导师治疗咳嗽变异性哮喘经验

廖燃 陈沁 吴润华 徐峰圣 王奕锦 陈丽丽

摘要：咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma，CVA）是临床上一种常见的呼吸系统疾病，以气道高反应性和气道炎症为主要发病机理，特征性表现是刺激性干咳。陈沁教授多年以来致力于呼吸系统疾病的临床和基础研究，经验丰富，认为此病的发生发展不仅与五脏密切相关，风气痰瘀也在疾病中扮演了重要作用，故在定喘汤原方的基础上随症加减，灵活论治，临床效果显著。

关键词：咳嗽变异性哮喘;中西医治疗;辨证论治

中图分类号：R256.12 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）11-0092-03

咳嗽变异性哮喘是临床上常见的一种以气道高反应性和气道炎症为主要发病机理的呼吸系统疾病，又称为过敏性哮喘，经尘螨，粉尘，冷空气等异物刺激后发病，不同于典型的哮喘发作，其咳嗽呈陣发性，干咳少痰，夜间尤为明显。且发病与季节无关，一年四季均可见其发病，青少年中多见，是我国慢性咳嗽的最常见病因[1]。随着社会发展的提高，该病的发病率呈现越来越高的趋势，已经成为当下不可忽视的疾病。现代医学对本病规范化治疗后，短期效果尚可，长期应用或者一但停药则容易出现耐药性或副作用，而中医药的治疗则从调整肺脾肾三脏功能入手，提高患者自身抵御邪气的能力以及减少复发的次数。导师陈沁教授从事呼吸系统相关疾病的临床、科研和教学30多年，在呼吸系统疾病的中西医结合治疗方面有着丰富的经验，现将其关于咳嗽变异性哮喘的诊治思路及经验介绍如下。

1 疾病起源

咳嗽变异性哮喘最早被称为“变异性哮喘”，随着人们对它的认识不断深入，后来被统一更名为“咳嗽变异性哮喘”[2]。中医历代古籍中关于此病的病名虽然没有出现明确的记载，但根据其表现出来的临床症候特点，常被归属于“哮病”“咳嗽”范畴。本病的病因病机在诸多古籍中也有迹可循。《素问咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳”。张景岳在《景岳全书》中指出：“咳嗽之要，止惟二症，一曰外感，一曰内伤而尽之已”，《素问·玉机真脏论》所云：“风寒客伤于人，弗治，病入舍于肺，发咳上气”，清·程钟龄认为咳嗽的原因不外乎外感内伤，饮食和情志等因素。后世许多医家对于此病也提出了自己的观点。国医大师晁恩祥[3]认为此病为肺气久虚，伤及根本致肾摄纳失常而成肺肾两虚之症，其治疗强调肺肾同补。陈培英教授[4]则认为先天肾气不足，机体易感风邪，引动体内伏痰，致使痰浊互结，气机阻滞而发为咳嗽。武维屏教授[5]基于肝肺生理相连的特点，认为肝肺两脏是条畅全身气机最关键的脏腑，气机通畅，则咳嗽可止。

陈师认为此病的发生发展不仅在于五脏六腑，而且与风气痰瘀密切相关。肺为华盖，其位居五脏之上，又因其娇嫩，所以外邪侵袭，肺脏首当其冲。肺主气，司呼吸，为一身气之根本，肺的功能失常则影响全身气机的升降出入，呼吸逆乱发为咳嗽;心属火，肺属金，心肺五行相克，心火旺盛势必克肺，灼伤肺阴，炼液成痰，久之瘀阻肺络更加重咳嗽。且气血生化同源，心血的充足和肺气的贯通也密不可分;人体气机的平衡协调有赖于肝肺升降相因，肝火太旺，肝气郁结，肝风内动，肝郁气滞，肝肾阴亏等都能影响肺的正常生理功能，使宣降失常，气机逆乱而咳。正如《万病回春》所说：“ 邪气入于肝发为咳”，可见肝在咳嗽中也扮演了重要作用;饮食不节，嗜食肥甘厚腻，海膻发物，阻脾碍胃，脾胃失去健运则水谷精微生化无源，无以濡养全身。脾胃运化失常则痰湿凝聚，胶阻于喉咙则气道狭窄，痰难咳出，气出不顺;肾为生气之脏，气之根源所在，久咳定伤及气之根本，使呼吸表浅，气短无以续，病久迁延于肺，最终导致肺肾两伤。各脏腑相互影响，令咳嗽反反复复，缠绵难治。另外，风邪为百病之长，且终岁常在，故此病初起多见咽痒不适，鼻塞打喷嚏，继而出现刺激性干咳，随着病情进展，邪入络形成瘀血，痰瘀互结，阻滞气机发为咳嗽，咳嗽久不愈则不仅耗气，且患者心情急躁焦虑，肝气郁结易化火，木火刑金也影响肺。

2 辨证论治

2.1 从脏腑论治 陈沁教授认为咳嗽变异性哮喘这一疾病虽然与五脏六腑关系密切，但究其本质实以肺为中心环节，故治肺为根本大法，宣肺止咳应贯穿疾病治疗始末。因肺失宣降影响肝气生发条达，出现上气咳逆阵作，咳时咽干面红，则应配合清肝疏肝，顺气理气之法，使气机升降出入如常;若在咳嗽的基础上兼见周身乏力，精神欠佳，纳呆腹胀，大便不成形，痰黏质稠等脾虚湿盛之症，治宜补益脾气以达补土生金之效;若咳嗽失治或误治导致病情迁延日久，耗气伤肾，则见短气喘息，活动后愈加明显，或四肢厥冷，畏寒，或腰膝酸软，肺肾摄纳无权，更加重疾病发生，治宜补肺纳肾，固本培元。

2.2 从风气痰瘀论治 虽然六淫邪气均可侵袭人体而发病，但风为六淫之首，咳嗽变异性哮喘又以其反复发作的咳嗽，经久不愈，咳时满面涨红等风邪证候突出，且咳嗽变异性哮喘主要的病理变化为痰胶气道，故常可见风痰共同致病，所以祛风化痰也尤为重要，借用清代医家李用粹在《证治汇补卷五》所说：“痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”。至疾病后期全身各脏器气机运行受阻，痰气胶着，合而为瘀，应稍辅散瘀之术。

2.3 从疾病分期论治 咳嗽变异性哮喘根据病情发展的缓急，又可大致分为急性发作期和缓解期。急性发作期时咳嗽症状较重，夜间尤甚，或夹少许黏痰，或咽干呛咳，或鼻塞头痛，治应宣肺止咳为主，及症状相对缓解，外邪消散，则以脏腑虚损为主，应辨明脏器，灵活论治。咳声轻微，气短无以接续，为肺气亏虚，治宜在宣肺的基础上稍加补益之品，使肺气得补，行而不滞;脾虚无力运行痰湿又阻滞全身气机运行者，治宜健脾化痰;久咳伤肾，导致肾摄纳失常，上延及肺，终致肺肾两伤者，治宜补肾益肺，固本培元，增强机体抵御外邪的能力。正如丹溪先生所说“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为主”。

3 典型病案

患者刘某，男，50岁，主诉咳嗽咳痰反复发作半月余，患者半月前因跑步汗出，感受风寒出现刺激性咳嗽，伴鼻塞流清涕咳痰，痰少难咳，色黄质稠，咽干咽痒不适。此后咳嗽间断发作，夜晚及清晨起床时咳嗽比较严重，咳时喉中可闻及声音，偶感气不顺。口干欲饮水，畏寒肢冷，白天精神欠佳，易疲乏，大便硬结，排便费力，睡眠，饮食尚可，舌红苔黄脉弱。当地医院检查肺功能见支气管激发试验阳性，服抗生素效果不佳，故来本院寻求治疗。查体见扁桃体轻度红肿，其母有哮喘病史二十余年。该病西医诊断为咳嗽变异性哮喘，予孟鲁司特钠吸入性治疗;中医诊断为咳嗽病，风寒外束，痰热内蕴之表寒里热之证。治疗宜解表清里，宣肺平喘。方用定喘汤加减，蜜麻黄6 g，蜜款冬花12 g，姜半夏9 g，桑白皮12 g，白果仁12 g，黄芩片12 g，炙甘草6 g，苦杏仁6 g，紫苏子9 g，黄芪20 g，川芎10 g，当归6 g，麦冬15 g，连翘12 g，鱼腥草15 g，射干12 g，太子参15 g，瓜蒌10 g，蝉蜕、地龙各12 g，7剂水煎服，早晚各1次。1周后复诊，咳嗽咳痰症状稍减，咽痒不适症状好转，大小便正常，去瓜蒌，余药同前，继续服用。

按语：从西医的病因病机来看，该病主要与患者气道高敏感性以及感受冷空气刺激，且其母有哮喘病史等因素有关。再结合患者的临床症状及支气管舒张试验可初步诊断为咳嗽变异性哮喘，中医则证属咳嗽病之表寒里热证。患者由于遭受冷空气发病，风寒邪气侵袭人体，从口鼻而入，肺脏因其位居五脏之首，首先被犯，肺气失于宣降则气逆不顺，发为咳喘，未及时处理则邪气继续向下侵犯咽喉，使得咽干咽痒不适。风寒束于外，肺气闭于内，宣降失常，寒溫不调，气逆痰动，痰热蕴结故见一系列外寒内热之症。陈师方用定喘汤加减化裁，方中麻黄性温，能宣能散，是“发汗解表第一要药”，白果性收敛，两药合用为君药，既宣肺解表，又固护肺气，使肺气不至于升散太过;苏子化痰降气，杏仁镇咳化痰;半夏，款冬化痰平喘，宣肺降逆，四药合用为臣药;桑白皮，黄芩清热平喘为佐药;甘草则调和诸药为使药。另外，陈师结合患者其他兼见症状，加蝉蜕，射干，地龙，川芎，当归，鱼腥草，连翘，瓜蒌，黄芪，麦冬等药。射干可利咽止痒、宣肺止痉;地龙，蝉蜕等虫类药善搜风通络，疏散外邪;川芎行气活血，当归补血活血，连翘，鱼腥草性寒凉、归肺经可去除病邪久瘀之邪热，瓜蒌质润，黄芪、麦冬生津润燥，上述药物合用共奏清热散寒，宣降肺气之功。

从现代药理学角度来看，麻黄中的有效成分麻黄碱的平喘作用较强，作用机制与松弛平滑肌，降低血管壁通透性，发挥拟肾上腺素作用，阻止过敏介质释放、抑制抗体产生等方面有关[6];款冬其性辛味温，辛温可行气散寒，其味微苦，能燥能泄，故能降逆下气，化痰止咳，归于肺经。其水提取物及乙酸乙酯提取物能镇咳祛痰[7]。周本宏等[8]研究发现，白果中的乙醇提取物能缓解气管平滑肌痉挛起到镇咳的作用，且其水溶性成分还具有抗过敏作用。半夏燥湿化痰，理气降逆，《神农本草经》言半夏：“治伤寒寒热，心下坚，下气”。曾颂等[9]在研究中发现半夏的止咳化痰作用与其含有的总生物碱密切相关;黄芩不仅能够抑制急慢性炎症，而且其茎叶含有的总黄酮还具有解热的作用;蝉蜕，地龙的作用则类似于西药的抗过敏效果。

4 小结

随着社会经济的发展，居住环境污染、大气污染问题日渐突兀，呼吸道疾病日渐增多，加之滥用抗生素，使诊治难度增加。但是陈师认为咳嗽变异性哮喘的治疗万变不离其宗，以宣肺为根本大法，依据具体病情分别佐以祛风解表，清肺涤痰，固护脾胃，肺脾肾同治，标本兼治，则肺气得宣，病邪可除。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[J].中国实用乡村医生杂志，2013，（22）：1-7.

[2]高龙霞，阎玥，包海鹏，等.咳嗽变异性哮喘现代研究进展[J].中华中医药杂志，2019，34（9）：4171-4174.

[3]罗社文.晁恩祥治疗咳嗽变异性哮喘经验[J].中医杂志，2002（1）：74.

[4]陈培英.补肾疏风化痰法治疗小儿过敏性咳嗽42例观察[J].浙江中医杂志，2006（3）：152.

[5]黄茂，魏鹏草，武维屏，等.武维屏教授从肝论治咳嗽变异性哮喘六法[J].天津中医药，2020，37（9）：1005-1008.

[6]卓小玉，陈晶，田明，等.麻黄的化学成分与药理作用研究进展[J].中医药信息，2021，38（2）：80-83.

[7]侯阿娇，郭新月，满文静，等.款冬花的化学成分及药理作用研究进展[J].中医药信息，2019，36（1）：107-112.

[8]罗顺德，周本宏，吴克媛，等.银杏叶药理作用研究进展[J].中医药学报，1995（6）：48-49.

[9]曾颂，李书渊，吴志坚，等.半夏镇咳祛痰的成分-效应关系研究[J].中国现代中药，2013，15（6）：452-455.

（收稿日期：2021-06-28）