扩张性心肌病患者骨代谢指标状况及其临床意义

李莉 杨静 张晓君 张昕

内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院心功能科，内蒙古 包头 014010

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)的病理是左心室或右心室或双心室伴收缩功能障碍，分为原发性和继发性，属于异质性心肌病[1-2]。目前DCM的病因尚不明确，但国内外学者研究发现，感染、炎症、中毒、内分泌和代谢紊乱、遗传等诸多因素在DCM的发病中起着重要作用[3]。DCM患者通常可表现为心脏扩大、心律失常以及心力衰竭等，即使经过治疗，往往预后也较差，一经确诊，50%的患者生存期不超过5年[4-5]。在我国，DCM的发病率达13/10万～84/10万，给社会公共健康造成不利的影响[6]。骨代谢指标变化与充血性心力衰竭病情进展息息相关[7-8]。骨代谢指标变化是否与DCM病情有关，目前鲜有相关报道。了解DCM患者的骨代谢水平，有助于反映DCM患者骨质情况。为此，本研究检测DCM患者的骨代谢相关指标水平，并探索其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2018年3月在内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院心功能科诊治的DCM患者作为研究对象。入选标准：(1)符合1995年中华心血管病学会组织专题研讨会所提出的DCM临床诊断标准[9]；(2)表现为充血性心力衰竭；(3)脑利钠肽不低于500 pg/mL；(4)年龄>18周岁；(5)超声心动图：左室射血分数小于45%、左室舒张末内径不小于2.7 cm；(6)X 线检查：心胸比值大于0.5；(7)签署知情同意书。排除标准：(1)处于妊娠期、绝经期妇女；(2)合并严重心脏病如房颤、瓣膜病；(3)合并恶性肿瘤、肝肾功能不全及其他诱发骨代谢异常的疾病；(4)近期1个月内使用过影响骨代谢或钙磷代谢的药物(维生素A、维生素D、钙剂等)者；(5)女性排除卵巢切除者。最后总共纳入48例(男29例，女19例)患者，归入DCM组。DCM组患者的年龄为(55.16±7.24)岁，DCM病程(2.52±0.39)年，体质量指数(body mass index，BMI)为(24.14±0.37)kg/m2，肌酸激酶同工酶为(5.56±1.47)IU/L，肌钙蛋白I为(0.32±0.11)μg/L，心功能分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级18例，Ⅳ级18例，不同心功能分级患者之间的骨代谢因子表达水平无明显差异。同时参照DCM组年龄、性别的构成比，选择在我院接受健康体检的成年人30名(男18名，女12名)作为健康组，年龄为(54.87±7.46)岁。DCM组与健康组的性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核同意。

1.2 方法

1.2.1检测骨代谢指标：两组入组后在清晨空腹状态下抽取静脉血，测定骨代谢指标水平。其中ICa采用血清钙检测试剂盒(上海江莱生物科技有限公司)邻甲酚酞络合铜微板法测定。血清骨钙素(BGP)采用骨钙素检测试剂盒(武汉明德生物科技股份有限公司)免疫层析法测定。骨特异性碱性磷酸酶(BALP)采用人骨特异性碱性磷酸酶BALP试剂盒(上海颖心实验室设备有限公司)，甲状旁腺激素(PTH)采用人甲状旁腺激素(PTH)试剂盒，25(OH)D3采用人25(OH)D3试剂盒，试剂盒均为美国 MetraBiosystem公司生产的Elisa试剂盒，均采用Elisa法测定。方法均严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.2.2测量骨密度：对所有研究对象进行骨密度测量[10]。运用双能X线骨密度仪(由法国DMs公司生产)对所有入组对象的大粗隆、股骨颈、腰椎等部位的骨密度(bone mineral density，BMD)进行测量，在操作之前定期运用标准骨模型校准机器控制仪器使其变异系数小于1%。由于髋部Ward’s区大部分是松质骨，测量结果受年龄因素的影响较大，精密度误差也较大，故左髋部BMD的测量值选择大粗隆及股骨颈BMD值。而腰椎部BMD的测量值取L2～4椎体的平均值。所有测量均由经规范培训的固定人员操作。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组骨代谢指标水平的比较

DCM组的BGP、ICa、25(OH)D3等水平均低于健康组，BALP、PTH水平均高于健康组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组骨代谢相关指标比较Table 1 Comparison of bone metabolism related indexes between the two groups

2.2 两组各部位BMD比较

与健康组比较，DCM组的股骨颈及腰椎部位的BMD均降低，差异均有统计学意义(P均<0.05)，而两组大粗隆部位的BMD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组各部位BMD比较(g/cm2)Table 2 Comparison of BMD between the two groups(g/cm2)

2.3 骨代谢相关指标与DCM组临床指标相关性

BGP、ICa和25(OH)D3分别与年龄、DCM病程及心功能分级呈负相关，BGP与肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I呈负相关；BALP与年龄、DCM病程、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I及心功能分级呈正相关，PTH与心功能分级呈正相关(P均<0.05)。见表3。

表3 骨代谢相关指标与DCM组临床指标相关性

3 讨论

心脏扩大、心律失常以及心力衰竭等是DCM 最主要的临床特征。人体骨骼是在不断地进行新陈代谢的，其中成骨与破骨是主要的活动方式，确保了骨的正常结构，是调节血浆钙、磷平衡的基础。骨的代谢是人整体代谢变化的一个分支，受到运动、饮食习惯、内分泌以及神经等各方面的影响。其中与骨代谢相关的BGP及ICa与骨骼的形成息息相关，ICa对PTH进行调控，同时PTH通过促进骨细胞放出钙进入血液，对ICa具有升高的作用[11-12]。BALP是一种碱性磷酸酶，能够反映骨骼疾病、生理的变化，同时能够客观地反映成骨细胞的活性及功能[13]。当骨骼中的钙离子浓度下降，促进BALP的分泌，进而使钙离子沉积数量增加，而后BALP的分泌量降低，因而观察BALP水平的变化能够了解骨转化情况[14]。25(OH)D3是一种营养素，对骨骼健康发挥重要的作用，同时可促进钙、磷的吸收。因此本研究选择BGP、ICa、BALP、PTH及25(OH)D3等作为观察指标，旨在探究扩张性心肌病对患者骨代谢的影响。而观察骨密度，不仅能够掌握患者的骨密度水平，还能掌握其骨强度和脆性，使骨健康状况更系统化[15]。

本研究表明，相比于健康成年人，DCM患者的BGP、ICa、25(OH)D3水平明显降低，而BALP、PTH水平明显升高。分析可能是DCM患者的左或右心室或双心室扩大、伴心室收缩功能减退，阻碍了心脏的营养物质供给功能以及内分泌激素运输功能，使机体内环境的稳定状态受到破坏，严重影响了全身各器官、组织及细胞的正常生理活动[16]。随着DCM患者心室收缩功能的降低，心脏出现衰竭，泵血功能下降，射血分数降低，导致体内甲状旁腺、脑垂体以及甲状腺等腺体供血不足，腺体中包含丰富的毛细血管，充足的血液供应确保了正常的激素分泌。其中PTH由甲状旁腺分泌，甲状旁腺血液供应不足，PTH的分泌降低，致使由PTH调节的ICa的含量也随之降低，由于患者骨骼中钙离子浓度下降，反而促进了BALP的分泌，BALP含量升高。脑垂体及甲状腺血液供应不足，减少了生长激素和甲状腺激素的分泌，使骨骼的生长受到抑制[17]。另外，25(OH)D3作为一种骨代谢相关激素，降低血钙具有调节骨钙沉积和释放的作用，能够通过刺激成骨细胞的活动，促进骨钙沉积和骨的形成；同时也能刺激成骨细胞，增强骨的溶解[18]。由于DCM患者自身疾病的限制，导致户外活动减少，紫外线照射缺乏，使相应皮肤合成的25(OH)D3减少，使骨的形成受阻。BGP由成骨细胞合成并分泌，当DCM患者心脏收缩功能发生障碍，致使成骨细胞无法得到正常的血液供应，其合成、分泌活动发生障碍，导致BGP的含量减少[19]。因此，DCM由于心脏收缩功能的障碍影响甲状旁腺、脑垂体、甲状腺以及成骨细胞的血液供应，进而导致PTH、ICa、BALP、BGP及25(OH)D3等骨代谢指标水平的改变。因此，临床可对DCM患者血清BGP、ICa、BALP、PTH、25(OH)D3等骨代谢指标水平进行监测，确定患者发生骨代谢紊乱后及时给予治疗，以免影响骨的正常代谢。研究还发现DCM患者股骨颈及腰椎部位的BMD明显低于健康成年人，推测DCM患者心肌扩张以及收缩功能障碍，影响了患者股骨颈及腰椎部位的BMD。相关性分析发现，BGP、ICa、BALP、PTH及25(OH)D3均与心功能分级相关，肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I均与BGP和BALP相关，BGP、ICa、BALP及25(OH)D3均与年龄、DCM病程相关，提示DCM可能影响了患者骨代谢过程，进一步分析DCM患者主要表现为骨质破坏[20]。骨代谢相关指标与DCM组临床指标存在一定的相关性，因此推测对DCM患者的骨代谢相关指标和年龄、DCM病程、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I、心功能分级等临床指标进行动态监测可有助于掌握其骨质破坏情况。

综上所述，DCM患者的血清BGP、ICa、BALP、PTH、25(OH)D3等骨代谢相关指标水平有明显波动，且骨代谢相关指标水平与 DCM患者年龄、病程、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I及心功能分级等相关，DCM可能是造成骨代谢指标水平发生异常的重要原因。