哮喘儿童睡眠障碍的研究进展

杨晓祥 覃敏

(广西壮族自治区妇幼保健院/广西儿童医院呼吸内科，南宁，530003)

全球范围内哮喘患者已超过3亿，其导致的死亡和致残疾病仅次于癌症[1]。哮喘也是常见的儿童慢性变态反应性疾病，儿童哮喘主要临床表现是咳嗽、气喘和胸闷，且可在清晨和夜间加重，易导致患儿日间嗜睡和夜间睡眠紊乱，出现打鼾、尿床、噩梦或夜惊和梦游等睡眠障碍现象，也容易影响儿童的认知行为功能，造成注意力下降、记忆力减退等，严重影响儿童学习成绩[2-3]；其不仅损害患儿生理功能，还影响患儿的社会适应能力和心理健康，加重家庭和社会的心理和经济负担[4]。了解其现状及影响因素、发生机制有利于控制其发生、发展，及时治疗能改善疾病及预后，因此本文就哮喘儿童睡眠障碍的现状、发生机制及治疗等方面综述如下。

1 分类综述

1.1 哮喘儿童睡眠障碍的现状 近年来，哮喘在全球范围内的发生率呈显著上升趋势，哮喘儿童的人数及发病率上升均尤为明显，国内外研究表明儿童哮喘与睡眠障碍有密切关系[5]。哮喘儿童睡眠障碍的发生率在不同地区、不同人群中存在一定差异，美国报道为29.6%～100%[6-8]，澳大利亚为53%[9]，新西兰为59%[10]，越南为65.9%[11]；台湾地区为50%[12]，长沙地区为41%[13]，南京地区为68.3%[2]，广州地区为53.45%[14]，济南地区为46.8%[15]，扬州地区为44.20%[16]，可见，哮喘儿童睡眠障碍在国内外都普遍存在。

1.2 哮喘儿童睡眠障碍的发生机制 大量研究表明，哮喘和睡眠障碍的影响是双向相互作用，哮喘对睡眠障碍的作用机制主要为直接作用或间接影响。

1.2.1 机械效应 生理学研究显示在睡眠期间，特别是在快速眼球运动(Rapid Eyes Movement，REM)睡眠期间，由于功能剩余容量和呼气末肺容积的减少，哮喘患者夜间气道阻力可能增加[17]；进而导致更多的上呼吸道塌陷，并导致阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive Sleep Apnea，OSA)，患者打鼾和呼吸暂停症状的恶化[17]。

1.2.2 皮质类固醇的影响 目前，无论吸入或口服皮质类固醇仍是控制哮喘的主要疗法[18]，皮质类固醇对气道的影响机制包括：吸入糖皮质激素引起脂肪沉积于上气道及周围，使气道截面面积变狭窄；糖皮质激素能引起气道扩张肌的病变，这将影响气道扩张功能；糖皮质激素会加重肥胖[17]。据Yigla等[19]报道，并发不稳定型哮喘的OSA患者中有95%接受长期低剂量或短期大剂量口服皮质类固醇治疗，长期尤其是持续口服皮质类固醇治疗哮喘可增加气道功能萎缩。

1.2.3 鼻部疾病 在大多数哮喘患者中过敏性和/或非过敏性鼻炎以及鼻息肉的发生率更高[20]，这易导致鼻阻力增加而引起吸气时口咽部负压升高，可导致气道变窄[17]。Chirakalwasan等[21]的系统回顾分析中显示，由过敏引起鼻塞的程度与睡眠障碍的严重程度没有直接关系，但这使其发展为中度到重度OSA的风险增加1.8倍。

1.2.4 吸烟 吸烟被认为是哮喘和睡眠障碍的独立危险因素[17]，吸烟可引起气道水肿，从而增加气道阻力，加重气道阻塞。增加的炎症可以增加上气道在睡眠过程中产生的阻力和虚脱，加重睡眠窒息[17]。Yolton等[22]研究显示，二手烟与哮喘儿童睡眠障碍的发生密切相关，父亲吸烟则儿童发生中、重度OSA的风险更大。

1.2.5 肥胖 肥胖被认为是睡眠障碍的原因之一，Peppard等[23]研究结果表明，体质量增加与呼吸紊乱指数呈正相关，结果显示患者体质量增加10%导致呼吸紊乱指数增加约32%，而减少10%的体质量可使呼吸紊乱指数减少26%；机体体质量增加10%使得发展为中度到重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS)的风险增加6倍。肥胖也是哮喘的一个重要危险因素，体质量增加会导致哮喘发作更频繁或更严重，且症状更难以控制[24]。

1.3 哮喘儿童睡眠障碍的治疗

基于哮喘和睡眠障碍之间的双向关系，治疗哮喘会使睡眠障碍得到更好的控制，反之亦然。因此治疗哮喘儿童的睡眠障碍应首先控制哮喘症状，同时针对引起睡眠障碍的因素采用适当方法进行联合治疗。积极治疗原发病的同时也要注意控制肥胖、变应性鼻炎、扁桃体肥大和腺样体肥大等危险因素[25]。

1.3.1 药物治疗 哮喘反复发作可引起睡眠障碍，对原发疾病的治疗可有效地改善儿童的睡眠障碍。目前针对哮喘主要采用药物治疗，全球哮喘防治指南推荐吸入糖皮质激素作为控制儿童支气管哮喘症状与减少症状发作的首选药物，白三烯受体拮抗剂(Leukotriene Receptor Antagonists，LTRA)、β2受体激动剂也是治疗儿童支气管哮喘的主要用药[26]。针对重度急性发作的哮喘，选择局部雾化吸入联合静脉糖皮质激素用药也是一种有效快速的治疗方法[27]。合并鼻炎的患儿可在耳鼻喉科医生指导下口服抗过敏药物或鼻用激素治疗[28]。合并腺样体肥大患儿，轻度OSAS可使用LTRAs保守治疗[29]。Kheirandish等[30]的研究表明，使用LTRA可明显减少腺样体体积，改善呼吸暂停或低通气指数(Apnea-Hypopnea Index，AHI)，降低儿童OSAS的严重程度。在哮喘合并睡眠问题的患儿中，联合使用LTRA和吸入皮质激素等哮喘控制药物可降低其白天嗜睡和入睡问题的发生概率[31]。哮喘治疗还需考虑生物节律的昼夜改变情况调整用药剂量，如吸入皮质激素和长效支气管扩张剂在夜间应达到最大疗效[32]，减轻夜间喘息发作以及对睡眠状况的影响，并依据哮喘症状控制情形与并发的睡眠障碍类型选取个体化治疗方案。

1.3.2 手术治疗 对于发展较为严重的睡眠障碍，药物治疗难以缓解病情，腺扁桃体等切除术是儿童OSA的首选治疗方法[33]。近年来，学者们就腺扁桃体等切除术是否能改善儿童哮喘症状进行了大量研究，Bhattacharjee等[34]采用腺扁桃体切除术治疗哮喘儿童OSA，结果显示急性哮喘发作明显减少30.2%，急性哮喘状态减少37.9%，哮喘相关的急诊室就诊和哮喘相关的住院率分别降低至25.6%和35.8%，差异有统计学意义(P<0.05)，而未实施手术的患儿结果没有明显的降低。Kheirandish-Gozal等[35]对92例3～10岁哮喘控制较差的儿童中的35例OSA患儿行腺扁桃体切除术，结果显示术后1年急性哮喘发作频率显著降低，非OSA患儿没有变化，结果提示OSA的治疗可改善儿童哮喘病情。

1.3.3 无创正压通气(Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NPPV) NPPV治疗基本通气模式包括持续呼吸道正压通气(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)等，哮喘患儿存在睡眠相关低氧血症时，CPAP可保持呼吸道通畅同时给予氧疗；同时存在OSAS时，CPAP治疗可改善生命质量，特别是在控制不良的哮喘患儿或严重OSAS中效果更显著[36]。

1.3.4 中医药治疗 激素类药物治疗存在不良反应，因此安全的中医手法保守治疗也被用于临床。郑明等[37]采用中医捏脊法保守治疗哮喘儿童睡眠障碍，治疗总有效率为90.91%，治愈率为63.64%。李源等[38]用疏风宣肺止嗽汤治疗咳嗽变异性哮喘可有效地改善患儿的睡眠质量。随着中医对哮喘分型诊断的深入，部分学者对儿童支气管哮喘证候进行了规范，并对不同分型进行辨证论治，均取得了较好效果[39]。

1.3.5 减肥 肥胖也许是构成哮喘与睡眠障碍关联里的重要一环[40]。肥胖患儿治疗基础疾病的同时适当运动健身、控制饮食有助于病情缓解。饮食干预可介导肥胖哮喘患儿体质量快速下降，从而控制哮喘、改善肺功能[41]。肥胖儿童与体质量正常儿童比较，减肥对OSAS有明显改善效果，从扁桃体、腺样体切除术中获益甚少[42]。

1.3.6 睡眠健康教育 哮喘儿童出现睡眠障碍问题，还与长期暴露在家庭环境的诱发因素有关，如家庭成员的生活习惯和情绪、电子产品的使用、沉重的课业等[43]。在持续性哮喘儿童中，睡眠健康管理有助于保证睡眠质量[44]，如有吸烟习惯的家庭成员避免在患儿作息环境周围吸烟，营造良好安静睡眠环境，患儿固定睡前活动和就寝时间，睡前避免剧烈运动，减少屏幕暴露，保持生活作息规律。严重焦虑会造成哮喘患儿睡眠中断，难以恢复睡眠，导致其日间功能受影响，城市哮喘患儿表现较明显，可发展以家庭为基础的焦虑干预措施，如家长多与患儿沟通交流，避免厌烦、歧视等。合并睡眠呼吸紊乱或者打鼾的哮喘患儿可通过改变睡姿(侧卧或俯卧位)减轻舌根后坠，从而改善呼吸暂停症状[25]。

2 小结

总之，哮喘和睡眠障碍是儿童常见的疾病，2种情况同时存在可能对患儿有害。由于这2种情况的双向关联，应引起临床医生重视。儿童哮喘持续控制不佳、反复发作是导致患儿睡眠障碍的主要原因，哮喘患儿睡眠损伤的临床表现多样，应在病情早期给予关注，并对症进行合理的治疗，同时针对睡眠功能缺失补救，将有利于患儿的身心健康发育。同时，对哮喘儿童家长广泛开展相关知识的宣教，使他们充分认识睡眠问题对哮喘儿童造成的影响，及早发现哮喘儿童的睡眠变化，早发现、早识别，采取有效的干预措施，能有效降低哮喘儿童睡眠障碍的发生率。