带趾伸肌腱的第二趾皮瓣游离移植修复指背复合组织缺损（附10例报告）

程卓轩，章汪，王涛，叶耀，吴睿，黄斌，胡跃军，何松峡

手指背侧皮肤缺损较为常见，因指背皮肤菲薄，缺乏对深部伸肌腱的强有力保护，大部分患者同时伤及伸肌腱，需在修复创面的同时重建伸指功能。以往通过移植自体掌长肌腱与皮瓣修复，存在手术供区多，移植肌腱无血运，容易导致肌腱粘连等问题[1]。随着显微外科的发展，携带肌腱的各类微型皮瓣开始应用于临床，但效果不尽如人意[2-7]。近年来，浙江省慈溪市宁波一院龙山医院医疗健康集团采用带趾伸肌腱的第二趾皮瓣游离移植修复指背复合组织缺损，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年10月至2020年9月浙江省慈溪市宁波一院龙山医院医疗健康集团收治的指背复合组织缺损患者10例（12指），其中男7例，女3例；年龄18～53岁，中位年龄25岁；受伤原因为电刨伤4例，绞扎伤3例，压砸伤2例，交通伤1例；左手损伤7例（9指），右手损伤3例（3指）；创面分布为拇指2指，示指4指，中指3指，环指2指，小指1指；创面均位于手指背侧，均伴有肌腱部分缺损，伴关节囊损伤5指，骨折2指。创面范围为1.5cm×2.0cm～2.5 cm×4cm。手术时机：均急诊一期手术，从受伤至修复时间为3～11 h，平均6 h。

1.2 方法

1.2.1 受区处理 采用臂丛麻醉联合椎管内麻醉或全身麻醉，上、下肢均采用止血带计时下进行（下肢不驱血上止血带），每小时放松10min。彻底清除撕脱毁损皮肤及创面污染、失活组织，找出伸肌腱远、近断端，用手术刀片切除其挫伤部分。对于伴随指骨骨折及指间关节囊损伤者，行克氏针内固定及关节囊修复，根据创面大小和形状设计样布，手腕、手指伸直位下量取伸肌腱缺损长度。在创面近端离指动脉较近的一侧侧方做弧形切口，逐层切开皮肤至深筋膜层，寻找解剖受区动、静脉及指背神经标记备用。清除切口周围脂肪组织避免血管蒂卡压，最后受区彻底止血。

1.2.2 皮瓣设计（图1）根据样布大小和形状在足第二趾胫背侧设计皮瓣。以第二趾胫侧趾底固有动脉、神经走形的体表投影线为皮瓣轴线，皮瓣2/3位于轴线背侧，1/3位于跖侧，以便于携带肌腱。切取范围远端至远侧趾间关节，近端至第1趾蹼，皮瓣切取较大也适当向近端延伸至跖趾关节平面，皮瓣近端设计弧形手术切口，方便分离切取进入皮瓣内的血管、神经。

图1 皮瓣设计

1.2.3 皮瓣切取及移植（图2～6）切开皮瓣近侧缘皮肤，弧形切开皮瓣近端，切口均在皮下层，切勿过深伤及皮下静脉，沿弧形切口在皮下向两侧分离1cm，寻找趾背静脉，注意尽量选择两条趾背静脉作为回流静脉，沿静脉干向近端游离所需长度结扎并切断。再向趾底解剖出第二足趾胫侧趾底动脉、神经。切开皮瓣背侧及远端，显露皮瓣两端趾背伸肌腱，按创面内肌腱缺损长度两端各延长2～5 mm切取趾伸肌腱，切取肌腱时先切断肌腱近端再切断肌腱远端，在趾伸肌腱与趾骨骨膜的间隙分离解剖皮瓣，将皮瓣向跖侧掀起，确认趾底动脉、神经包含在皮瓣内后切开皮瓣跖侧，皮瓣完全游离仅动脉、神经与第二趾相连。松止血带观察，确认皮瓣血运良好、皮瓣静脉端口出血活跃，通血10 min后断蒂，将带趾伸肌腱第二趾游离皮瓣覆盖至受区。用5个0丝线将皮瓣与创面逢合数针简单固定，用4个0无创肌腱线“8”字缝合法桥接吻合趾长伸肌腱和手指肌腱断端，通常先缝合肌腱远断端再缝合近端断端，断端修复牢固平整。然后分别进行动脉、静脉和神经的吻合，供区创面切取小腿内侧全厚皮片游离植皮。

图2 皮瓣切取

1.3 术后处理 术后全身应用抗生素、抗凝及解痉的药物对症治疗3d，绝对卧床、烤灯保暖及观察皮瓣血运1周。术后10 d拆除第二趾植皮加压包并观察植皮成活情况，术后12 d拆除手、足部缝线。术后2～3周下地行走，伸腕伸指位石膏固定4周后开始功能锻炼。

2 结果

本组10例（12指）皮瓣全部顺利成活，供区植皮一期成活11趾，1趾植皮部分坏死，经换药后二期愈合。本组10例患者随访6～18个月，皮瓣色泽、质地、外观良好；两点辨别觉6～12 mm。按照肌腱修复后TAM/TPM标准评价，优4指，良6指，可1例，差1例，优良率83.3%（10/12）；第二趾植皮区平整，无明显色素沉着，第二趾无垂趾畸形，供区无疼痛、步态正常、运动无影响。

3 讨论

指背皮肤及伸肌腱同时缺损的创面，以往多采用移植掌长肌腱后邻近带蒂转移皮瓣修复[2]，在功能重建阶段，无血供的肌腱置入并不健康的受区，很难同时获得肌腱愈合良好并滑动度良好的效果[7]。随着显微修复重建理念和技术的提升，出现各类带肌腱的组织瓣，如带示指固有伸肌腱的掌背动脉皮瓣术式，为带蒂转移皮瓣，修复范围较为局限，手指中节远端以远创面无法修复，且手背留下显性瘢痕，影响美观及功能[3]。带掌长肌腱的静脉皮瓣术式，静脉皮瓣本身为一种非生理性皮瓣，皮瓣无可携带的感觉神经，术后皮瓣感觉较差，并有不同程度的色素沉着[4]。带尺侧腕屈肌腱的尺动脉腕上皮支皮瓣术式，皮瓣携带较多脂肪组织外形臃肿[5]，手腕尺侧瘢痕带来的不适对于长期伏案工作的患者应谨慎选择此术式。带掌长肌腱的桡动脉掌浅支皮瓣，供区遗留横行瘢痕有时难以排除企图割腕自杀的嫌疑[6]，给患者留下永久心理创伤。修复手指复合组织缺损创面的理想皮瓣是带血管蒂、微小化、薄型化、功能化及质地接近的皮瓣[8]，应用带趾伸肌腱的第二趾皮瓣游离移植修复指背复合组织缺缺损，皮瓣质地、厚度、组织学形态与手指相似，能重建精细感觉，皮瓣内肌腱携带固有滑动装置，肌腱血供充分，利于肌腱内源性愈合，克服了上述皮瓣的不足。

带趾伸肌腱的第二趾皮瓣是以第二趾胫侧趾底固有动脉为血供的生理性皮瓣，第二趾胫侧趾底固有动脉表浅、恒定、易解剖。根据血管体的概念，指出每一皮肤血管除供应其分布范围内的皮肤和皮下组织外，还供应同一范围内的肌肉、肌腱及骨骼等多种组织在内的三维组织块[9]。肌腱的营养直接影响肌腱的愈合方式和愈合质量，按肌腱血供及营养方式可将分为滑膜内肌腱和滑膜外肌腱。指、趾伸肌腱均属于滑膜外肌腱，符合同源移植原则，滑膜外肌腱的营养来源于腱周组织，腱周组织是一种存在于肌腱周围的疏松网状结缔组织，柔软而富有弹性，内含丰富的微小血管，具有营养肌腱的作用，并将肌腱与周围组织隔开，且弹力纤维细长，有助于肌腱的滑动[10]。该皮瓣携带了完整的腱周组织保证肌腱移植后的营养供应同时携带肌腱固有滑动装置，移植肌腱具有愈合快、粘连少、功能好的特点。

图3 受区创面及肌腱缺损情况

图4 皮瓣供区植皮

图5 伸肌腱修复

图6 皮瓣修复术后

该手术的注意事项：（1）皮瓣内动脉与距离创面较近的一侧指动脉flowthough吻合。flow-though吻合即能保证手指的双侧指动脉供血不变，又能避免因皮瓣供血动脉远端结扎导致的皮瓣超血供带来的回流压力。（2）因受区为指背组织，所以设计皮瓣尽量偏向趾背设计，以便获得更薄的组织瓣，同时更容易携带伸肌腱。（3）足趾静脉紧贴皮下位于深筋膜浅层，在切开皮瓣近端皮肤寻找静脉时不宜过深，切开皮肤全层即止，紧贴皮肤分离静脉，用丝线缝合稍带张力牵引更易分离。（4）分离皮瓣解剖层面在伸肌腱深层与骨膜层浅层之间隙，需同时保证游离后皮瓣内的腱周组织和供区骨膜的完整性，前者影响肌腱移植后的生存质量及功能，后者直接影响供区植皮的成活。（5）第二趾近侧趾间关节有一明显的骨性隆起，打包植皮不宜压力过大，容易造成该处植皮坏死[11]。（6）切取伸肌腱时先切断近端后切断远端，虽然趾背部伸肌腱活动距离很短，若先切断远端伸肌腱随着远端张力消失近端有部分回缩，给肌腱切取长度带来一定误差。缝合肌腱时先缝合远端后缝合近端，因为切取带肌腱皮瓣时远端靠近趾端能切取的肌腱有限，可调整空间小，而近端肌腱切取长度相对充足，有充分的可调整空间。（7）切取肌腱时保留部分腱束，以防止术后锤趾畸形。

该术式的优点：（1）手、足属于同源组织，组织结构与形态类似，修复效果最为确切，可达到“修饰性修复”效果。（2）一次移植手术完成修复，缩短手术周期，减少手术供区。（3）皮瓣血管蒂恒定，口径与指动脉相当，手术的不确定性少、成功率高。（4）由于该组织瓣具有自身血供，可使肌腱增加内源性愈合比例，减少外源性愈合以及和周围组织的粘连机会[12]。与单纯肌腱移植相比较，更具有弹性、顺应性及张力[7]。（5）供区隐蔽，为足部非负重区，不影响足的行走和负重。（6）皮瓣携带趾底固有神经，与受区神经吻合后能精细的感觉功能。缺点：（1）皮瓣切取面积有限，切取较大面积皮瓣时需延伸至跖背及第一趾蹼，该处脂肪组织分布较多，切取皮瓣后基血供较差，植皮成活率有所降低，成活后皮肤易形成瘢痕及趾蹼挛缩。（2）对于足部真菌感染严重患者，不应急诊行此手术，需积极治疗真菌感染后1～2周再手术。