理需求，并发展心理干预策略，是护理心理学课程的主要教学内容。如何在有限的教学时间内，让护理学生们能深入患者内心、体察到以“人”为中心的临床照护，并拓展时空，对患者病情发生、发展和转归故事进行阐述并为之感动，是本课程的主要教学目标。

传统教学模式更倾向于用“解释心理学”范式，用病态的症状表征给予患者心理活动进行标签化。现象学的观点强调搁置已有的经验框架，直接面向研究对象的存在，关注其在特定情境下如何解释其生活体验和生活世界，从理解心理学的角度去探讨患者在疾病情况下的心理活动。

本研究在教学中引入叙事理念，结合现象哲学思维，先搁置书本，引导学生从“患者主观体验”及“自我主观体验”中学习体悟患者的心理活动和心理特征，激起了学生学习的乐趣。本文将重点介绍笔者将叙事医学应用于护理心理学教学中的实践经验和体会。

1 对象与方法

1.1 教学对象

2018级护理专业四年制本科生10名，男生5名，女生5名。平均年龄20岁。

1.2 教学设计与实施

《护理心理学》是学院护理本科生必修课程，开设在第二学年第一学期，授课对象为大二护生，共34学时。教材来源为人民卫生出版社“十三五”规划教材《护理心理学》第4版。本研究针对教材的“临床各类病人的心理护理”(第八章～第十章)相关内容进行设计，计划学时数：8学时。教学课程设计遵循“主题介绍-案例导读-体验分享-回到课本”的原则，具体实施方案如下。

第一步，向同学们介绍每一章节教学相关主题。

第二步，通过案例文献导读，加深护理学生对各类疾病患者的心理特点及相应心理护理的认知。文献类型均为以患者本人为访谈对象的质性研究类型的文章，目的是让学生在课堂教学过程中能够走进患者的生活世界，体察患者的内心体验。教学核心内容包括：临终患者的心理特点与心理护理、急危重症患者心理特点与护理、癌症患者心理特点与护理、器官移植患者心理特点、危机事件后创伤患者心理特点与护理等五个主题。对应的叙事导读文献分别为：临终患者的文化叙事分析、急性心肌梗死患者住院期间体验、晚期肿瘤患者心理体验的质性研究、肾移植患者的心理体验研究(节选)、脊髓损伤患者的适应与成长等5篇文献[4-8]。文献均为已公开发表学术论文，所有文献均采用质性研究方法(1篇为叙事研究，2篇为现象学研究，2篇为扎根理论研究)。

第三步，每读完一篇文献，书写个人反思笔记。内容聚焦于“文献读完以后你的感受是什么？哪部分内容让你印象最深刻，说说你的理由”。并于课堂上进行分享。

第四步，从案例回到课本，比较文献中关于患者体验的描述与书本上教学内容的异同，发展心理护理干预的策略。

第五步，个人患病体验分享。以三人小组形式，与同学分享自己成长历程中印象最深刻的一次患病体验。小组中三人的任务：一位学生扮演护士角色，一位学生作为患者，谈自身的患病体验；另一位学生作为观察者，观察扮演护士的学生在访谈中的提问技巧，访谈过程中是否做到共情？完成一轮之后，进行角色互换(练习时间为30分钟)。访谈依据的半结构式提纲如下：(1)生病时是什么感受？(2)当时怎么看待自己的疾病？(3)家里人什么反应？(4)决定去哪家医院，理由是什么？(5)对治疗有什么期待？(6)医院的就医体验如何？(7)这次经历给你带来哪些收获？完成访谈之后，请各个小组成员进行经验分享和信息反馈。

第六步，课后作业。采集身边亲戚或朋友的患病叙事。以半结构式访谈提纲为指导，聚焦“(1)患者如何描述自己的疾病？(2)患者生病后的感受如何?(3)疾病对患者有哪些影响？如对其自我、家庭、工作等方面的影响。(4)生病以后的人生与以前的人生有什么不一样？”四个问题。要求对访谈过程进行录音，并誊写逐字稿，根据逐字稿书写访谈对象的疾病故事及个人反思体会。

2 结果

2.1 护生关于案例导读学习的反思

2.1.1 临终患者心理特点及心理护理文献导读

选择的是一篇关于3例临终患者的文化叙事分析，在完成文献阅读后，学生们的反思列举如下：“对于死亡的态度和感受印象最深刻，面对疾病和死亡，他们的态度很令人敬佩。”“临终患者需要更多的是在自己有限的时间里得到家人陪伴，让自己最后一段时光充实而有意义，满足地离开。”

2.1.2 关于急危重症患者文献导读

选择的是一篇关于10例急性心肌梗死患者患病体验的质性研究，完成文献阅读后，学生们的反思列举如下：“濒死感印象最深刻,没有任何预期，震惊、不可思议和焦虑，和面对死亡一下子突然邻近的感受令人恐惧。”“对患者的访谈，就是对患者心理上的护理，还可以了解患者需要，为患者提供更舒适、更优质的服务。”“越细小的事情越能让患者感到满足，护理心理学就是在寻找患者心理上的漏洞，起到积极正向作用。”

2.1.3 关于癌症患者的心理特征

源自一篇对9位晚期癌症患者心理体验的质性研究，文章呈现了患者诊断与治疗时的心理反应，对信息及情感的强烈需求，及对生死的价值观，学生们的反思列举如下：“家庭支持和亲情抚慰是对患者心灵最好的慰藉。”“我们要注重癌症老年患者的心理护理。千篇一律的课本知识在临床上虽然有用，但是过于冰冷，我们真正要做的应该是用心去爱护患者。”

2.1.4 关于器官移植患者心理体验的学习

节选于一篇对30例肾移植患者的扎根理论研究，文章呈现了个体器官整合的心路历程及应对的策略。学生们阅读后的反思列举如下：“阅读案例，让我们更生动形象地体会到患者的感受，有利于我们换位思考。对患者的心理护理应从‘异物化’角度出发，帮他们排除异物感以适应新换器官。”“移植器官作为人体一大物件，我没想过患者与器官间的关系如此复杂，心理护理实施应该从关系层面入手。”“有些患者将新器官视作‘胎儿’，小心翼翼地呵护这来之不易的新器官，让我看到类似父母-孩子的关系。”“我对于患者被移植后的个体反应非常有兴趣，写的很好、很生动，让我能够从中深刻地感受到患者的心理历程和情况。”

2.1.5 危机事件后创伤患者的心理特征的学习

选择了一篇源自15位脊髓损伤患者如何从创伤中站起来，积极面对人生的转变历程的文献。学生们阅读后的反思列举如下：“患者一开始是难以接受病情，到最后的心理转变很让人感动。”“生活能力的丧失对任何一个人来说都是巨大打击，需要更细节的心理支持。”“几乎每位患者均提及此次经历最大的获益是‘看透了很多事情’。在自我反思及与他人互动中他们对自我、对人生、对人性的认识更加深刻。”

2.2 护生叙事作业案例分析

10位同学均各自撰写了一份针对熟悉的亲人或朋友的患病故事访谈录音稿及个人反思，列举如下三个案例加以说明。

2.2.1 护生1关于亲属的疾病叙事

护生1的访谈对象是她的一位亲戚，男性，62岁，被诊断为急性淋巴细胞白血病，从诊断明确到死亡历时7个月。该学生访谈后书写的患者疾病叙事如下：“患者是我的亲戚，因为比较熟悉，感触也更加深刻。今年6月我每一次去探望时，他刚完成一个月的化疗，头发掉了很多，牙齿也松动了。突如其来的疾病，恶化极快，他可能对患者身份还难以自适。陪伴的家人称其每日倚靠，闭着眼。他是内向的人，别人不主动问他，他就整天不说话，痛苦不轻言，心理不适也不言，内心可能承受更多，好在仍然愿意积极配合治疗。我第二次去探望时，碰到医护人员来测血氧饱和度，通过静脉给他注射利尿剂。整个过程中医护人员和他没有交流，只是和家属核对信息。感觉患者虽然意识清醒，但好像被排除在护理之外，这无形中会不会令他心理不适？最让我有代入感的是患者自理能力的剥夺，作为一个人最基本的能力，一旦丧失，肯定难以适应，更是一种尊严的剥夺，被别人照顾可能会产生自卑、自愧、尴尬等情绪，感觉这一点最为痛苦。虽有家人每日陪护，但陪护在某种意义上是把双刃剑，一方面患者觉得自己得到了亲人的支持关爱，另一方面可能会觉得自己是家里的负担、累赘。”

基于以上患者叙事，护生1站在职业护士角度，就“能做什么”进行了自我反思：“这次访谈让我感受到，疾病不仅造成患者生理上的痛，还有心理上的痛。转换视角，站在未来职业角度，面对这样重病且不愿交流的内向性格患者，他们的需求很少自主表达，我们能不能因为病患不愿开口而忽略其本身，因为他们意识清醒，只是不愿表达。要尝试与其交流，诸如打针、导尿前向其本人说明情况，尊重其隐私。我们也可以通过多观察其行为，及其体征的变化，主动思考患者有哪些需求。也可以通过改善患者身边环境，比如让病室更加温馨，气氛更好，为其提供隐形的支持等。”

站在亲戚角度，护生1也谈到两点个人感悟：“第一，是小病不治会拖成大病，要及时就医；第二，我的亲戚尚未来得及进行第二阶段的治疗，便去世了，这让我感受到生命的脆弱。”

2.2.2 护生2关于母亲的疾病叙事

护生2的访谈对象是她的母亲，该同学访谈后整理的母亲疾病故事如下：“我妈妈今年的身体状况特别不好，先是子宫肌瘤复发，后是贫血，其间又复发了白癜风。作为女儿，我只知道妈妈患了这些病，但是她的体验我无法领会。借助这次访谈我在了解妈妈的同时，也看到了自己的懒惰和自私。妈妈的白癜风在今年7月初就有一点复发迹象，但当时还心存侥幸，直到暑假回老家发现自己手上长了白点，才被现实打醒。我自己耳前瘘管手术刚动完又要军训，只顾担心自己，忽视了妈妈。访谈中才知道，妈妈那段时间非常痛苦，一方面不知道该去哪里看病，在网上漫无目地搜索；另一方面因为年轻时生病的经历，非常害怕白癜风，害怕遭到别人的歧视，害怕疾病的侵袭，也抱怨着命运与生活的不公平，却没有地方排解。在与妈妈交谈中，我感觉妈妈当时的心情和我耳前瘘管复发时的心情是一样的。”

基于对母亲患病故事分享，护生2尝试将共情结合到对患者的理解中：“我想到了心理学课上学到的‘共情’，妈妈的害怕我可以切身体验到，除了恐惧，还有压力。白癜风是一种慢性疾病，很难彻底康复，可能面临着终身与疾病陪伴，只能看着他人在阳光下自由玩耍，咽下自己的痛苦；另一方面，是心理上的自卑，觉得我患了这个疾病，就和其他人不一样了，和其他人站在一起就会显得格格不入。这些情绪如果不能及时排解，可能会过分敏感，过分在意他人对自己的评价，而更加痛苦。”

护生2也站在职业护士的角度，就“能做什么”进行自我反思：“倘若我不是患者家属，只是一名护士，面对如此无助的患者要怎么做？患者非常敏感，绝对不能用过分的语言去刺激他，而应该用安慰的、鼓励的语言，通过与患者聊往事、聊当下生活的烦恼，来帮助其适当缓解情绪。患者对于自己的皮肤没有认识概念，或者失去判断，护理人员可以给予其积极的反馈，减轻心理压力，帮助其康复。”

护生2从母亲的疾病叙事中获得的个人感悟是：“冷漠态度最不可取，患者本身已经非常痛苦，为什么还要给患者增加莫须有的压力？对身边人的陪伴必不可少，在忙碌之余，应当抽出更多的时间陪伴亲人。”

2.2.3 护生3关于父亲的疾病叙事

护生3的访谈对象是患慢性阻塞性肺疾病已14年的父亲，以下为其关于父亲的疾病叙事及个人共情性反思：“在这次访谈前，我从来没有问过爸爸对哮喘的心理感受，甚至一度觉得，爸爸怎么在家基本啥活都不干，对妈妈烧的菜还要嫌甜嫌淡。了解爸爸患病的故事后，让我站在他的角度，体会到自己患病时的那种心酸和无力感，这种心酸和无力使爸爸内心痛苦，无法排解，从而一家人处处对着干，难免陷入恶性循环。”

本次作业也激起了护生3对患者心理的学习动机。如他所言：“在这次访谈后，我重新学习了一遍慢性病患者的心理特点与心理护理，其实慢性病患者的身体已经在和疾病消耗了，如果家人朋友再和他置气，难免会加剧病情。这时的心理护理就显得尤为重要。”

关于父亲疾病故事的分享，使护生3获得了个人成长，如他所言：“在这次访谈中，我爸已经将最柔弱的那部分袒露给我了，对于我来说，首先是让他知道我永远会站在他身后，这种心理上的支持一旦给出，以后的理解就是双向的了。然后我会尽可能帮助妈妈分担我所能做的，建设一种孩子长大了的感觉，让爸爸今后不必有过多的自责和愧疚感。此外，我还可以多鼓励爸爸养花养草，休养生息，调整性情，精神舒畅了，整个人也就自然轻松了。”

3 讨论与结论

本研究设计将现象学及叙事医学理念整合到护理心理学教学过程中，结合文献案例导读，将个人体验及他人疾病叙事与护理心理学教学有机结合。

现象学强调我们认识世界应该转向事物的呈现，而不是实存，即搁置事物存在的因果观，以事物呈现的方式去认识事物。对于患者的心理特点及心理体验，经验者才是这方面的专家。本着这一理念，教学不是先从课本开始，而是从案例文献导读开始，让学生们从经验者的角度去理解他们的患病体验。并结合自身患病体验的故事叙说，及对亲朋患病体验的实践访谈与自我反思，引领护生体悟疾痛对患者的意义，从而在主客体互动中实践共情。透过患者的故事叙述，也帮助学生认识到患者心理体验具有多样性、情境性，防止对患者心理体验的标签化。

叙事医学是强调医护能走进患者内心世界，同理患者疾苦，与之建立“心与心”交流的医疗实践模式[9]。用自己的语言来见证和书写患者的疾苦和体验，进而通过讨论，交换对患者疾苦的理解和对自我诊疗行为的反思[9]。护理学科的人文属性要求护理人员将患者考虑为一个“整体人”，通过全方位地了解患者因疾病而产生的心理变化、角色冲突等问题而为患者提供个性化照护，进而通过体验患者疾苦，获得对疾病更深刻的理解和把握，以帮助患者减轻痛苦，正视疾病遭遇，重建生活信心。

从三位同学关于亲人患病的叙事分享，笔者看到了学生们字里行间情感的涌动。案例中三位学生均谈到共情的部分，如护生1表达了对亲属重病时自理能力被剥夺后的痛苦及尊严丧失的感同身受；护生2对母亲患病后的无助及痛苦的共情；护生3谈及“让我站在他的角度，体会到自己患病时的那种心酸和无力感”。本研究的局限性在于，护生疾病叙事的对象多是亲属，这种共情是否由亲缘关系唤起，需要进一步深入探讨。此外，研究对象的共情主要停留于意识层面，是否会内化于个体行为当中，转化为更广泛的利他行为，有待扩大样本进行纵向追踪研究。

总之，本次课程设置聚焦护生的沟通能力、共情能力、觉察和反思能力的提升。其中学生的沟通能力，通过三人小组分享彼此生病的故事及课后访谈录音作业完成。觉察与共情能力的培养则渗透于质性研究案例导读、三人小组患病体验分享中观察者的角色扮演及疾病叙事中的共情反思。本次教学实践，让学生们体会到心理护理的重要性，激发了学生对护理心理学的学习兴趣，也促进了其个人的心灵成长，是叙事医学与护理学相结合的全新尝试。