经阴道二维联合三维超声成像诊断宫腔黏连的临床价值分析

施靖，陈艳

宫腔黏连也被称之为Asherman综合征，发生的原因一般与宫腔手术感染或者是手术操作引发子宫壁层粘连/受损后导致的宫腔完全或者是部分闭锁有关[1]。既往可通过子宫输卵管造影及宫腔镜等方法进行检查诊断，但会对患者造成二次损伤。随着影像学诊断技术的不断发展，阴道超声在妇科中发挥着重要的作用，能够为诊断宫腔黏连提供一定的依据[2]。本研究拟探讨经阴道二维联合三维超声成像诊断宫腔黏连的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年1月至2021年1月浙江省义乌市中心医院收治的疑似宫腔黏连患者1 460例，纳入标准：（1）年龄＜50岁；（2）患者及其家属对研究知情，并签署知情同意书；（3）患者无沟通障碍及精神异常，可参与研究。排除标准：（1）伴有卵巢功能紊乱者；（2）有明显的生殖道畸形或伴有器质性疾病者；（3）疑似恶性肿瘤或存在有心律失常者。本组患者年龄24～46岁，平均（30.1±4.8）岁；有宫腔手术或者治疗史788例，人工流产史300例，药流后清宫术169例，宫腔治疗203例。

1.2 方法 超声采用GEVolusonE10彩色多普勒超声诊断仪，阴道容积探头（RIC5-9D），频率为5～9 MHz。

所有患者均行二维及三维超声检查：（1）检查条件。患者需要提前到超声科进行三维超声预约，安排其于能够反映子宫内膜容受性的月经中后期进行检查，即月经规律的患者于月经周期第18～20天；若患者周期延长，则以月经来潮前10 d左右进行检查。所有检查均由从事妇科超声10年工作经验的医师进行，且在参与研究前进行培训，降低人为因素造成的误差。（2）检查方法。于检查前排空大小便，取截石位；先分别检查盆腔、子宫及其附件等情况，着重检查子宫内膜，测量子宫内膜厚度、回声（均匀、连续性及三线征等），并对黏连的类型、位置进行判定。待获取满意的二维图像后，启动三维超声检查，可采取两种方式进行检查，即选择omniVew条件下的polyline，以手动的方式描绘需要的图像，着重观察宫腔的形态、内膜均匀性、回声；或在Render条件下直接获取三个平面的图像，对“X、Y、Z”三个轴线旋转调节；每例患者采集图像1次，选择最佳的图像实施三维重建，对疾病进行判定。

所有患者在超声检查后，月经干净3～7 d行宫腔镜检查。

1.3 诊断标准 宫腔黏连超声诊断标准[3]：通过超声显示子宫内膜薄厚不均匀，且局部子宫内膜回声中断；子宫内膜的回声不均匀，局部与周围肌层分界不清晰且毛躁，伴有宫腔内部不规则低回声带；宫腔内存在积液，且显示有串珠样液性无回声区；宫腔黏连合并有子宫内膜息肉、子宫纵膈等其他宫腔内病变，被诊断为复杂性宫腔黏连。宫腔黏连March分类方法[4]：轻度为宫腔受累＜1/4，且黏连纤细或者菲薄，输卵管开口以及宫腔上端病变轻；中度为宫腔受累1/4～3/4，仅有黏连形成，没有宫壁黏连，输卵管开口以及宫腔上部闭锁；重度为宫腔受累超过3/4，黏连带肥厚或者宫壁黏连，输卵管开口以及宫腔上部闭锁。

1.4 观察指标 以宫腔镜检查结果作为“金标准”，分析二维、二维联合三维超声检测方法的敏感度、特异度及检测准确率。

1.5 统计方法 数据采用SPSS22.0分析，率的比较采用2或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断效能比较 分析，二维超声检测阳性1068例，二维联合三维超声检测阳性1 164例。见表1。二维联合三维超声的检测准确率、敏感度、特异度均明显高于二维超声（均＜0.05），见表2。

表1 二维、二维联合三维超声诊断效能 例

表2 两种方法敏感度、特异度及准确率比较 %

2.2 宫腔黏连分类检查情况比较 经分析，宫腔镜、二维联合三维超声在诊断不同类型宫颈黏连时差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 宫腔镜、二维联合超声检出宫腔黏连分类比较 例（%）

3 讨论

临床上诊断宫腔黏连的传统方法是输卵管造影检查法，其可以对宫腔形态进行清晰显示，也可对宫腔黏连患者进行初步筛查，但有较高的假阳性率，不容易发现较小的粘连。宫腔镜检查法是当前临床上公认的检查宫腔黏连的“金标准”，其可以清晰地显示宫腔黏连的性质、部位、范围以及宫腔内膜受损情况，进而为临床治疗该疾病提供理论依据。另外该检查方式具有诊疗性质，若在检查过程中发现特殊情况可以直接采集可疑病理组织，且进行简单的治疗[5]。但该检查方式对患者具有创伤性，且费用高，不能够广泛使用。当前临床上评价宫腔有无异常的方法为二维超声检查法，其具有便捷、快速及无创的特点。随着三维超声检查法的逐步推广，能够有效弥补二维超声成像的不足，获得了二维超声所不能检测到的子宫冠状面图像，从而能够对病灶进行直观观察，利于诊断准确率的提高。

本研究结果显示，二维联合三维超声的检测准确率、敏感度、特异度均明显高于二维超声（均P＜0.05）。经阴道二维超声只可用以观察病灶的形态以及位置，且其声像图特征表现为宫腔线显示不清、子宫内膜回声不均匀，难以对子宫内膜病变进行准确的判定，漏诊率高，尤其是在微小病灶的诊断中。李宏波等[6]研究中认为，单纯通过二维超声进行宫腔黏连的诊断，不仅不能够充分显示子宫的整体形态（尤其不能显示冠状面图像），且在判定微小病变方面也存在着明显的不足。而三维超声选用了表面成像模式，其检测的图像更加逼真、立体，能够将子宫内膜以及肌层的厚度、形态进行清晰显示，且可以清晰显示子宫冠状切面，利于诊断准确率的提高。

OmniVew属于新型的三维超声成像模式，其可以突破传统三维超声3个正交平面的限制，继而实现任意方向或者是对角度观察宫腔内膜以及形态的优势，以获得清晰立体的成像，分辨率高，为诊断提供了丰富的图像信息[7]。本研究结果显示，宫腔镜、二维联合三维超声在诊断不同类型宫颈黏连时差异无统计学意义（＞0.05），提示二维联合三维超声在诊断宫腔黏连类型中有着较高的诊断价值。利用OmniVew可在感兴趣区任意描绘解剖线，且通过坐标轴的旋转不受限制地观察内膜，该项操作技术简单，有着较强的可重复性，较大程度地降低了对子宫解剖位置的依赖。故二维联合三维超声可作为判定宫腔黏连分类的有效方式，但三维超声图像的质量与二维图像的清晰与否、医师对仪器的熟练程度及对声像图的辨别等有关，因此需要在进行二维超声检查时，保证图像清晰，以便于提高诊断准确率。

综上所述，采用二维联合三维超声诊断宫腔黏连在确保诊断准确率的同时，也降低了对机体的损害，值得临床推广。