乙型肝炎病毒基因型及其临床意义的研究进展

杜凌遥 马元吉 吕朵朵 唐红

乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus, HBV)逆转录酶缺少3′-5′端校对功能，极易引起错配突变[1]，产生新的基因(亚)型，导致以某一优势株为主的数个准种混合感染。由于HBV基因(亚)型与HBV感染临床结局密切相关，对治疗方案及预防策略也会产生影响[2]，本文对HBV基因(亚)型及其与HBV感染临床特点与预后的关系作一综述，有助于临床医生制定精准化的HBV感染防治策略。

一、HBV基因型

基于病毒全基因组序列，将全序列差异大于8%的HBV划分为A～J共10种基因型。同一基因型中全序列差异大于4%但小于8%的HBV则划分为若干基因亚型。目前有30种基因亚型，主要集中于A-D和F基因型，尚未在E，G和H基因型中被发现[2]。

不同基因型的HBV病毒株可以通过共感染发生重组，产生新的重组亚型[3]。Yang等[4]通过研究GenBank库中837例HBV感染者的病毒基因序列后发现，约87%的重组体是B/C和A/D杂交体，基因型A和C的病毒株更易发生重组，HBV的重组断裂点主要集中在DR1区(nt 1640-1900)，前S1/S2区(nt 3150-100)，C基因的3′-末端(nt 2330-2450)附近和S基因的3′端(nt 650-830)。Cui等[5]在研究1 000多例HBV感染者后发现，C/D重组亚型是中国西藏地区最主要的基因型。最近，Santana等[6]在巴西发现了一个新的重组亚型D2/D3，该重组亚型病毒株的生物学特性还需进一步研究。Lee等[7]在分析长期共感染A2和C2基因亚型的HBV感染患者血样后发现，患者体内存在A2/C2基因重组亚型。这些研究结果也提示基因重组亚型可能是由不同基因型病毒株共感染形成的[8]。

二、HBV基因型的临床意义

(一)HBV基因型的流行病学研究 由于人种、生活方式的差异，HBV基因型呈现明显的地域分布差异[9]。目前已在我国发现的基因型有A、B、C和D四型，以B和C型为主[19]。长江以南地区以B型为主，长江以北地区以C型为主；由北向南呈B型逐渐增多、C型逐渐减少的趋势[10]。Ba亚型是我国B型病毒株的主要亚型，由B型与C型核心基因发生重组产生；C1亚型主要分布于长江以南地区，C2亚型则主要分布于中西部、北部及东南部地区[10]。

分子流行病学研究发现，感染途径可能是HBV基因型出现地域性聚集的原因。亚非地区的主要基因型多因母婴垂直传播所致，易慢性化[11, 12]；地中海及东欧地区的主要基因型除了通过垂直传播，性接触及社区卫生医疗机构导致的医院感染也是主要传播途径[13]；欧洲及北美等则主要通过静脉注射与性接触传播[14]。这些现象提示，社会行为可能参与了HBV基因型地域流行现状，为HBV基因型进化来源、种群迁徙等分子流行病学研究提供了重要支撑。

(二)HBV基因型与感染者临床特征 Mayerat等[15]的研究中发现，A型在慢性感染中最常见，而D型在急性感染中更多，提示HBV基因型可能与HBV感染疾病谱相关。目前认为，基因型A、B、C和D确实与HBV感染疾病谱存在相关性，A型主要引起慢性乙型肝炎，感染者更容易出现肝脏生化指标的自发缓解，HBV DNA滴度的下降以及HBeAg的血清学转换；B型与年轻患者发生重型肝炎有关；C型的HBV DNA滴度和HBeAg阳性率均显著高于B型，且与感染者肝脏的炎性坏死及肝纤维化密切相关，易引起肝硬化和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)；D型则与青少年HCC有关[2]。一些研究发现，F型感染者多为HBeAg阴性，肝硬化及HCC发生风险与C、D型类似[16]；H型多与人类免疫缺陷病毒共同感染，与静脉注射和性接触传播有关，但感染后肝脏炎症相对较轻[17]。

研究显示，D型HBV感染者的肝组织学炎症程度较A型高，增加了年轻感染者发生HCC的风险[18]。B型HBV感染者的HBeAg血清学转换率高于C型，肝衰竭、肝硬化、HCC等严重肝病的发生率较低[19-21]。Zhong等[22]在调查了168例儿童的HBV基础核心启动子/前核(BCP/PC)突变病毒株基因型和疾病进展的关系的研究中发现：肝硬化的发生发展与C型HBV感染、高病毒载量及C1653T、A1762T/G1764A、G1896A等突变明显相关。在长期随访年轻HBV感染者的研究中发现，Ba型比Bj型更容易导致年轻HBV感染者发生HCC[19]。这种差异可能与基因亚型有关：Ba亚型在前C/C区与基因C型发生重组，其生物学特征更靠近C型，而B型本身易导致高免疫反应，由此导致Ba亚型在导致年轻患者炎症的同时更易出现纤维化，从而增加HCC的发病风险[19, 23]。

(三)HBV基因型与抗病毒治疗效果 核苷(酸)类似物拉米夫定治疗时，A型第1年的耐药率是D型的20倍，但长期随访后耐药率并无明显差异[24]；A、B、C型的耐药率也无区别[25-27]，但Ba亚型耐药率显著高于Bj亚型[26]。随着强效低耐药物的推广，HBV基因型对核苷(酸)类似物的疗效影响及耐药率可能越来越小[28]，但药物获取及经济负担等问题仍地域性存在，今后仍应持续关注HBV基因型对抗病毒治疗效果的影响。干扰素治疗时，A和B型HBV感染者的HBeAg血清转换率、持续应答率均高于C和D型[29-30]。Boglione等在恩替卡韦序贯聚乙二醇干扰素α-2a治疗高病毒血症HBV感染者中的研究发现，C型HBV感染者的病毒学应答更好，A型感染者的血清学应答更好，但E型感染者应答不佳[31]。因此，基线HBV基因型的检测对优化治疗策略的制定与调整仍有重要的临床指导意义。

(四)HBV基因型与乙型肝炎免疫预防 HBV基因型是各国制定HBV感染免疫预防策略的重要影响因素[32]。目前，应用最广泛的乙型肝炎疫苗来自A型病毒株，其衍生的HBsAg疫苗能够预防非疫苗基因型的HBV感染，能将儿童的慢性HBV感染率从8%降至1%以下，乙肝相关HCC的发生率也显著下降[32]。然而，一小部分抗HBs对HBsAg是基因型特异性的，需要抗HBs≥100IU/L或基因特异性抗体才能防止同型HBV感染[33]。

(五)HBV基因型与其他疾病 Sugiyama 等[34]发现共感染G型HBV的小鼠会发生肝脂肪变性和纤维化，但仅感染G型或其他型HBV的小鼠却没有出现这些病理变化。因此，共感染G型HBV可能会诱导肝脂肪变性和纤维化。

三、展望

越来越多的研究表明，HBV基因型与慢性HBV感染的自然病程和抗病毒治疗的反应相关。而HBV基因型与临床结局之间的关联，可能与不同基因型病毒株的免疫表位的复杂性和复制表达水平的差异性相关，也可能与前核心和核心启动子突变之间存在关联，抑或与对某些宿主因子的差异调控相关，其确切原因尚不清楚。作为调控细胞内稳态的重要因子，近年来肝内微小RNA(MicroRNA, miRNA)的改变与肝脏炎症、脂肪变性、纤维化、肿瘤发生等相关性研究正在积极开展，HBV基因型在其中发挥作用的机制也正逐渐被明确，不同基因型的HBV有可能通过差异调控miR-122、miR-155等重要肝内因子影响临床转归[35]。不仅如此，尽管已经研制出可以有效预防HBV感染的疫苗，但是针对不同基因型高效疫苗的研究还没有出现新的进展。基因型的研究结果在慢性HBV感染防治、临床不良结局预测预警等方面的应用仍需要继续深入。