3种消化内镜介入治疗方法应用于恶性结肠梗阻外科手术前的疗效比较

周海斌 杨建锋 吕文 崔光星 王晖 张鸿晨 贾慧 张筱凤

WTO国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据所示，结直肠癌是全球第三大常见癌症，死亡人数位居第二，在中国其更是第二大常见癌症，2020年中国新发癌症病例数457万，死亡人数高达200万，其中结直肠癌29万，严重威胁人类健康。结肠癌的发病率逐年增高，有8%～40%患者是以恶性肠梗阻为首发表现就诊[1-4]，且患者首次确诊时多为中晚期，预后往往不佳[5-8]。对于恶性肠梗阻，直接进行外科手术风险大，并发症发生率高，而术前予以辅助治疗改善肠梗阻症状后再择期手术则能降低这一风险[9-10]。近年来小肠减压管和结肠金属支架的应用能够提高肠梗阻缓解率，但目前国内外鲜有关于这两种内镜介入治疗方式单独及联合用于外科手术前辅助治疗疗效比较的研究，为此本研究进行了探讨，以期为恶性结肠梗阻术前内镜介入治疗方式的选择提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2010年6月至2021年8月因恶性肠梗阻在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院接受消化内镜介入治疗的患者122例，其中男80例，女 42例，年龄19～96（70.06±14.7）岁。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 纳入标准 （1）有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻症状，伴或不伴有肛门停止排气、排便；（2）腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；（3）腹部CT或腹部X线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面，并提示梗阻部位在结肠；（4）结肠镜检查发现结肠占位病灶，病理活检为结肠恶性肿瘤。

1.3 排除标准 （1）既往已行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗者；（2）粘连性、血运性肠梗阻等非机械性肠梗阻者；（3）合并其他恶性肿瘤者；（4）妊娠及哺乳期妇女；（5）在纳入研究前1个月内参加过其他研究者；（6）酒精和（或）药物滥用或医生判断依从性差者。

1.4 仪器 H260胃镜、H290胃镜、CF-H260AI结肠镜、H290AI结肠镜、UCR CO2气泵均购自日本Olympus公司，双气囊肠梗阻导管购自大连库利艾特医疗制品有限公司。25 mm×9 cm结肠金属支架购自美国Boston公司，10 Fr×8.0 cm结肠金属支架购自美国COOK公司。

1.5 方法

1.5.1 分组 根据外科手术前内镜介入治疗方案不同，将122例患者分为小肠减压管组33例、结肠支架组67例和联合组（小肠减压管联合结肠金属支架）22例。3组患者性别、年龄、入院凝血酶原时间、体温、WBC、CRP、肠梗阻病程比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。小肠减压管组通过胃镜在十二指肠降部置入小肠减压管减压；结肠支架组通过结肠镜跨越结肠梗阻部位置入结肠金属支架；联合组即先置入小肠减压管，再置入结肠金属支架；3组患者均行常规禁食、抑酸抑酶、抗感染、补液等内科对症支持治疗。

表1 3组患者基线资料比较

1.5.2 小肠减压管置入术 患者常规禁食，利多卡因胶浆局部麻醉口咽部，双气囊肠梗阻导管前端用线结绑定，经鼻将双气囊肠梗阻导管置入胃内，使得前端位于胃窦附近；用鳄鱼钳夹住导管前端线结，将其置入十二指肠降部；前气囊注水15～20 ml，采用略微抖动方式缓慢退镜以防止导管被带出；退镜后，经X线透视观察前段水囊位置。

1.5.3 结肠金属支架置入术 术前行清洁灌肠，使用0.9%氯化钠溶液500 ml灌肠（必要时可多次），尽量排清肠道粪便。操作方法：常规结肠镜检查，找到结肠全周型占位性病灶，从病灶中央插入导管，透视下见导管越过肿块至近端结肠，经造影证实导管位于肠腔内，而后经导管置入导丝，循导丝置入合适长度的结肠金属支架，采用远端定位法于距肿瘤边缘1～2 cm处释放结肠金属支架，术后经X线透视确认结肠金属支架位置。

1.6 术后处理 所有患者术后继续禁食、禁饮，密切观察腹部症状、排便情况及腹部体征变化，待肠梗阻症状、体征缓解后逐步开放饮食，符合手术条件者转外科手术治疗。

1.7 观察指标 （1）结肠金属支架置入成功率；（2）结肠金属支架置入后并发症包括感染、出血、穿孔、结肠金属支架脱落、自诉明显腹痛、腹胀的发生率；（3）后续在本院行外科手术治疗的患者行进一步评价，包括在本院行外科手术治疗比例、内镜装置置入到外科手术时间、手术方式（结肠肿瘤切除后结肠一期或二期吻合）、住院时间、治疗费用、外科手术后并发症发生率（包括感染、出血、穿孔、再发肠梗阻等）以及术后并发症导致死亡比例。

1.8 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结肠金属支架置入成功率和并发症发生率比较 结肠支架组和联合组结肠金属支架置入成功率和并发症发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。所有出现并发症的患者均通过抗感染、止血等内科保守治疗而好转，3例结肠金属支架脱落患者中有2例再次行结肠金属支架置入术而获得成功。

表2 两组患者结肠金属支架置入成功率和并发症发生率比较[例（%）]

2.2 3组患者消化内镜介入治疗及外科手术情况比较 3组患者在本院行外科手术治疗比例、内镜装置置入到外科手术时间、住院费用、外科手术后感染发生率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 3组患者消化内镜介入治疗及外科手术情况比较

3 讨论

延长患者寿命、提高其生活质量是结直肠癌治疗的目标，同时在诊治中尽可能避免手术并发症的发生、减少患者经济支出也是医务人员需要考虑的问题。对于恶性结肠梗阻治疗首要任务是解除肠梗阻，避免肠坏死的发生。当前临床上采取多种减压方法，如鼻胃管、肠梗阻导管、自膨式金属支架、手术治疗等。目前国内外对于恶性肠梗阻外科手术前的辅助减压治疗没有统一的策略，不同的医疗中心有不同的方法[11-12]。Frago等[13]对59项有关急性恶性肠梗阻诊治的研究进行荟萃分析，结果显示远端结肠梗阻的治疗应针对每位患者来拟定个体化方案。

小肠减压管对急性肠梗阻具有明显的减压效果，不仅可作为治疗手段，而且在需要明确梗阻部位时也可以起到关键作用[14]。但由于结肠恶性肿瘤所致的恶性肠梗阻往往位置较低，置入小肠减压管不能解决根本性问题，因此临床上主要用于减轻肠腔内压力，缓解肠梗阻症状。关于结肠支架，Bokarev等[15]认为内镜下结肠支架置入术应作为消除急性恶性肠梗阻的首选治疗方法，而Pais-Cunha等[16]报道恶性肿瘤本身是消化道支架穿孔的危险因素，并有较高概率出现支架功能障碍，如支架移位及再狭窄的风险。临床上常见患者存在因肠梗阻导致的基础情况差、电解质紊乱、伴随肠道及其他脏器感染等情况，难以进行内镜下肠道支架置入治疗，手术风险大。为此本研究考虑在置入肠道金属支架前，先置入小肠减压管以部分缓解肠梗阻情况，改善患者的基础情况及降低梗阻部位近端肠道张力，从而减少结肠金属支架置入后穿孔的风险。并探讨了何种内镜介入治疗方法是外科手术前的最佳选择，从而能获得最佳风险效益比。

本研究共纳入符合标准的患者122例，其中小肠减压管组33例、结肠支架组67例、联合组22例。联合组结肠金属支架置入成功率为100.00%，结肠支架组结肠金属支架置入成功率为98.51%，说明结肠金属支架置入技术成熟，已可以广泛应用于临床；两组置入成功率比较差异无统计学意义，说明小肠减压管置入与否对结肠金属支架放置成功率并无影响。本研究发现，结肠支架组术后有14例（20.90%）出现并发症，其中感染 4例（5.97%），术后明显腹胀、腹痛1例（1.49%）；出血6例（8.96%），结肠金属支架脱落3例（4.48%），而联合组仅2例（9.09%）表现为术后明显腹胀、腹痛，两组均无穿孔发生。笔者认为结肠支架组并发症发生率虽高于联合组，但差异并无统计学意义，这可能与本研究样本量小有一定关系，有待后期大样本数据印证。

本研究中，小肠减压管组29例、结肠支架组26例、联合组12例患者在本院行外科手术治疗，3组患者在本院行外科手术比例比较差异有统计学意义，其中小肠减压管组较其余两组明显为高。临床工作中患者选择医院行外科手术因素众多，如患者及家属的主观意见、手术医生沟通、经济承受能力、医院品牌等，而多数小肠减压管组病例选择本院行外科手术，可能与小肠减压管置入方式接受度高，肠梗阻症状缓解迅速，患方信任度较高有关。关于经济支出，3组患者内镜装置置入后不接受外科手术的住院费用比较差异有统计学意义，而行外科手术后3组患者住院费用比较差异无统计学意义，这说明外科手术前的内镜介入治疗方式选择对患者总费用支出并无明显影响，这考虑与3组术后并发症费用支出有关，因此得出外科手术前内镜介入治疗方式的选择并不增加患者治疗总费用的结论。外科手术后并发症发生率比较中，联合组较其他两组术后感染发生率低，总体并发症发生率最低，说明联合使用小肠减压管和结肠金属支架并不增加总费用且并发症发生率低，值得优先选择。

本研究也存在一些局限性，首先本研究是一项单中心研究，其次本研究为回顾性分析，患者出院后失访率高，未能对其生存情况进行追踪，无法得出3种内镜介入治疗方法对恶性结肠梗阻患者生存期的影响，有待后续开展随机对照研究。

综上所述，3种消化内镜介入治疗方法对恶性结肠梗阻患者外科手术前的辅助治疗均是安全有效的，联合使用小肠减压管和结肠金属支架的内镜介入治疗方法不增加患者治疗总费用，且术后并发症少，值得临床优先选择应用。