胰腺假性囊肿内引流术出血行球囊压迫止血1例的护理配合

2021-11-30应华杰卢芳燕

护理与康复 2021年2期

应华杰，卢芳燕

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)指胰腺及胰腺周围异常聚集的体液经纤维组织包裹形成的囊腔，其内常含有胰液、肉芽组织、纤维组织及胰腺坏死组织等成分，多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤[1]。既往外科手术成为胰腺假性囊肿的首选治疗方式，随着超声内镜技术的发展，超声内镜下胰腺假性囊肿内引流术逐渐取代了外科手术[2]。但是内镜治疗也存在并发症，如出血、感染、支架脱落等，尤其是胰腺炎相关区域性门静脉高压伴胃底静脉曲张的患者，出血的概率更大。目前临床上对于超声内镜下胰腺假性囊肿出血的止血方法建议手术或介入栓塞治疗[3]，采用球囊压迫止血的处理方式报道较少。2019年4月1日，浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰诊治介入中心对1例胰腺假性囊肿患者行内引流术时并发出血，采用扩张球囊压迫止血成功。现将护理配合报道如下。

1 病例简介

患者，女，55岁，在无明显诱因下出现上腹部胀痛、发热及腰背部放射痛，于2018年5月到浙江大学医学院附属第一医院就诊，门诊拟“胰腺假性囊肿，腹腔镜下胆囊切除术后”收住入院。期间反复胰腺炎发作，4次住院均采取药物保守治疗。2019年1月10日，患者住院行经皮穿刺胰腺假性囊肿外引流术。3月12日门诊复查CT提示胰腺假性囊肿复发，4月1日再次住院行胰腺假性囊肿内引流术。术中超声内镜进入胃腔，胃底可见团块突起和曲张的静脉。在超声内镜下避开血管，将囊肿电切刀内芯接上电切电流，高频电选择纯电切模式后直接经胃穿刺囊壁，未能成功穿刺到囊腔。在尝试3次失败后改为采用19G超声穿刺活检针在超声内镜引导下穿刺囊腔，进入囊腔后退出穿刺针内芯并回抽可见褐色液体。在X线摄片定位下置入斑马导丝，并在囊腔内盘旋两圈及以上。循导丝置入囊肿电切刀灼烧穿刺道，退出囊肿电切刀，穿刺道可见大量活动性出血。即刻置入直径8 mm的扩张球囊压迫穿刺道，将球囊完全充盈直至内镜视野和超声均未见活动性出血退出球囊，置入一根直径为10Fr(约3.18 mm)，长度为3 cm的双猪尾塑料支架。吸除胃内气体和液体，退镜顺利。术后安返病房予以肠外营养支持和静脉止血药物治疗。4月4日复查胃镜提示支架通畅，未发生再出血。4月15日顺利出院。门诊4月30日复查增强CT提示囊肿明显缩小。

2 护理配合

2.1 术前护理

2.1.1核查相关检查结果

本次手术在胃底穿刺过程中存在穿破曲张血管引起出血的风险。因此术前予常规备血，完善各项实验室检验和影像学检查，了解各项检查结果，尤其是血常规和凝血功能，其中血小板计数必须≥50×109/L，凝血酶原时间在正常范围。本例患者术前此二项指标符合要求。

2.1.2制定大出血抢救应急预案

在胰腺囊肿内引流手术前，针对穿刺过程中可能穿破曲张静脉引起上消化道出血、呕血制定抢救应急预案。配备抢救车，三腔二囊管处于备用状态，除备常规内镜治疗用物外，准备两路有效负压吸引，一路用于内镜，一路用于呕血时吸引口腔内分泌物，防止误吸；建立两路静脉通路，留置针规格为20号及以上；配备两名经验丰富的辅助护士参与手术配合，保障手术的顺利进行。

2.2 术中配合

2.2.1球囊大小的选择

球囊压迫止血的前提必须是球囊直径大于穿刺道直径，以起到压迫出血点的作用。囊肿电切刀的直径为10Fr，因为后期需要植入1根双猪尾塑料支架，常规选择的扩张球囊直径为10 mm。本例患者考虑到穿刺道出血时，过大的球囊容易造成穿刺道的撕裂，加重出血，因此选择直径为8 mm的球囊，在保证有效压迫止血的前提下，尽可能的减少穿刺道撕裂危险，避免加重出血。

2.2.2球囊压迫配合

球囊压迫对于针眼出血止血作用是有效的，其主要机制就是机械压迫[4]。第一步：将扩张球囊顺着导丝进入到胃壁的穿刺道，并在X线摄片定位下确认球囊的中点位于出血点上。医生在将球囊沿导丝进入时会因为出血导致内镜视野差，无法确认导丝的位置。因此护士不可以盲目拉扯导丝以免导丝滑出，必须在X线摄片定位下进入。第二步：用压力泵将造影剂注入球囊内，使球囊充盈起到压迫止血效果。采用直径8 mm的球囊，额定压力为11个大气压。护士在使用压力泵时缓慢增压，并将压力值报告医生。当压力值达到11个大气压时穿刺道出血停止。球囊在压迫时会因为穿刺道对球囊的反向压力，使压力泵的压力值缓慢下降，因此护士密切关注压力值，确保球囊始终处在额定压力下。第三步：球囊在压迫时密切观察穿刺道有无活动性出血，同时通过超声查看囊腔内有无持续性出血，两者都无出血，表示球囊压迫有效。第四步：回抽造影剂并缓慢退出球囊。护士确保球囊处于空瘪状态，以减少球囊与穿刺道的摩擦，防止再出血。球囊退出时动作轻柔，不可蛮力拉扯。本例患者球囊在压迫持续10 min后，放松球囊，发现穿刺道仍有少量活动性出血，再次将球囊充盈，压迫持续20 min后放松球囊，观察10 min未发现活动性出血，并顺利退出球囊。

2.2.3支架的选择

胰腺假性囊肿内引流支架的选择目前仍存在比较大的争议，主要根据囊肿大小、囊液性状等来决定，一般分为全覆膜自膨式金属支架、1根双猪尾支架+双根双猪尾支架。全覆膜自膨式金属支架相较于塑料支架，操作简单，引流效果更好，但是存在价格昂贵和支架容易移位的问题[5]。双根双猪尾支架操作复杂，价格便宜。考虑避免过多的操作引起患者再出血，选择置入1根直径为10Fr，长度为3 cm双猪尾塑料支架。本例患者支架释放顺利，未引起出血，同时内镜下可见支架引流通畅。

2.3 术后护理

术后予以留置胃管，不仅有效降低胃内压力与出血风险，同时也可以观察患者是否再出血。做好交接，告知病房护士患者术中并发出血采用球囊压迫止血的情况，交接重点关注胃管引流液的量和性状。如胃管引出褐色液体考虑为囊腔内液体；如引出大量鲜红色液体，则考虑再次出血，及时报告医生。常规胰腺假性囊肿内引流术后禁食、禁水24 h，检测术后3 h、12 h、24 h血淀粉酶、血常规。24 h后患者无恶心、呕吐不适且检验指标正常即可进食流质饮食[6]。本例患者因术中并发出血，延长禁食禁水时间至术后3 d。为患者制定饮食计划表，告知患者和家属每天可进食的种类、进食量、进食次数和注意事项。第一餐进食温开水30 ml和米汤50 ml，无明显恶心呕吐；第二餐进食温开水50 ml，米汤100 ml；第三餐增加一倍进食量；之后逐渐增加进食次数至5次并逐步过渡至半流质饮食，一日三餐，每餐进食米粥500 ml，并将所有的饮食均记录到计划表。本例患者按饮食计划表进食，期间未发生明显的恶心呕吐和其他不适主诉。