针灸在体外受精-胚胎移植中的应用

潘海霞 冼佩宜 何晓莹 唐慧珍 马红霞 赖毛华

摘要：体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术是目前应用最广泛的人类辅助生殖技术之一，但妊娠率和活产率不高，针刺在辅助体外受精一胚胎移植有一定的益处。通过从抗焦虑和压力，取卵镇痛，改善卵巢过度刺激（OHSS）、卵子质量、子宫膜容受性、妊娠结局等方面综述了针灸辅助IVF-ET治疗的作用及相关机制。

关键词：针灸;体外受精-胚胎移植（IVF-ET）;综述

中图分类号：R246 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）11-0076-04

伴随着经济快速的发展、生活方式的改变和环境的恶化，女性不孕成为日益严重的问题。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）一种治疗不孕症公认且有效的治疗方法，为妊娠提供了最后的希望。然而，每个IVF周期的活产率仍然不令人满意，据报道体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠率和活产率分别为30.7%和22.8%[1]，同时，使用大剂量促排卵剂获得更多卵子进行体外受精的潜在安全问题不容忽视。此外，体外受精比较昂贵，重复的周期给家庭带来巨大的经济压力，因此，许多医师和患者也试图寻求针灸疗法来改善生殖结局。针灸在生殖领域的应用历史悠久，自Stener-Victorin[2]1999年第一次报道针灸可以提高试管受精的临床妊娠率，针灸在辅助生殖技术（ART）中的应用引起了国际社会的极大兴趣，由于它的简、便、廉、验，在过去的20年中，大量的研究探索针灸在辅助生殖技术中的价值，本文就相关现状进行了综述。

1 抗焦虑和压力作用

焦虑和压力在不孕患者中非常常见，尤其是那些接受IVF的患者。据报道，25%～60%的不孕症患者报告有精神症状，他们的焦虑和抑郁水平明显高于生育对照组[3]。TaguchiR等[4]发现针刺和激光针刺可减轻接受IVF-ET或ICSI的女性的情绪困扰。IsoyamaD等[5]通过针刺神门、内关、膻中、百会、印堂穴关于接受IVF，发现针刺能够减少焦虑症状。BalkJ等[6]进行一项观察性、前瞻性、队列研究发现，与无针灸组相比较，接受针灸方案的妇女的压力得分在移植前和移植后都更低，而且怀孕率为64.7%，远高于没有针灸治疗的女性怀孕率42.5%。针灸治疗可以减少焦虑和情绪困扰，可能与针灸作用于促肾上腺皮质激素，亮氨酸和甲硫氨酸脑啡肽，内啡肽，强啡肽，血清素和生物胺浓度等这些生化物质，从而对神经系统产生有益的影响[7-8]。

2 取卵镇痛作用

取卵疼痛使体外受精过程成为不愉快的经历，近年来，由于针灸镇痛的有效性和安全性，已广泛被用于取卵镇痛。针灸可有效改善取卵疼痛[9]。TianL等[10]发现在取卵前30 min至手术结束经皮电穴位刺激有效安全的减轻取卵疼痛，同时缓解手术引起的恶心。Stener-VictorinE等[11]将电针和阿芬太尼在取卵移植时的止痛效果作比较，发现电针在取卵过程中与阿芬太尼一样是一种很好的麻醉方法，同时电针较芬太尼有更高的植入率、妊娠率、活产率。有研究表明，针刺百会、疼痛穴（右）、三阳络（右）、足三里（右）、耳穴子宫（右），并于得气后在疼痛穴和三阳络行电针刺激至取卵结束，能刺激机体使脑脊液中的内啡肽、脑啡肽等镇痛物质增多，从而提高麻醉药物的药效，可在取卵术中起辅助镇痛作用[12]。目前越来越多的电针药物复合麻醉在临床上被采用，这种疗法具有术后恢复快、麻醉药物用量少及手术费支出减少等优点，所以针灸可被认为是取卵时一种非药物麻醉的辅助手段。

3 改善卵巢过度刺激

OHSS是一种潜在的危及生命的疾病，是IVF-ET最严重的并发症，多见于促性腺激素治疗期间，表现为恶心、呕吐、腹部不适、胸腹腔积液、水电解质平衡紊乱肾衰、血栓形成等。有研究从用药日至移植日行电针治疗，取穴足三里、血海、关元、三阴交、子宫穴、气海及中极，每日1次，每次30 min，结果发现电针辅助治疗能有效防治IVF过程中OHSS发生，且不降低IVF-ET优胚率及妊娠率，机制可能与改善患者血管通透性异常升高有关[13]。李瑛等[14]选用神阙、足三里、关元、三阴交等穴配合中药治疗轻、中度OHSS取得了一定疗效。霍君怡[15]对针刺预防卵巢过度刺激综合征的系统评价和Meta分析发现与不治疗相比，针刺可降低OHSS发生率、中度及其以上OHSS发生率。目前针灸对卵巢过度刺激的研究主要停留在疗效，对于进一步机制较少。

4 改善卵子质量

卵子質量是影响体外受精和胚胎移植（IVF-ET）治疗过程成功的最关键因素。有研究发现在移植前进行电针可以明显改善卵子的质量，提高卵母细胞MII期的发育率以及成熟率[16]。何文珊[17]对66例纳入的行IVF-ET病人进行研究，发现针刺2月的优胚率较为正常组显著升高。梁路[18]也通过对临床55例病人进行分析，发现安神补肾疏肝针灸法+控制性超排卵期治疗较正常组虽然不能提高取卵数量，但胚胎的获得率却明显升高。前期有研究对肾虚型IVF-ET病人进行了电针治疗，发现电针可通过有效改善卵泡液中的一些因子（如胰岛素生长因子）来提高了优质卵率和优质胚胎率[19]。徐铮铮[20]观察对接受IVF/ICSI-ET患者在卵泡期针刺后发现，针刺相关穴位能明显降低卵巢动脉血流阻力，改善患者的卵巢血供，进而促进卵泡发育，提高受精率。针灸疗法在提高改善卵子质量有一定的作用，但是由于针灸干预的穴位，时机，疗程，方案不统一，针灸的作用仍需要进一步探索。

5 改善子宫内膜容受性

子宫内膜容受性损害所引起着床缺陷，是导致生殖助孕技术失败的一个重要机制[21]。其中子宫内膜血流改变，形态及厚度是衡量子宫内膜容受性的3个重要指标。有研究发现针刺可以通过提高IVF-ET的患者其子宫内膜血流血管化指数，血流指数，血管化-血流指数从而提高其子宫内膜容受性[22]。温热针刺可提高子宫血流灌注率，改善子宫内膜的接受能力，从而在高质量的冻融胚胎移植失败的患者中，再次移植后可提高临床妊娠率[23]。李玉等[24]取天枢、大赫、子宫、三阴交等穴，从月经第5天起进行经皮穴位电刺激后发现经皮穴位电刺激能促进子宫内膜生长，改善子宫形态，提高子宫内膜容受性。Paulus等[25]用电针刺激肾俞、膀胱俞、三阴交等子宫-卵巢同一神经节段内的主要穴位，发现电针可以降低交感神经兴奋性，使子宫动脉的血流阻抗下降，扩张子宫动脉，从而子宫内膜血流灌注增加。杨冬梅等[26]观察126例薄型子宫内膜不孕症患者，发现在西药治疗基础上，针灸联合中药贴脐治疗能够明显增加子宫内膜厚度，对薄型子宫内膜不孕症临床疗效显著。王月焱等[27]对临床30例IVF-ET反复移植失败的薄型子宫内膜患者进行研究发现，“标本配穴”针灸疗法可有效增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜容受性，为胚胎着床提供良好的条件。

6 改善妊娠結局的作用

多数研究证明针灸可增加不孕患者IVF-ET后临床妊娠率，提高活产率。WestergaardLG[28]进行了一项前瞻随机试验发现与未针刺组相比较，在移植当天针刺会大幅度提高临床妊娠率。ZhuS等[29]通过电针中极、关元和三阴交，观察到在HCG注射当天进行针刺干预，增加子宫内膜IGF-1的分泌，从而提高临床妊娠率、平均植入位点数和胚胎植入率，认为HCG当天进行针刺是治疗的最佳时机。PaulusWE等[30]研究临床80例IVF-ET患者，观察到针刺组的临床妊娠率为42.5%，远高于对照组26.3%。前期有研究报道，在卵泡期针刺能提高多囊卵巢综合征体外受精患者移植胚胎数、临床妊娠率、持续妊娠率[31]，该结果可能与有机内分泌系统的整体调节和卵巢局部微环境改善卵母细胞质量有关。但CoyleME[32]发现与安慰剂针灸相比，在胚胎移植时进行针灸对IVF结局没有统计学显着影响。针灸能否改善妊娠结局，仍需进一步研究。

7 小结

针灸可能在IVF-ET多个环节起作用，包括改善焦虑和压力，缓解取卵疼痛，减少OHSS的发生，改善卵子质量，提高子宫内膜的容受性，改善IVF-ET妊娠结局具有一定的作用，但是也有些相反结论说明针灸对IVF-ET并无有益影响，这主要与研究的设计存在局限性有关，针灸治疗需要辩证取穴，同时IVF-ET患者不孕病因的不同，那么治疗时机，治疗方案，疗程也需要不一样，因此，需要更多高质量随机对照试验以更好地评估针灸作为IVF辅助治疗的疗效。

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（收稿日期：2021-07-19）