腹腔镜左肝外叶切除术治疗左肝外叶胆管结石患者的疗效评价

余云刚

丰城市人民医院 （江西丰城 331100）

左肝外叶胆管结石是临床常见胆道疾病，可造成胆管损伤与肝细胞损伤，引发胆漏、呼吸衰竭、肝功能衰竭等严重并发症，危及患者的生命[1-2]。因此，如何提高左肝外叶胆管结石的临床治疗效果一直是肝胆外科医师探讨的重要问题。腹腔镜左肝外叶切除术（laparoscopic left lateral liver resection，LLLR）是治疗左肝外叶胆管结石患者的常用手段，与开腹左肝外叶切除术（open left lateral liver resection，OLLR）相比具有创伤小、患者舒适度佳和术后恢复快等优势，但也有研究认为腹腔镜手术可增加并发症发生风险[3]。鉴于此，本研究对比LLLR 和OLLR 治疗左肝外叶胆管结石患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2019年8月我院收治的84例左肝外叶胆管结石患者为研究对象，随机分为两组，各42例。对照组男20例，女22例；年龄28～79岁，平均（53.48±11.67）岁。试验组男18例，女24例；年龄26～80岁，平均（52.94±11.36）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：术前经影像学检查确诊为左肝外叶胆管结石；肝储备功能正常，肝功能A 级；签署知情同意书。排除标准：急性胰腺炎或急性胆管炎；腹部手术史；凝血功能障碍、胆管癌或其他局部恶变。

1.2 方法

两组均取仰卧位，给予气管插管全身麻醉，常规消毒、铺巾。

试验组接受LLLR 治疗：于脐下缘穿刺建立人工气腹，置入Trocar 和腹腔镜等器械，依次离断肝圆韧带、镰状韧带及左侧冠状韧带、三角韧带、肝胃韧带，解剖肝十二指肠韧带，钝性分离肝左动脉及门静脉左支后暂时阻断，离断肝左外叶，取出标本，缝扎肝断面的血管和胆管断端，凝胶止血，放置腹腔引流管，缝合切口。

对照组接受OLLR 治疗：取上腹正中切口入腹探查，依次离断肝圆韧带、镰状韧带及左侧冠状韧带、三角韧带、肝胃韧带，切除肝左外叶，取出标本，缝扎肝断面的血管和胆管的断端，凝胶止血，放置腹腔引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

（1）围手术期指标：比较两组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、肛门排气时间、住院时间、初次结石清除率、结石复发率，其中术后疼痛评分，于术后采用疼痛数字评价量表（numerical rating scale，NRS）评估，共0～10分，评分越高表示疼痛越剧烈[4]；结石复发率，术后随访1年，统计两组结石复发情况。（2）肝功能指标：于术前和术后第7天抽取两组晨起空腹静脉血5 ml，以3 000 r/min 的速度离心10 min后取血清检测丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase ，AST）及总胆红素（total bilirubin，TBIL） 水平。（3）并发症：统计并比较两组术后胆漏、腹腔积液、感染等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

试验组术中出血量少于对照组，术后疼痛评分低于对照组，肛门排气时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组初次结石清除率和术后结石复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 两组肝功能指标水平比较

术前，两组ALT、AST 及TBIL 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后第7天，两组ALT、AST 及TBIL水平均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第7天，试验组ALT、AST 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第7天，两组TBIL 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组肝功能指标水平比较（±s）

表2 两组肝功能指标水平比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；ALT 为丙氨酸转氨酶，AST为天门冬氨酸氨基转移酶，TBIL 为总胆红素

组别 例数 ALT（g/L）术前 术后第7 天试验组 42 71.32±23.60 32.38± 9.80a对照组 42 72.05±24.33 38.57±10.19a t 0.140 2.838 P 0.889 0.006组别 例数 AST（U/L）术前 术后第7 天试验组 42 59.04±15.36 36.15±10.76a对照组 42 60.42±14.78 41.90±11.31a t 0.420 2.387 P 0.676 0.019组别 例数 TBIL（μmol/L）术前 术后第7 天试验组 42 28.32± 8.67 12.14±3.39a对照组 42 29.56± 7.06 11.30±2.49a t 0.719 1.294 P 0.474 0.199

2.3 两组并发症发生情况比较

试验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

左肝外叶胆管结石是近年来常见且多发的肝内胆管结石类型之一，发病率与饮食习惯、生活压力等多种因素有关[5-6]。此类结石患者通常病程较长、病情复杂且易反复发作，可致肝内胆管扩张，造成管腔狭窄，引发胆道机械性梗阻、胆道感染甚至肝实质萎缩，若不及时根治会严重威胁患者的身心健康乃至生命安全。传统开腹手术是治疗左肝外叶胆管结石的患者有效手段，但由于肝内胆管所处位置及分支较为复杂，且分布呈区段性，难以估算实际手术范围及难度[7]。因此，探究更为安全有效的手术方式具有重要意义。

随着微创技术及相关医疗设备的不断发展，腹腔镜左肝外叶切除术也在不断成熟与进步，弥补了传统开腹手术创伤大、康复慢、并发症多等缺陷，备受临床医师和患者的认可。本研究结果显示，试验组术中出血量少于对照组，术后疼痛评分、术后第7 天的ALT 及AST 水平、并发症总发生率均低于对照组，肛门排气时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组初次结石清除率、术后结石复发率及术后第7 天的TBIL 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；表明LLLR 治疗左肝外叶胆管患者能够减少术中出血量，减轻术后疼痛程度，有效清除结石，且对肝功能影响较小，并发症较少，利于术后恢复，疗效优于OLLR。其原因在于，LLLR 可清晰暴露术野，准确探查左肝内管道结构，有效避开大血管与胆管分支，同时不会牵拉或挤压内脏，对机体的干扰较小，因而术中出血量少，术后疼痛轻，清除结石效果佳，且可保护肝功能，并发症较少，术后愈合快。但在实际操作中仍应注意以下几点：（1）严格把握适应证，依据术前评估合理选择术式，避免中转开腹[8]；（2）医师需具备丰富的腹腔镜操作经验，以有效应对术中可能出现的各种情况；（3）肝叶切除完成后需配合胆道镜、超声等清除结石，避免出现结石残余；（4）需留置引流管，便于尽早发现胆漏并及时干预。

综上所述，LLLR 治疗左肝外叶胆管患者能够减少术中出血量，减轻术后疼痛程度，有效清除结石，且对肝功能影响较小，并发症较少，利于术后恢复，疗效优于OLLR。