腓骨近端骨折对胫骨平台后外侧髁骨折手术预后的影响

肖争争，孙良业，窦强兵，李行星，方栋

(1.蚌埠医学院研究生院，安徽 蚌埠 233000；2.六安市人民医院骨科，安徽 六安 237005)

胫骨平台骨折是临床骨科最常见的关节内骨折之一，多是由于高能量受损所致，有报道显示胫骨平台骨折的发生率占所有骨折的1.2%～1.5%[1]。根据“改良Schatzker分型”[2]、“三柱分型理论”[3]以及CT检查在临床上的广泛应用，临床上累及胫骨后外侧平台骨折在复杂胫骨平台骨折中并不少见。同时越来越多的文献报道[4]如何处理复杂的胫骨平台骨折。为减少继发性复位丢失或后段复位不良导致的关节不协调等问题，有学者在传统术式的基础上提出了后外侧钢板支撑固定术，并获得了良好的临床疗效，但对累及后外侧髁的复杂胫骨平台骨折(Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)的治疗仍有很大的不足[5-6]，对同时合并腓骨近端骨折的胫骨平台后外侧髁骨折治疗早期和晚期预后的影响较少被关注。本文收集我院2014年1月至2019年12月，接受内固定治疗的118例累及后外侧髁的胫骨平台Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者进行回顾性研究，对照有无合并腓骨近段骨折，探讨腓骨近端骨折与复杂胫骨平台后外侧髁骨折之间关系，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 累及后外侧柱的胫骨平台骨折(Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)接受内固定治疗的患者118例，其中男60例，女58例；年龄18～75岁，平均(51.8±10.6)岁。Schatzker分型Ⅳ型34例，Ⅴ型47例，Ⅵ型37例。患者手术前均完成膝关节X线片、CT以及MRI检查。按有无腓骨近端骨折和后外侧支撑钢板固定分为A1、A2和B1、B2组，A1组无腓骨近端骨折但有后外侧支撑钢板固定，共30例；A2组无腓骨近端骨折也无后外侧支撑钢板固定，共32例；B1组有腓骨近端骨折又有后外侧支撑钢板固定，共28例；B2组有腓骨近端骨折但无后外侧支撑钢板固定，共28例。四组患者的手术均由同一组创伤骨科医生完成，且四组患者的性别、年龄、骨折分型、术前胫骨平台内翻角(tibial plateau angle，TPA)、胫骨平台后倾角(posterior slope angle，PA)等术前资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05，见表1)。

表1 四组累及后外侧髁的复杂胫骨平台骨折患者术前资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)单侧复杂胫骨平台骨折Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型；(3)CT证实骨折累及胫骨后外侧平台；(4)接受内固定治疗；(5)术后即刻复位质量满意者(Rasmussen影像评分≥14分)[7]。排除标准：(1)影响肢体功能的下肢其他部位骨折或严重损伤；(2)伴有神经血管损伤及骨筋膜间室综合征；(3)病理性骨折；(4)有严重精神障碍不能配合治疗；(5)术后复位不良；(6)合并严重基础疾病；(7)影像学资料不全或失访。

1.3 手术方法 所有患者入院时均仔细检查软组织情况，行患肢跟骨牵引并积极进行踝泵锻炼、常规予甘露醇消肿，排除手术禁忌证，待肿胀完全消退后手术。所有患者术前半小时均常规予以预防性抗生素静脉滴注，A1、B1组采用后侧倒“L”或后外侧入路支撑钢板固定后外侧骨块，术中显露并保护腓总神经，自腓肠肌外侧与股二头肌之间进入，剥离腘肌，切开后外侧关节囊，充分显露胫骨后外侧平台，直视下复位塌陷的平台，缺损区用人工骨填充，克氏针临时固定，将“T”型钢板预弯后在平台后方固定。A2、B2组采用改良前外侧入路或腓骨头上入路复位后外侧骨块，术中使用3.5 mm系统的“L”型胫骨平台外侧解剖钢板，操作时尽量将钢板向后侧安放，使最后侧的螺孔位于腓骨头的上方，以排筏螺钉固定。最后在C型臂透视下确认关节面复位满意，钢板螺钉位置和长度满意，确保螺钉未穿出关节面，检查膝关节稳定性良好，生理盐水清洗切口后深部留置引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理 术后均规范使用预防性抗生素静滴抗感染治疗2～3 d。麻醉结束后鼓励患者收缩股四头肌及屈伸踝关节。术后每日记录切口下引流量，<50 mL时予以拔出引流管，术后完善膝关节X线检查评估复位质量及内固定情况。患者在床上可以借助膝关节持续被动运动机进行膝关节被动活动，或者进行主动屈伸活动及直腿抬高训练，2周内达到0°～90°屈伸，术后2～3个月根据X线复查结果，如骨折愈合情况良好则患者可由拄拐负重下地活动逐渐增加负重量至完全负重活动。

1.5 观察指标 测量患者术前、术后即刻及末次随访时的TPA及PA，并评估膝关节功能。末次随访时应用美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)膝关节功能评分标准[8]评定膝关节功能，优>85 分，良≥ 70 分，中≥60 分，差<60 分。

2 结 果

118例均获随访，随访时间12～16个月，平均为(13.2±1.5)个月。末次随访时，A1组与A2组TPA、PA、HSS评分优良率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)；B1组与B2组手术时间、术中出血量及末次随访TPA、PA、HSS评分优良率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。118例均无感染、内固定松动或断裂及腓总神经损伤。

表2 A1与A2组手术时间、术中出血及术后TPA、PA、HSS评分优良率比较

表3 B1与B2组手术时间、术中出血及术后TPA、PA、HSS评分优良率比较

B2组典型病例为一52岁男性患者，外伤致左膝部疼痛伴活动受限2 h入院，入院时患者神志清楚，左下肢肿胀，足趾感觉及活动尚可，5p征(-)，诊断为左胫骨平台骨折(Schatzker Ⅴ型)、左腓骨头骨折。入院后予以跟骨牵引，抬高患肢制动。入院后第10天行胫骨平台骨折切开复位内固定术，手术经前外侧排筏钢板固定。术后3 d复查X线片示胫骨平台高度恢复，内固定位置满意，左下肢可行直腿抬高，肌力感觉正常。术后1年随访时胫骨平台后倾角出现继发性复位丢失，增加约4.5°，HSS评分68分。手术前后影像学资料见图1～3。

B1组典型病例为一40岁女性患者，外伤致右膝关节疼痛伴活动受限3 h入院，入院时患者神志清楚，右踝及足趾感觉及活动正常，诊断右胫骨平台骨折(Schatzker Ⅴ型)、右腓骨头骨折。入院后予以跟骨牵引，抬高患肢。入院后第5天行胫骨平台骨折切开复位内固定术，手术经前外侧联合后外侧支撑钢板固定。术后3 d复查X线片示后外侧支撑钢板固定位置满意，右下肢可行直腿抬高，肌力感觉正常。术后1年随访时未见明显继发性复位丢失，HSS评分92分。手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

3.1 累及后外侧髁的复杂胫骨平台骨折治疗争议 累及后外侧髁的复杂胫骨平台骨折通常是由于膝关节处于屈曲或半屈曲位时受到轴向和外翻的高能量暴力后，股骨外髁撞击胫骨外侧平台的后1/3所致[9]。2005年，Carlson[10]和Bhattacharyya[11]等提出了后路钢板固定胫骨平台后外侧髁骨折。Solomon等[12]证明通过后外侧入路用后外侧支撑钢板固定较前外侧入路固定更能有效的稳定骨折的后外侧段，进一步说明了后路直接钢板固定的必要性。虽然后外侧入路可在直视下复位骨折和进行有效的固定，但解剖较为复杂，相对安全的操作空间较小，这会增加手术难度和对手术医师的解剖水平要求较高[13-14]。近几年，国内有较多的文献报道[15-16]讨论不同的手术入路在复杂胫骨平台骨折中如何有效的复位并固定后外侧髁等问题。虽取得了良好的临床疗效，但由于胫骨后外侧平台局部解剖结构的特殊性，导致各种手术入路都存在一定程度的后外侧平台暴露困难[17]。术中需分离股二头肌腱和腓骨头外侧副韧带，甚至腓骨头部分或全部截骨，不可避免的延长手术时间和增加软组织损伤。目前对累及后外侧柱的高能量胫骨平台骨折(Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)的讨论主要集中在手术入路上，因此讨论后外侧支撑固定术在具体骨折形态中的治疗指征具有非常实际的临床意义。

图1 术前X线片及CT示胫骨平台骨折，累及后外侧髁，合并腓骨近端骨折

图2 术后3 d X线片示平台高度恢复，内固定位置满意 图3 术后1年X线片示平台后倾角出现继发性复位丢失

图4 术前X线片及CT示胫骨平台骨折，后外侧髁劈裂伴塌陷，合并腓骨头骨折

图5 术后3 d复查X线片示后外侧支撑钢板固定位置满意 图6 术后1年随访时X线片未见明显继发性复位丢失

3.2 腓骨近端骨折对胫骨平台后外侧骨折预后的影响 胫骨平台骨折是关节内骨折，从解剖层面上看，腓骨头尖端自腓骨后外侧向上突起，关节面指向胫骨上方，并稍倾斜与胫骨干骺端的后外侧平台构成近端胫腓关节，除了毗邻一些重要的解剖结构提供膝关节及其功能的稳定性外，还是膝关节的重要机械支撑。当胫骨平台后外侧髁出现骨折时，近端腓骨头的完整有助于维持手术复位后胫骨平台外侧骨块的稳定，并在一定程度上替代部分钢板的作用，对后外侧柱起到一定的机械支撑作用。2018年，Carrera 等[18]通过人体股骨-胫骨系统的三维有限元模型分析，评估胫骨平台外侧劈裂性骨折在腓骨头断裂还是完整时骨折间运动的差异，结果表明近端腓骨头完整时有助于降低中外侧负荷分量的大小，并限制胫骨对平台外侧骨折块的推动，证实了完整的腓骨近段有助于维持胫骨平台后外侧骨折的力学稳定性。当合并有腓骨近端骨折时，胫骨平台后外侧髁骨块失去了腓骨头的支撑和限制作用，机械稳定性亦随之下降，导致继发性复位丢失的可能性亦随之增大[19]。2019年一项多元Logistics回归分析[20]表明，合并腓骨近端骨折的胫骨平台后外侧髁骨折患者，经过后外侧支撑固定，可以提高术后1年的HSS膝关节评分优良率。

3.3 腓骨近端骨折对疗效差异的结果分析 A1、A2组末次随访的胫骨平台内翻角、后倾角及HSS评分优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两者末次随访的HSS评分均较高。表明在腓骨近端完整的患者中，无论是否行后外侧支撑钢板固定均可获得较满意的膝关节功能，进一步说明完整的腓骨能替代部分后外侧支撑钢板对后外侧柱起一定程度的支撑作用。而B1、B2组手术时间、术中出血量、末次随访的胫骨平台内翻角和后倾角及HSS评分优良率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示对伴有腓骨近段骨折患者行后外侧支撑钢板固定，虽然存在着操作复杂、显露困难、增加创伤，但从长期随访的结果观察，可以在一定程度上减少继发性复位丢失，明显改善术后中晚期膝关节功能的预后。本研究中近端腓骨骨折的存在对胫骨平台骨折的预后产生了重要的影响。笔者认为胫骨平台Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折多是由于高能量损伤所致，持续增加的外翻暴力可能会造成后外侧平台劈裂、塌陷和腓骨头压缩性骨折，在内翻暴力和轴向剪切力作用下可能会造成腓骨头撕脱性骨折。因为腓骨头的完整对膝关节后外侧复合体的稳定性非常重要，粉碎性腓骨头骨折和近端胫腓关节分离均会导致后外侧复合体不稳定。而胫骨平台骨折涉及胫骨后外侧髁部分的切开复位，通过前外侧入路在骨折块内通常只能置入1～2枚螺钉，很大程度受后外侧骨块前后径影响，因此无法对后外侧骨折块进行稳定可靠的固定，早期不当的功能锻炼或过早负重后又进一步造成了复位后的关节面再次塌陷。从生物力学的角度看，后外侧支撑钢板固定后柱骨折更能提供明显的力学稳定性[21]，部分程度上可替代断裂的腓骨头维持后外侧复合体的稳定性，有效地减少了术后平台后倾角的丢失。

综上所述，合并腓骨近端骨折的复杂胫骨平台后外侧髁骨折患者，手术中进行后外侧支撑钢板固定能更有效地减少继发性复位丢失，明显改善膝关节功能，获得更好的预后。