术中类三维CT辅助经皮椎体后凸成形术治疗中上胸椎压缩性骨折疗效研究

雷超，孙函林，杨启远，李英博，杨雯栋

(1.绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心脊柱外科，四川 绵阳 621000；2.绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心神经内科，四川 绵阳 621000)

随着我国人口老龄化的到来，老年人中骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral com pression fractures，OVCF)的发病率也日益升高。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前广泛运用于临床治疗老年OVCF的微创手术，该手术具有创伤小、见效快、对老年患者心肺功能影响小等优点[1]。但中上胸椎(T1～8)由于椎体解剖变异大、椎弓根细小、外倾角度小、邻近重要脏器及透视不清楚等因素会导致穿刺难度大，手术风险高[2]，故临床上高龄患者往往采取保守治疗。我院2017年6月至2019年12月间对上中段胸椎OVCF患者32例(35椎)于术中类三维CT辅助下经单侧肋横突穿刺区穿刺入路行椎体后凸成形术，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月至2019年12月我院于术中数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)类三维CT辅助下经单侧肋横突区穿刺入路行PKP治疗中、上胸椎OVCF患者32例，共35个伤椎。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)骨密度T值<-2.5；(3)MRI示伤椎至少一个位于T1～8椎体且为新鲜骨折。排除标准：(1)合并脊髓或神经系统压迫症状；(2)感染、肿瘤所致病理性骨折；(3)合并严重心肺功能不全、凝血功能障碍无法耐受手术。

32例患者中男12例，女20例；年龄60～84岁，平均(72.3±2.6)岁；骨密度T值平均为(-3.2±0.3)；跌倒伤9例，搬重物或扭伤13例，咳嗽或打喷嚏3例，无明显原因及诱因病例7例。病变椎体分布：T31个，T44个，T52个T68个，T710个，T810个。其中3例患者同时合并有2个中上胸椎骨折，8例患者同时合并有下胸椎及腰椎骨折。病程1 d～12周，入院后接受手术时间为1～3 d。术前均行X线、CT及MRI检查，且病变椎体与背部叩痛点一致。

1.2 手术方法 术前在CT影像上测量、绘制经单侧肋横突区穿刺入路需要的穿刺入路内倾角度、头倾角度、穿刺点旁开距离、穿刺点到肋横突关节距离(穿刺深度)。

单节段骨折采取局麻，双节段及以上椎体骨折采取全麻。患者取俯卧位，软枕垫高胸部及髂前上棘，使脊柱背伸，血管造影机(DSA)正位透视定位病变椎体椎弓根、肋横突区体表位置，依据术前CT所测得的旁开距离确定水平位穿刺方向(穿刺针与正中矢状面的夹角)，侧位透视确定病变椎体椎弓根在皮肤上的投影位置，确定矢状位穿刺方向，标记穿刺点。1%利多卡因浸润麻醉皮肤穿刺点，穿刺至肋-横突关节周围骨膜再次行浸润麻醉(全麻患者不用浸润麻醉)。皮肤进针点作3～5 mm切口，切开筋膜，小穿刺针(套管外径3.6 mm，内径3.1 mm)掌握好内倾角及头倾角由切口刺入(穿刺时注意限深度)，到达病椎肋横突关节间隙(横突与肋骨之间的间隙，该间隙内外滑动有一“阶梯”感)，术中行DSA类三维CT扫描明确穿刺位置，内倾角及头倾角准确。小锤敲击使穿刺针经肋横突关节间隙至椎弓根外缘，继续敲击使针尖刺穿椎体骨皮质。透视正位像见针尖位于椎弓根内侧缘，侧位像位于椎体后约1/4处，再次行DSA类三维CT扫描确定穿刺安全，继续进针致椎体后约1/3。拔出针芯，沿工作通道置入直径3.0 mm的实心椎体钻，向椎体的前下方穿刺约1.5 cm。术中透视，钻头正位像位于棘突中点，侧位像位于椎体前1/3处时停止穿刺，继续正方向旋转转出椎体钻，沿通道置入小球囊，向压力注射器球囊内缓慢注入碘海醇造影剂扩张球囊，动态观察椎体高度恢复情况及压力表，当椎体高度恢复满意或压力大于3.0 Ps取出球囊，透视下用骨水泥推杆向椎体内缓慢推注拉丝期的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylic，PMMA)。当填充满意后停止推注，旋转骨水泥推杆并拔出，穿刺点皮肤缝合一针。

1.3 术后处理 术后患者卧床制动及心电血氧监护2 h，2 h后可下床活动，术后3 d拆线并常规唑来膦酸钠抗骨质疏松治疗，出院后定期复查。

1.4 疗效评估 记录手术时间、术中出血量、骨水泥注射量、并发症情况及术前及术后1周、6个月疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)及伤椎前缘高度恢复百分比。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术中生命体征平稳，术后双下肢感觉、运动均未见明显异常，切口甲级愈合。骨水泥弥散均过椎体中线，分布均匀，1例患者出现椎体前方渗漏，2例患者术中出现椎间盘渗漏，4列患者切口皮下出现局部血肿，术后3～6 d内自行消失，无骨水泥渗漏至椎管，无穿刺所引起的血气胸，无肺栓塞并发症。单个椎体手术时间20～50 min，平均(30.0±5.3)min；失血量5～15 mL，平均(6.1±2.5)mL。每椎体注入骨水泥1.5～2.5 mL，平均(1.6±0.8)mL。所有患者均获得随访，随访时间6个月。

患者VAS评分、ODI指数术后1周及6个月随访时较术前明显降低，椎体前缘高度恢复百分比术后1周、术后6个月随访时与术前比较显著增加，且差异均有统计学意义；而患者术后1周与术后6个月随访时疼痛VAS评分、ODI指数、椎体前缘高度恢复百分比差异无统计学意义(见表1)。

表1 手术前后VAS、ODI、椎体前缘高度恢复百分比比较

典型病例为一64岁女性患者，骨质疏松，因“外伤致胸背部疼痛、活动受限5 h”入院，入院CT、MRI示T4、T9、T12椎体压缩性骨折，入院行椎体后凸成形术，术后患者疼痛明显减轻，椎体高度恢复良好，手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

OVCF常常导致腰背部剧烈疼痛、脊柱后凸畸形、脊柱失稳、神经功能障碍等症状，严重影响患者的生活质量[3]，PKP治疗OVCF具有创伤小，疗效确切等优点，已在临床上广泛应用[4]。但对于老年人的中上胸椎骨折，单侧经椎弓根穿刺存在以下缺陷：(1)中上胸椎体与椎弓根自下而上逐渐变小，椎弓根的内倾角逐渐变小，下倾角逐渐变大[5]，常规的经椎弓根单侧穿刺时针尖不易到达中上胸椎椎体的中线，骨水泥容易在椎体内左右分布不对称[6]，不利于椎体侧方强度和刚度的恢复。同时，老年患者容易合并其他基础疾病，双侧穿刺会明显增加患者手术创伤、风险。(2)中上胸椎椎弓根狭小且毗邻多个重要组织器官，又有胸廓、肺脏、心脏、主动脉等组织器官的遮挡，特别是上胸椎有肩胛骨遮挡，在术中透视下难以准确定位，经椎弓根入路穿刺时容易误穿，一旦误穿到邻近重要组织血管则可能导致血胸、气胸甚至损伤脊髓致截瘫。所以目前经椎弓根入路的PKP手术在老年人中上段骨质疏松压缩性胸椎骨折中难以广泛使用。

注：E-棘突体表投影点；B-肋横突间隙进针点；AC-穿刺路径；EC-穿刺旁开距离；BC-穿刺深度；AB-肋横突间隙长度；a角-穿刺内倾角度

图2 DSA正侧位及类三维CT扫描成像见穿刺针到达病椎肋横突关节间隙的进针点

图3 DSA正侧位及类三维CT见穿刺针经肋横突关节间隙沿椎弓根外缘进入椎体，然后扩张球囊，推入骨水泥

图4 术后正侧位DR见T4骨水泥过中线，左右对称扩散

肋横突结合区，是指横突、肋横突关节、肋骨小头、肋骨小头关节及椎弓根所围成的一区域，又称肋弓单元[7-8]，国内王欢喜等[7]学者在研究肋横突区解剖、影像学和生物力学后发现肋横突区立体结构的横径和纵径足够植入螺钉，欧阳林志等[9]学者通过对胸椎椎弓根和肋横突区的解剖特点进行比较研究，发现同一椎体水平，肋横突区的横径、宽度和高度都高于椎弓根，而且可容纳比椎弓根更长更粗的螺钉。经肋横突结合区入路内侧为椎弓根、外侧为肋骨，而椎弓根入路内侧为脊髓，因此肋横突结合区入路较椎弓根入路操作空间安全距离更大，能够有效避免术中脊髓损伤[10]。术中类三维CT[11-12]在术中穿刺针进入不同区域时进行术中扫描并行三维重建，获得矢状位、冠状位、横断面三个维度的图像和数据，直观地看到穿刺针与骨折椎体及周围组织结构的关系，使手术更加精确、安全、快速[13-14]，能最大程度避免误穿导致的并发症发生。

本研究通过解剖学观察和CT测量对传统穿刺途径进行改良：皮肤穿刺进针点更偏外侧，距棘突连线4～6 cm，明显增大穿刺针与矢状面的夹角，向外倾斜35°～45°。穿刺针到达肋横突区时以类三维CT精准定位后沿肋横突间隙继续穿刺进针，以确保椎体钻头在正位透视达到椎体中线，甚至越过中线，侧位透视钻头位于椎体前1/3左右，使单侧注射的骨水泥更易越过中线向两侧及后侧弥散，达到单侧注射骨水泥、左右两侧均良好充填的目的。术中DSA类三维CT辅助下经肋横突区单侧入路可使穿刺更加便捷、安全，缩短手术时间，减轻患者痛苦，减少术者和患者的放射线暴露。

术中DSA类三维CT辅助下单侧经肋横突区入路穿刺治疗中上胸椎骨质疏松性压缩骨折，我们体会如下：(1)中上胸椎椎体解剖变异大，部分椎体呈类三角形，椎弓根细小，术前应根据影像学资料制定个性化穿刺方案[15]。(2)穿刺时注意限深度，防止胸膜及肋间血管损伤，到达病椎肋横突关节间隙的进针点时内外滑动有一“阶梯”感。胸椎肋骨与横突间的“骨性穿刺通道”长约27 mm，该间隙无法局部浸润麻醉，可在术中类三维CT辅助下掌握好穿刺角度，将穿刺针快速进入椎体，减轻患者痛苦。(3)细穿刺针在穿刺过程中组织损伤轻，术中患者疼痛相对较轻，本组所有患者均采用细穿刺针、小球囊，穿刺针套管外径3.6 mm，内径3.1 mm。(4)骨水泥注射量应根据椎体大小及椎体压缩程度而定，适量骨水泥填充可有效恢复椎体的强度和刚度，过少可能出现手术椎体再骨折，但过量填充导致渗漏率提高，增加邻椎骨折风险[16-17]。

本研究观察到：13例次钻头达到椎体中线，8例次钻头接近椎体中线，14例次钻头过椎体中线至对侧，全部穿刺成功，无严重并发症发生。故研究认为术中DSA类三维CT辅助下单侧经肋横突区入路穿刺治疗中上胸椎骨质疏松性压缩骨折安全、快速、并发症少，对于高龄老人有独特优势，具有良好的运用前景。