盐酸小檗碱联合二甲双胍对2型糖尿病合并NAFLD患者体脂成分和肝脏脂肪含量的影响

胡金华 胡婷婷 王静华 俞璟雯 王婧 张秋玲

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，已成为目前最常见的慢性肝病。据估计，全球范围内NAFLD的患病率约为24%[1]，在2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）患者中NAFLD发病率更是高达70%[2]。越来越多的研究表明，T2DM是NAFLD患病的危险因素之一，合并T2DM的NAFLD患者更易且更快发展为肝硬化、肝癌[3]。在生活方式干预的基础上，联合二甲双胍（metformin,Met）治疗NAFLD是科学和值得推广的治疗方案，但目前尚无Met改善NAFLD的病理学循证证据。近年来研究发现，盐酸小檗碱（berberine hydrochloride,BBR）除传统的抗菌、抗炎、镇痛等药理作用以外，还能够抗氧化、调节肠道菌群、改善IR及脂质代谢等[4-5]。药代动力学研究表明，肝脏是BBR的主要靶器官[6]，因此，BBR有望成为改善T2DM、NAFLD及其相关糖脂代谢紊乱的共同治疗药物。目前已有小部分研究证实BBR联合Met能改善T2DM合并NAFLD患者血糖、血脂情况[7]，但对于内脏脂肪特别是肝脏脂肪含量情况的研究甚少。以此为出发点，本研究将探讨BBR联合Met对T2DM合并NAFLD患者体脂成分和肝脏脂肪含量的影响，为今后的临床工作提供有价值的参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1月至2019年6月杭州师范大学附属医院内分泌科收治的T2DM合并NAFLD患者128例，采用随机数字表法分为观察组和对照组两组。观察组入组66例，退出2例，脱落4例，最终完成试验60例，其中男34例，女26例，年龄30～56（43.21±8.14）岁，BMI（25.47±1.28） kg/m2；对照组入组62例，退出1例，脱落3例，最终完成试验58例，其中男 30 例，女 28 例，年龄 31～54（42.85±6.23）岁，BMI（25.28±1.51） kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI等比较差异均无统计学意义（均P＜0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）T2DM参照2017版中国2型糖尿病防治指南的诊断标准[8]；（2）NAFLD参照2010年1月修订的中华医学会肝病学会脂肪肝和酒精型肝病学组《非酒精性脂肪肝病诊疗指南》（2010年修订版）的诊断标准[9]；（3）明确诊断 T2DM 合并 NAFLD，且经过1 000～2 000 mg/d稳定剂量的Met单药稳定治疗 3 个月以上；（4）年龄 18～65 岁，性别不限；（5）糖化血红蛋白（HbA1C）7.0%～10.0%。

1.2.2 排除标准 （1）1型糖尿病、糖尿病急性并发症、合并严重糖尿病慢性并发症者；（2）不能耐受BBR或 Met、出现过敏或其他禁忌证者；（3）合并严重心脑血管、消化系统、呼吸系统疾病等，血肌酐＞176.8 μmol/L，肝酶＞正常 3 倍者；（4）饮酒过量者，即男性饮酒折合乙醇溶液含量＞40 g/d，女性＞20 g/d；（5）患有其他引起肝酶异常的疾病者，如病毒性肝炎、肝硬化、药物性肝病、自身免疫性肝病等；（6）存在明确胃肠道疾病者；（7）妊娠及哺乳期女性；（8）患有精神疾病，不能坚持服药、不能配合完成随访者。

1.2.3 退出和脱落标准 （1）受试者服药依从性差（＜80%），影响有效性及安全性评价；（2）纳入后患者发生不良反应事件或并发症不宜继续接受试验者；（3）FPG（经过复查）≥13.9 mmol/L者；（4）受试者失联、主要指标缺少、资料明显不全者。

1.3 治疗方法 入选前连续记录3 d的饮食日记，根据每日摄入热卡总数计算每日热卡，在此基础上每日减去500 kcal饮食作为干预期间每日热卡摄入量，每周运动≥4次，总运动时间尽可能在150 min以上。观察组患者口服BBR片（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号：2200101，0.1 g/片）0.5 g/次，3 次/d，联合原计量Met治疗；对照组患者口服安慰剂模拟片0.5 g/次，3次/d，联合原剂量Met治疗，随访治疗24周。

1.4 观察指标 （1）物理测量：受试患者进行身高、体重测量，计算BMI。（2）实验室指标检测：过夜空腹10 h以上静脉采血，检测FPG、HbA1C、空腹胰岛素（FINS）、血脂（TG、TC、LDL-C、HDL-C），计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR（mIU·mmol/L2）=FINS（mIU/L）×FPG（mmol/L）/22.5；肝功能相关指标ALT、AST、γ-谷氨酰基转移酶（GGT）。（3）瞬时弹性成像技术：采用法国Echosens touch502测定肝脏受控衰减参数（CAP）值，并根据数值将脂肪肝分为4级，正常肝脏：CAP＜238 db/m；轻度脂肪肝：238 db/m≤CAP＜259 db/m；中度脂肪肝：259 db/m≤CAP＜292 db/m；重度脂肪肝：CAP≥292 db/m[10]。（4）人体成分分析：采用韩国Biospace Inbody 720人体成分分析仪检测体脂百分比（PBF）、腰臀比（WHR）、内脏脂肪面积（VFA）。

1.5 脂肪肝治疗效果评价 参照《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》[11]，治疗效果分为痊愈、显效、有效和无效。（1）痊愈：肝脏CAP＜238 db/m，ALT及血脂各项指标恢复正常；（2）显效：脂肪肝CAP分级减少2个级别，ALT下降＞50%以上，血脂改善达到以下任何一项：TC下降≥20%，TG 下降≥40%，HDL-C上升≥0.26 mmol/L；（3）有效：脂肪肝CAP分级减少1个级别，ALT下降30%～50%，血脂改善达到以下任何一项：TC下降10%～20%，TG下降 20%～40%，HDL-C上升 0.104～0.260 mmol/L；（4）无效：肝脏CAP值显示较前无变化或加重，ALT下降＜30%，血脂无明显改善；（5）总有效率=（痊愈+显效+有效人数）/总人数×100%。

1.6 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon秩和检验。有序等级资料采用秩和检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者糖脂代谢指标比较 治疗24周后，两组患者 FPG、HbA1C、FINS、TG、TC、LDL-C、HOMA-IR较治疗前均明显下降，观察组HDL-C较治疗前明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而观察组FPG、HbA1C、TG、TC、LDL-C、HOMA-IR 较对照组均明显下降，HDL-C明显上升，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者糖脂代谢指标比较

2.2 两组患者ALT、AST、GGT比较 治疗24周后，观察组ALT、AST、GGT均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），而观察组 ALT、AST、GGT均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者ALT、AST、GGT比较（U/L）

2.3 两组患者CAP值比较 治疗24周后，两组患者CAP值均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组CAP值明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者CAP值比较（db/m）

2.4 两组患者 BMI、PBF、WHR、VFA比较 治疗 24周后，观察组患者BMI、PBF、WHR、VFA较治疗前均明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），对照组BMI、PBF较治疗前均明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组患者 BMI、PBF、WHR、VFA 比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者BMI、PBF、WHR、VFA比较

2.5 两组患者治疗总有效率比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗总有效率比较（例）

3 讨论

随着当今社会人们习惯于高热量饮食和静坐少动的生活方式，T2DM、NAFLD和肥胖等代谢性疾病发病率越来越高。有数据显示，NAFLD可使T2DM的发病概率增加0.33～5.5倍[12]，而在已确诊的T2DM患者中，NAFLD的发病率高达57%～80%[2]。T2DM合并NAFLD的患者肝脏脂质沉积伴随脂代谢紊乱，刺激肝脏的IR加重，肝脏糖原分解受到抑制，糖异生代谢发生紊乱，肝脏酶谱异常，脂肪代谢的调节作用在胰岛素的作用下减弱，脂肪酶活性降低，大量游离脂肪酸入血，从而引起内皮功能障碍和全身慢性炎症，加重血糖波动并增加心脑血管和肾脏并发症的发生风险。NAFLD起病隐匿且肝病进展缓慢，临床干预率低下。且目前针对NAFLD的诊治还没有被临床广泛接受，现有的抗炎保肝、胰岛素增敏剂、维生素E等干预药物也还没有取得改善NAFLD的病理学循证证据。

肥胖在T2DM和NAFLD的发生、发展过程中起重要作用，也是引起肝脏IR的重要因素。在针对T2DM合并NAFLD的治疗手段中，减重和改善IR是最重要的首选目标。本研究发现，单用Met或BBR联合Met治疗24周后，患者的BMI都有下降，而观察组减重更加明显，这可能为BBR联合Met对改善IR、降糖、改善肝内脂肪含量和体脂分布打下了基础。众所周知，Met能通过减少肝脏葡萄糖的输出，抑制葡萄糖异生，增加骨骼肌对葡萄糖的利用，提高胰岛素敏感性，从而达到降低血糖和减重的目的。本研究发现，BBR联合Met治疗24周后，患者的HOMA-IR降低比单用Met更明显，提示BBR也具有改善IR的作用。

国内外研究表明，肥胖和体脂分布异常的患者更易发生糖尿病等代谢性疾病[13-14]，内脏脂肪蓄积和内脏脂肪组织面积是NAFLD患者肝酶升高的独立危险因素[15]，与IR、氧化应激、炎症、糖脂代谢等关系密切。本研究显示BBR联合Met治疗24周后，患者全身体脂分布情况改善，WHR下降，肝脏内脂肪沉积明显减少，脂肪肝病变分级程度也明显改善。结合国内外文献，BBR联合Met减少内脏脂肪可能的机制：（1）BBR能阻断一部分内脏脂肪细胞分化[16]，从而使脂肪细胞数目减少，达到减少内脏脂肪沉积、减少肝脏内脂肪含量的作用；（2）BBR和Met调控单磷酸腺苷活化蛋白激酶通路，进一步激活下游参与脂质代谢的相关酶，从而增加脂肪酸氧化[17]，且该过程的发生依赖于BBR达到足够高血药浓度。本研究中，BBR剂量0.5 g口服3次/d，多于治疗消化道疾病的剂量，也是取得良好疗效的保证。在调节内脏脂肪方面，BBR与Met的药理作用协同，是联合用药疗效更佳的保证。

本研究通过观察BBR联合Met治疗T2DM合并NAFLD，发现两药联合治疗的减重、降糖、调脂、改善内脏脂肪含量等效果显著。但因研究样本量小，观察时间短，结果有局限性，需进一步探究其最佳药物联合剂量、治疗周期等，复方制剂也是今后的研究方向。