肺癌脑膜转移患者经Ommaya泵行鞘内化疗的护理体会

胡佳佳，吕小恒，欧阳小苹

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

恶性肿瘤脑膜转移又称“癌性脑膜炎”或“脑膜癌病”，是中枢神经系统转移性肿瘤的一种少见类型[1]。临床表现为脑、颅神经和脊髓受损的症状，实体瘤晚期转移患者中，约有5%～8%的患者发生脑膜转移，其中肺癌脑膜转移的发生率仅次于乳腺癌，如果不进行治疗，其中位生存期约4～6周[2-3]。Ommaya泵是Ommaya在1963年发明的一种脑室引流装置，由一个埋在头皮下的扁平状储液器和一根插入侧脑室前角的引流管组成[4]。使用Ommaya泵进行鞘内化疗，既方便测量颅内压，引流脑脊液，减少了反复腰椎穿刺给患者带来的痛苦和风险，又比传统的鞘内注射更符合脑脊液循环动力学，提高化疗的疗效[5-6]。2017年2月至2018年12月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科共收治5例肺癌脑膜转移行Ommaya泵置入后进行鞘内化疗的患者，经治疗护理，效果较好。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组5例，男2例，女3例；年龄39～64岁，平均年龄(53.2±9.6)岁；小细胞肺癌1例，肺腺癌3例，肺鳞癌1例；均经脑脊液脱落细胞病理诊断确诊脑膜转移癌。5例患者均由神经外科行局部麻醉下Ommaya泵埋置术，稳定后转回肿瘤内科病房，并在埋置术后5～7 d开始行甲氨喋呤+阿糖胞苷+地塞米松鞘内注射化疗，3～4 d/次，共5～6次，之后根据复查情况再决定是否继续行鞘内化疗。鞘内化疗由主管医生于床边进行操作：使用5.5号头皮针进行Ommaya泵穿刺，先测量颅内压，根据颅内压高低抽取脑脊液，然后缓慢注入配置好的化疗药物，拔针后穿刺点予无菌敷贴保护。本组4例患者完成5～6次鞘内化疗后出院，1例患者在第2次鞘内注射后因自身原因中断治疗。治疗期间1例患者发生Ⅲ度口腔黏膜炎，3例患者出现Ⅱ度骨髓抑制，3例患者出现癫痫发作，经过治疗和护理症状均得到有效缓解，并按时随访复查超过3个月。

2 护理

2.1 Ommaya泵埋置术的护理

术前完善各项检查，确定无手术禁忌；做好头部皮肤准备，剔除全部头发，同时做好保暖工作；向患者做好解释及心理支持，缓解其焦虑情绪。返回病房后，密切观察生命体征及神经系统体征(瞳孔、肌力、格拉斯哥昏迷评分)，每30 min评估1次，平稳后每6 h评估1次，至少观察3 d；每班床旁交接Ommaya泵位置，观察局部皮肤有无红肿、渗液、压痛等感染症状，避免Ommaya泵置入区域受压，告知患者严禁用手按压、推动Ommaya泵或挠抓局部皮肤，以免造成局部皮肤擦伤感染；如果发现Ommaya泵体圆柱顶端局部头皮弧形突起，警惕是否出现泵内压力过高，立即报告主管医生处理。术后拆线前，聚维酮碘消毒创口3次/d，局部纱布覆盖，3 d后暴露；创口完全愈合前不用洗发露清洗局部头皮，并保持创口清洁干燥。遵医嘱使用抗感染及止血药物，预防局部感染和出血。本组5例患者均完成术前准备，Ommaya泵埋置术顺利，术后7～10 d顺利拆线，未出现创口感染等并发症。

2.2 鞘内化疗护理

2.2.1鞘内注射护理

注射前做好环境及物品准备，注射时协助患者取坐位或平卧位，协助医生消毒，准备用药，注射过程中行床边心电监护，密切观察患者的意识、瞳孔、脉搏、血压、呼吸等生命体征的变化，观察患者有无头痛、呕吐等不适，做好患者和医生间的沟通。注射结束后，穿刺点皮肤予6 cm×7 cm防水无菌敷贴保护，避免污染。本组4例患者完成5～6次鞘内化疗，1例患者完成2次鞘内化疗，注射过程顺利，穿刺点周围未发生感染。

2.2.2化疗相关不良反应护理

鞘内注射时化疗药物直接刺激蛛网膜，易引起急性化学性蛛网膜炎，表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直、发热、背痛、嗜睡及颅内压增高等[7]。甲氨蝶呤及阿糖胞苷均为抗代谢类药物，主要不良反应为黏膜炎、肝肾功能损害及骨髓抑制[8]。鞘内化疗期间辅以止吐、护肝、护胃治疗；鞘内注射结束后继续床边心电监护至少12 h，监测生命体征，并密切关注患者主诉；化疗期间每周复查血常规及生化指标，监测骨髓、肝肾功能。本组1例患者发生Ⅲ度口腔黏膜炎，予冷藏亚叶酸钙稀释液(亚叶酸钙15 mg+0.9%氯化钠注射液200 ml)每日晨起、睡前、三餐后含漱，10 ml/次，3～5 min/次；同时予康复新液口服，10 ml/次，3次/d，5 d后症状基本缓解。3例患者出现Ⅱ度骨髓抑制，主要表现为中性粒细胞减少，按医嘱使用重组人粒细胞刺激因子皮下注射后改善。

2.3 癫痫发作的护理

由于疾病本身的原因，加上Ommaya泵置入手术带来的创伤及局部化疗药物对大脑皮层的刺激，使神经元兴奋性增强，易引起癫痫。予床边备吸氧设备、负压吸引设备、开口器等急救装置，专人24 h陪护，做好陪护人员的宣教，若患者出现眩晕、嗜睡等症状，及时报告医护人员。癫痫发作时将患者衣领以及腰带解开，并将其头部偏向一侧，如有呕吐物应尽快清除，减少患者因误吸而诱发窒息；对于分泌物过多者，做好气管切开的准备；做好患者的安全防护，拉起床栏，避免患者坠床或受伤，避免强按四肢。患者清醒后协助其更换衣物、整理病床，保持皮肤干燥，床单位整洁，做好心理安抚。本组3例在治疗期间曾出现癫痫发作，其中2例表现为大发作(一过性抽搐、意识丧失、血压升高、大小便失禁)、1例为局部的肢体抽动，2例大发作患者予丙戊酸钠静脉维持注射，另1例患者给予丙戊酸钠缓释片1片每隔12 h口服，均得到较好的控制，发作期间未发生安全事故。

2.4 心理护理

肺癌脑膜转移患者因为病情危重，进展迅速，症状反复等原因，存在各种心理问题。本组5例患者均有不同程度的心理症状，表现为睡眠紊乱、哭泣、抗拒治疗、易激惹，甚至有自杀的想法。对于存在睡眠障碍的患者，请精神卫生科会诊，遵医嘱进行药物干预，干预过程中关注药物的效果和不良反应。对于情绪异常的患者，进行个体化的支持疗法和情绪疏导。本组4例患者存在睡眠紊乱，其中1例使用酒石酸唑吡坦片，夜间出现短时间的谵妄，医生评估后改为奥氮平片,3例口服艾司唑仑片、酒石酸唑吡坦片等精神类助眠药物，睡眠情况较原先有所改善。经过个体化的心理护理，5例患者住院期间情绪相对稳定，未发生恶性事件，治疗配合度也有所提高。

3 小结

经Ommaya泵进行鞘内化疗给肺癌脑膜转移患者带来便利并减少穿刺的痛苦。护理重点为做好Ommaya泵置入前的评估、皮肤准备，加强置入术后Ommaya泵置入局部皮肤的护理；做好鞘内注射时医生的配合及患者的观察，密切观察鞘内化疗相关并发症及不良反应；做好患者癫痫发作时呼吸道的管理、安全的防护及清醒后的个人清洁、情绪安抚；提供全程个体化的心理护理，给予充分心理支持以保证患者的治疗安全，进而提高患者的生存质量。